Tiefenhirnstimulation bei Morbus Parkinson Niklas Thon Neurochirurgische Klinik am Standort Großhadern Ludwig-Maximilians-Universität München Resektion 1-3 bMETs Unmittelbare Besserung der motorischen Ausfälle nach Resektion aufgrund Kompression, Hydrocephlaus, Ödem Hochgradig eloquente Lokalisation  Radiochirurgie Neuromonitoring, Risiko 9% (Patel et alo: J Neurosurg 2015) vs. Radiochirurgie 15% ! Ziel: Verbesserung der Prognose, Verbesserung der Lebensqualität Zusätzclihe WBRT: Gesamtüberleben idem, bessere lokale Kontrollrate, weniger distante Filiae 1

Lernziele Teil 3: Lernzielkontrolle Teil 1: M. Parkinson Klinisches Krankheitsbild Pathophysiologie Behandlungsempfehlungen Teil 2: Tiefenhirnstimulation Einführung Indikationsstellung M.P. Technischer Ablauf Behandlungsergebnisse Risiken Teil 3: Lernzielkontrolle 2

1. Teil: M. Parkinson

Parkinson-Syndrom Prävalenz: 108-257/ 105 Einwohner Idiopathisch (~75%) versus nicht-indiopathisch Definiert durch Vorliegen einer Bradykinese/ Akinese und eines der Kardinalsymptome Rigor, Ruhetremor und posturale Instabilität (akinetisch-rigider Typ, Tremor-Typ etc.) Begleitsymptome: sensorisch Dysästhesie, Schmerzen, Hyposmie vegetativ Störungen von Blutdruck- und Temperaturregulation, Blasen- und Darmfunktion, sexuelle Funktion psychisch Depressionen, Schlafstörungen kognitiv frontale Störungen, Demenz 4

Klinisches Krankheitsbild

Dopaminerge Projektionen beim gesunden Menschen Put Cd Thal GPi GPe STN Sn

Dopaminerge Projektionen beim Morbus Parkinson gehemmter Ablauf Cd Thal Put GPi GPe STN Sn

Behandlung Rechtzeitig, altersgerecht und effizient Ziele: Therapie von motorischen und autonomen Störungen, erhalt der Selbstständigkeit, Erhalt der Lebensqualität, psycho-soziale Integration etc. Vermeiden von dopaminergen Nebenwirkungen Medikamente: Levodopa (in Kombination mit Decarboxylasehemmer) Dopamin-Agonisten (z. B. Bromocriptin, Lisurid etc.) MAO-B-Hemmer COMT-Hemmer NMDA-Antagonisten Anticholinergika S3 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie 2016

2. Teil: Tiefenhirnstimulation (DPS)

Stereotaktische Therapie von extrapyramidalen Bewegungsstörungen 1950 erste elektive stereotaktische Ausschaltung von funktionellem Gewebe im Bereich der Basalganglien. Talairach et al. Rev Neurol 1950 Ära der Thalamotomien und Pallidotomien: PRO: - sehr gute Wirkung auf die motorischen Symptome CON: - Verlust der Wirkung im Verlauf und z.T. erhebliche Nebenwirkungen (bis zu ca. 40 % bei bilateralen Eingriffen): Dysarthrie, Dyspraxie, Sehstörung, Hemiparese, kognitive Defizite 1987 Einsatz der tiefen Hirnstimulation (THS) zur Behandlung einer extrapyramidalen Bewegungsstörung (Tremor). Benabid et al. Appl Neurophysiol 1987 1992 Erste Behandlung mit Zielpunkt im Nucleus subthalamicus bei Erkenntnis der pathologischer Überaktivtät bei der Parkinsonerkrankung Benabid et al. Stereotact Funct Neurosurg 1994 10

Indikation für THS bei idiopathischem Parkinsonsyndrom Präoperative Vorbereitung: Bildgebung (MRT) Abklärung Operationsrisiko Ausführliche Aufklärung Medikamentenpause Trend zur frühzeitigen Behandlung Schuepbach et al., N Engl J Med 2013 11

Globus pallidus internus (GPI) Nc. VIM des Thalamus (VIM) Zielort der Elektrodenimplantation   Nc. Subthalamicus (STN) Globus pallidus internus (GPI) Nc. VIM des Thalamus (VIM) Bradykinese +++ + - Rigor Tremor ++ Dyskinesien Freezing* Posturale Störungen --- Sprechstörung Demenz Alter <70 *PPN Deuschl et al., N Engl J Med 2006 Follett et al., N Engl J Med 2010 Thevathasan et al., Mov Disord 2017

Zielpunktbestimmung 13 Coenen et al., Acta Neurochirurgica 2011 Coenen et al., Neurosurgery 2014 13

Implantation von Testsonden reversibel und adjustierbar Coenen et al., Dtsch Arztbl Int 2015 14

Teststimulation Objektivierung (in Erprobung) Klinische Beurteilung 15

für eine benutzerdefinierte Stimulation: Elektroden Vercise™ Achse für eine benutzerdefinierte Stimulation: Martens et al. Clin Neurophysiol. 2011 Timmermann et al., Lancet Neurol 2015 cave: Elektroden in der Regel nicht MRT-tauglich 16

Postoperatives Ergebnis, Kontroll-cCT am Folgetag 17

Frühe Testphase 24h Medikamentenpause zur klinischen Beurteilung der Probestimulation (ggf. Überbrückung mit kurzwirksamen Apomorphin) USB2 Adaptor EEG Amplifier DBS electrodes Optical cable Treadmill Goniometer USB cable Gait Signal LFP Signals 18

Lokale Feldpotentiale der Basalganglien (BG-EEG) Stim onset Low-beta peak im OFF-Zustand Stimulation beseitigt den low beta-peak (Arbeitsgruppe Peter Brown, London) 19

Zweizeitige Impulsgeberimplantation (in Vollnarkose) 20

Zweizeitige Impulsgeberimplantation Rechteck-Impulse: 130Hz, 60-120ms, 2-4V 21

Programmiergeräte Telemetrisches Telemetrisches Arzt-Handprogrammiergerät Telemetrisches Patienten-Handprogrammiergerät 22

Risikoprofil und Nebenwirkungen OP-Risiko… symptomatischen Blutung 2% permanente Morbidität 1% Letalität 0,4% Voges et al., Mov Disord 2007 Stimulationsassoziierte Nebenwirkungen (insbesondere bei STN, starke Medikamentenreduktion) Vigilanzschwankungen (bis zu 20%), Sprechstörungen Augenbewegungsstörungen, Flimmerphosphene Kognitive und psychische Störungen (bis zum Suizid) Martinez-Fernandez et al., 2016 Voon et al., 2008 23

Fallbeispiel Tiefenhirnstimulation bei Morbus Parkinson

Adaptierte Stimulation / „closed loop“ Little et al, Ann Neurol 2013 25

Adaptierte Stimulation / „closed loop“ Implantation Patienten-spezifisches Potentialspektrum Patienten-spezifisches Bewegungsspektrum Wirkung der Stimulation Machine-learning Individuelles bedarfsadaptiertes Stimulationskonzept Potentielle Vorteile Höhere Effektivität Weniger Nebenwirkungen (Sprechstörungen) Geringerer Batterieverbrauch Nächtl. Reduktion der Stimulationsleistung Little et al., Ann Neurol 2013 Marshall et al., Euro J Neurol 2012 Lefaucheur et al., J Neurol Sci 2012 Silveri et al., Neuropsychologia 2012 Yamanaka et al., Clin Neurol Neurosurg 2012 26

Lernziele Tiefenhirnstimulation bei Morbus Parkinson Verminderung der motorischen Symptome beim idiopathischen Morbus Parkinson durch elektrische Beeinflussung von neuronalen Schaltkreisen mittels in das Gehirn implantierter Elektroden Wenn durch medikamentöse Behandlung motorische Parkinson-Symptome nicht ausreichend beherrscht werden In Studien belegtes sicheres, effektives und nebenwirkungsarmes Verfahren ( Leistungskatalog der GKVen) Trend zur frühzeitigen Behandlung Etablierte und neue Indikationen: Parkinson-Syndrom, Tremor, Dystonien, Tourette-Syndrom, Epilepsie, Depression, Zwangsstörungen 27

Herzlichen Dank für ihre Aufmerksamkeit! Download des Vortrages unter: