Operative Therapie bei Morbus Crohn

Präsentation zum Thema: "Operative Therapie bei Morbus Crohn"—  Präsentation transkript:

1 Operative Therapie bei Morbus Crohn
Klinik und Poliklinik für Allgemeine Chirurgie, Uniklinikum Münster Direktor: Prof. Dr. N. Senninger, FACS M. Brüwer

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3 Verteilung Darmbefall

4 OP-Häufigkeit MC: % erneute OP: 50% nach 8 Jahren

5 Chirurgische Intervention bei MC
Besonderheiten des MC: ausgeprägte Rezidivneigung keine Heilung durch chirurgische Maßnahmen => Indikation zur chirurgischen Intervention ist zurückhaltend zu stellen => chirurgische Therapie bei konservativ nicht behandelbaren Komplikationen => „darmerhaltende“ Resektion

6 OP-Indikationen MC Stenose/Striktur Häufigkeit Dringlichkeit
therapierefraktäre Enterokolitis Fisteln (bestimmte Formen) Sonstige Abszeß Akutes Abdomen

7 Chirurgische Therapie des MC
Strikturoplastik Ileozökalresektion/Hemikolektomie rechts Kolektomie-ileorektale Anastomose Proktokolektomie-perm. Ileostoma Fisteloperationen Deviationsstoma Diskontinuitätsresektion Abzeßspaltung

8 OP-Indikation bei MC (Notfall)
Perforation Blutung kompletter Ileus toxisches Megakolon Abzeß

9 Bisheriges operatives „Credo“ bei MC
Keine Drainagen Kein permanenter Fremdkörper Naht Stapler Evidenz: Drain ? Fremdkörper spielt keine Rolle

10 OP-Indikation bei MC (elektiv)
chronischer Ileus/Stenose therapierefraktäre Enterokolitis Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie „innere“ Fistel perianale Fistel septische Komplikationen Wachstumsverzögerung (Dysplasie/Karzinom)

11 (Vermutete) Vorteile minimal invasiver Verfahren
Weniger Schmerzen/Analgetikabedarf Vermindertes Auftreten von Narbenhernien Kürzere stat. Verweildauer Frühere Arbeitsfähigkeit Bessere Kosmetik Geringere Behandlungskosten ? Verminderte intraabdominelle Adhäsionen ? Geringere perioperative Morbidität ?

12 Operationsprinzipien bei MC
Individuelles Vorgehen Sparsame Resektion im makroskopisch Gesunden Darmwandnahe Skelettierung End-zu-End-Anastomosierung

13 OP-Verfahren bei MC Strikturoplastik
Ileozökalresektion/Hemikolektomie rechts Kolektomie-ileorektale Anastomose Proktokolektomie-perm. Ileostoma Fisteloperationen Deviationsstoma Diskontinuitätsresektion Abzeßspaltung

14 Ileocaecalresektion bei MC (prospektiv randomisiert)
laparoskopisch konventionell Anzahl Pat. (n) Grössere Kompl. (n) kleinere Kompl. (n) p<0.05 Blutverlust intraop. (ml) OP-Zeit (min) p<0.0001 Hautinzision (cm) p<0.0001 Normalisierung Respiratio (d) p=0.03 Stuhlgang (d) Morphinsulfat (mg/kg/d) Verweildauer (d) Milsom, DisColonRect, 2001

15 Fisteln bei MC-OP-Indikationen
obligat entero-vesikal hohe inter-interische (mit funktionellem Kurzdarmsyndrom) entero-genital entero-kutan blind endende Fistel zum Retroperitoneum peranale Fistel/störende Sekretion fakultativ

16 Laparosk. Ileocaecalres. vs. Subtotale Kolektomie bei MC
Ileocaecalresektion Subtotale Kolekt. Anzahl Pat. (n) Intraop. Kompl. (%) p<0.01 OP-Zeit (min) p<0.01 postop. Kompl. (%) davon: Anast-ins (n) Konversion (%) Verweildauer (d) Hamel, Surg Endosc, 2001

17 Konversionrate bei MC Autor Pat. OP-Indikation Konversionsrate (n) (%)
Bemelman et al, Ileocaecal MC 6.6 Evans et al, Ileocaecal MC 18 Duepree et al, Ileocaecal MC 4.8 Schmidt et al, verschiedene 40 Moorthy et al, verschiedene 28 (42: Rezidiv-OP) Regan et al, enter. Fisteln 4.1 Watanabe et al, enter. Fisteln 16

18 Ursachen für Konversion
Innere Fisteln als OP-Indikation Rezidiv-Operation Konglomerattumor Rauchen Steroide Entzündung außerhalb Ileocaecalregion Mangelernährung

19 OP-Indikationen CU Absolute Indikationen: Dysplasien / Karzinom
Lokale Komplikationen(z.B. tox. Megacolon, Perforation) Transfusionspflichtige Blutung Relative Indikationen: Versagen der medikamentösen Therapie Medikamente-Nebenwirkungen selten extraintestinale Manifestationen

20 Chirurgische Therapie der CU
Prinzip: Vollständige Entfernung des Dickdarmes Proktokolektomie Ileostoma Kolektomie Ileorektale Anast. Proktokolektomie Ileoanaler Pouch

21 Laparoskopische IAP Trokarposition Pouchbildung

22 Laparoskopische IAP Autor Jahr Patienten (n) Ergebnis
Wexner et al Kein Benefit Peters et al Schmitt et al Kein Benefit Santoro et al Benefit Dozois et al (7 matched) Benefit Marcello et al (20 matched) Benefit Dunker et al Benefit Hasegawa et al Benefit Kienle et al Kein Benefit

23 Ergebnisse Notfallkolektomie bei CU
Komplikationen Laparosk. (n=10) Konvent. (n=32) p-Wert Intraop. Blutverlust (ml) ( ) 435 ( ) Kleinere Kompl. (n) Grössere Kompl. (n) Relaparotomie Stoma > 100 ml (Tage) – – Kost aufgebaut (Tage) – – Aufenthaltsdauer (Tage) (6 – 46) (8 – 54) <0.05 Dunker et al, Surg Endosc 2000

24 Lebensqualität nach IAP
Match Pair Analyse Laparoskopie (n = 16) Konventionell (n = 19) Funktionelles Outcome gleich Lebensqualität gleich (Health Survey Questionnaire, Gastrointestinal Quality of Life Index) Kosmetik besser nach Laparoskopie (Body Image Questionnaire) Dunker et al, Dis Colon Rectum 2001

25 Einfluß der protektiven Ileostomie auf Morbidität nach laparosk. IAP
Komplikationen Patienten + Ileostomie - Ileostomie (n = 59) (n = 27) (n = 32) Keine (66.1 %) (74.1 %) (59.4 %) Komplik. insg (33.9 %) (25.9 %) (40.6 %) Grössere Kompl (18.6 %) (7.4 %) (28.1 %) p = 0.03 (mit Reoperation) Absz. kl. Becken (11.8 %) (28.1 %) Ileus (1.6 %) (3.1 %) Pouchexstirpation 1 (1.6 %) (3.7 %) 0 Inkontinenz (1.6 %) (3.1 %) Kompartmentsyn (3.3 %) (3.7 %) (3.1 %) Wundinfekt (10.2 %) (14.8 %) (6.2 %) Kienle et al, Surg Endosc 2003

26 Konversionrate bei CU Autor Pat. Konversionsrate Ursache (n) (%)
Berdah et al, Adhäsionen Pace et al, Kienle et al, Adipositas Hasegawa et al, Bell et al, Ky et al, Marcello et al,

27 Fazit Laparoskopisch-assistierte OPs etabliert
Laparoskopische Resektionen bei CED technisch möglich [Sinnhaftigkeit nicht „par principe“!] Konversionsrate abhängig von Art d. Eingriffes und Erfahrung des Teams Vorteile nur zum Teil relevant bzw. erwiesen Verminderte intraabdominelle Adhäsionen ? Geringere perioperative Morbidität ? Kosten !?