Neue Pfade in der COPD-Therapie: Hoffnung oder Holzweg?

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1 Neue Pfade in der COPD-Therapie: Hoffnung oder Holzweg?
Justus de Zeeuw Innere Medizin | Pneumologie | Schlafmedizin

2 COPD hat viele Gesichter
Schweregrad Symptome Exazerbationen

3 C D A B GOLD 2017 Krankenhaus oder ≥ 2 > Exazerbationen
mod. nach C D A B Krankenhaus oder ≥ > Exazerbationen Belastbarkeit eingeschränkt Grad 1 (leicht) 80% 50% 30% Grad 2 (mittel) Einsekundenvolumen (FEV1) Grad 3 (schwer) Grad 4 (sehr schwer)

4 COPD-Klassifikation 2017 FEV1 54% vom Soll
“Zwei Stockwerke komme ich locker hoch.“ „Im Winter war ich zweimal richtig krank.“ 58 Jahre „Meine Frau läuft mir immer weg.“ „Ich war seit Jahren nicht erkältet.“ FEV1 37% vom Soll 69 Jahre FEV1 65% vom Soll „Die Kellertreppe komme ich nur mit Pause hoch.“ „Wegen der Luft musste ich im November ins Krankenhaus.“ 80 Jahre FEV1 25% vom Soll „Sobald ich mich bewege wird die Luft knapp.“ „Ich muss immer wieder Antibiotika nehmen.“ 74 Jahre

5 Basismaßnahmen bei Asthma und COPD

6 Atmung bei bei Überblähung
de Zeeuw J u. Müller-Lung U. COPD Patient 3: 55 J, 172 cm, 73 kg Ruheatmung: Dargestellt ist die Ruheatmung einen Patienten mit sehr schwerer COPD und deutlicher Überblähung. Das abgeflachte und tiefstehende Zwerchfell zeigt nur eine sehr geringe Atmungsexkursion. Maximale Atmung: Der Patient führt ein Vitalkapazitätsmanöver durch. Dieses ist durch maximale In- und Exspiration gekennzeichnet. Im Motion MRT erkennt man die deutliche Überblähung anhand des tiefstehenden und abgeflachten Zwerchfelles. Durch die COPD besteht eine erhebliche Überblähung, dadurch wird die Vitalkapazität eingeschränkt. Zwar ist noch eine wahrnehmbare, geringe Zwerchfellexkursion vorhanden; im Vergleich zum Gesunden ist diese allerdings deutlich eingeschränkt. Es kann also – trotz vermehrten Luftgehalts der Lungen - weniger Luft ein- und ausgeatmet werden. Dieses Phänomen ist trotz maximaler Atmungsanstrengung zu beobachten. Bei Inspiration kommt es zu einer Einziehung der unteren Thoraxapertur. Dies wird als Hoover-Phänomen bezeichnet: die Kontraktion des bereits maximal abgeflachten Zwerchfelles übt Zug auf die untere Thoraxwand aus. Gesund COPD

7 Verminderte Zwerchfellexkursion bei Überblähung
de Zeeuw J u. Müller-Lung U. COPD Patient 3: 55 J, 172 cm, 73 kg Der sagittale Durchmesser des Thorax ist erheblich vergrößert. Auch in der Seitenaufnahme zeigt sich deutlich die Abflachung des tiefstehenden Zwerchfells. Gut zu Erkennen ist der Einsatz der Hilfsmuskulatur. Dieser Dies führt zu ut zu Erkennen ist der Einsatz der Hilfsmuskulatur, der zu einer Vorwärtsbewegung des Brustbeins führt. Gesund COPD

8 START START Asthma COPD COPD und Asthma: Inhalative Therapie LAMA LABA
de Zeeuw J.: mod. Darstellung nach Leitlinien: GINA ( und GOLD ( Asthma START START LAMA LABA ICS COPD LAMA: Long Acting Muscarinergic Antagonist LABA: Long Acting Beta-Agonist ICS: Inhaled Corticosteroids

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10 Fachinformation: Wann sollen nun inhalative Steroide in der Therapie der COPD Einsatz finden? Das Kollektiv von Patienten, die von inhalativen Steroiden profitieren, ist gut untersucht. In den Krankheitsstadien III und IV kann bei bereits stattgehabten, wiederholten Exazerbationen (man geht dabei von 3 Exazerbationen in 3 Jahren aus) ein günstiger Effekt auf die Exazerbationsrate erwartet werden. Vorraussetzung ist allerdings anhand der aktuellen Datenlage, dass zuvor die bronchialerweiternde Therapie mit einem oder mehreren langwirksamen Bronchodilatatoren voll ausgeschöpft wurde – dies finden seinen Niederschlag nicht nur in der Leitlinie sondern auch in den Zulassungstexten der entsprechenden Medikamente. Vor einem unkritischen Einsatz inhalativer Steroide nach dem Motto „lieber direkt alles geben“ ist zu warnen: Die in jüngster Zeit veröffentlichten großen Studien zur Therapie der COPD zeigten in den mit inhalativen Steroiden behandelten Gruppen durchgehend eine erhöhte Rate respiratorischer Infekte und Pneumonien. Diese stellen für Patienten mit COPD ein Risiko dar, dass nicht leichtfertig in Kauf genommen werden sollte.

11 6% COPD: Prävalenz der Schweregrade ICS bei COPD:
Geldmacher H. et al. Dtsch Med Wochenschr 2008;133:

12 3% 6% ECLIPSE: Exazerbationen bei COPD ICS bei COPD:
Hurst et al. N Engl J Med 2010;363: Prozent Patienten im 1. Jahr der 3-jährigen Beobachtung Darüber hinaus zeigte ECLIPSE (Evaluation of COPD Logitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints) als ein wichtiges Ergebnis, dass sogar jeder 5. GOLD-II-Patient mindestens 2 Exazerbationen pro Jahr hatte und somit dem Phänotyp der sog. “Häufig-Exazerbierer” zugeordnet werden konnte.

13 3% 1,5% WISDOM: Vortherapie der COPD Beschriebenes Kollektiv
ICS bei COPD: 3% 1,5% WISDOM: Vortherapie der COPD Magnussen H. el al. N Engl J Med 2014, DOI: /NEJMoa Beschriebenes Kollektiv Älter als 40 Jahre Schwere COPD (GOLD III und IV) Mindestenz eine Exazerbation in den letzte 12 Monaten

14 2/3 1/3 0,5% 1,5% COPD mit Eosinophilen ICS bei COPD:
Pascoe et al. Lancet Respir Med 2015;3(6): 2/3 1/3

15 START START Asthma COPD COPD und Asthma: Inhalative Therapie LAMA LABA
de Zeeuw J.: mod. Darstellung nach Leitlinien: GINA ( und GOLD ( Asthma START START LAMA LABA ICS COPD LAMA: Long Acting Muscarinergic Antagonist LABA: Long Acting Beta-Agonist ICS: Inhaled Corticosteroids

16 COPD-Klassifikation 2017 FEV1 54% vom Soll
“Zwei Stockwerke komme ich locker hoch.“ „Im Winter war ich zweimal richtig krank.“ Pollenallergie, nächtlicher Husten 58 Jahre „Meine Frau läuft mir immer weg.“ „Ich war seit Jahren nicht erkältet.“ Aktuell LABA/ICS zweimal täglich FEV1 37% vom Soll 69 Jahre FEV1 65% vom Soll „Die Kellertreppe komme ich nur mit Pause hoch.“ „Wegen der Luft musste ich im November ins Krankenhaus.“ Im Krankenhaus Monotherapie mit LAMA 80 Jahre FEV1 25% vom Soll „Sobald ich mich bewege wird die Luft knapp.“ „Ich muss immer wieder Antibiotika nehmen.“ Inhalationstechnik mit LAMA/LABA gut 74 Jahre

17 START START Asthma COPD COPD und Asthma: Inhalative Therapie LAMA LABA
de Zeeuw J.: mod. Darstellung nach Leitlinien: GINA ( und GOLD ( Asthma START START LAMA LABA ICS COPD LAMA: Long Acting Muscarinergic Antagonist LABA: Long Acting Beta-Agonist ICS: Inhaled Corticosteroids

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19 Exazerbation: Wann Antibiotika?
Anthonisen et al. Ann Inter. Med. 1987; 106: 196. Alle drei zusammen! erhöhtes Auswurfvolumen erhöhte Auswurfpurulenz gesteigerte Dyspnoe

20 Exazerbation: Systemische Steroide
Leuppi JD et al. JAMA 2013 Jun 5;309(21):

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