Diagnose, Prävention und Therapie des postoperativen Psychosyndroms und des Delirs im Alter 04.05.2011, 3. Medizinisch-Psychiatrisches Colloquium, Hildesheim.

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1 Diagnose, Prävention und Therapie des postoperativen Psychosyndroms und des Delirs im Alter , 3. Medizinisch-Psychiatrisches Colloquium, Hildesheim K. Hager Klinik für Medizinische Rehabilitation und Geriatrie Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung gGmbH

2 Objectives Allgemeines Häufigkeit, Verlauf
Klinik (Symptome, Diagnose, Screening) Ursachen Prävention Therapie weitere Aspekte Literaturstellen: Zahlen in Klammern: Literaturstellen aus: Hager, K.: Was gibt es Neues bei postoperativen Vigilanzsstörungen / bei der Prophylaxe des postoperativen Delirs? oder aufgeführt Frau S.K. Inouye hat zum Delir allgemein viel publiziert, z.B unter:

3 Postoperatives Delir (POD, PD)
Allgemeines Postoperatives Delir (POD, PD) „postoperative delirium“ (POD)  ICD 10, DSM IV  „postoperative cognitive dysfunction“ (POCD)  kogn. Testung andere Ausdrücke für das Delir Durchgangssyndrom Psychosyndrom (siehe Titel) akutes hirnorganisches Psychosyndrom (HOPS) akuter Verwirrtheitszustand acute brain failure, acute brain syndrome akuter exogener Reaktionstyp (Bonhoeffer, 1908) körperlich begründbare Psychose (Schneider, 1948) …

4 Delir? - schon lange bekannt
Allgemeines Delir? - schon lange bekannt De-lira (lat.) „aus der Furche sein“: Irresein Hippocrates zum Thema: „…Bei akutem Fieber, Lungenentzündung, Meningitis („Phrenitis“) und akuten Kopfschmerzen beobachte ich, dass die Patienten mit den Händen in der Luft umherfuchteln, auf der Bettdecke Flusen zupfen und Spreu von der Wand pflücken. Alle diese Zeichen sind ungünstig, im Grunde tödlich“ (aus einem Vortrag von Gutzmann)

5 Postoperatives Delir (POD)
118 Patienten 75 Jahre oder älter ohne schwere kognitive Einschränkungen präoperativ größerer elektiver abdomineller Eingriff postoperatives Delir bei 28 Patienten (24%). Multivariante Analyse: ASA-Status 3-4 (P = 0,02), eingeschränkte Mobilität (timed get up and go-Test score >20 Sekunden) (P = 0,009) und postoperative Tramal Gabe (P = 0,0009) waren Risikofaktoren für das PD. Sterblichkeit: 14% bei den 28 Patienten mit PD und 3.3% bei 90 Patienten ohne PD (P = 0,051). 62.5% überlebenden Patienten mit PD und 32% überlebenden Patienten ohne PD wurden in eine Geriatrische Rehabilitationseinheit (P = 0,007) verlegt. Brouquet et al., Ann. Surgery, Ein postoperatives Delir (PD) tritt selbst bei bis dahin noch kognitiv unauffälligen Patienten in einem Drittel bis einem Viertel der Patienten auf. Das PD ist mit einer höheren Sterblichkeit verbunden, übrigens auch mit einer höheren Sterblichkeit nach der Entlassung. In einer aktuellen Studie benötigten 62,5% der Patienten nach einem PD eine weiterführende Behandlung.

6 Delir in der Geriatrie ein „Notfall“ in der Geriatrie
Allgemeines Delir in der Geriatrie Die gemeinsame Endstrecke vieler Erkrankungen („I“-Syndrom, „geriatric giants“) ist z.B.: Instabilität „Sturzkrankheit“ Immobilität Intellektuelle Veränderung Demenz, Delir Inkontinenz ein „Notfall“ in der Geriatrie potentiell lebensbedrohliche Ursache potentiell lebensbedrohliche Folgen (z.B. Stürze)

7 Allgemeines Delir in der Geriatrie Keine plötzliche Veränderung des Bewusstseins ist normal – auch nicht in hohem Alter! “Ein bißchen verwirrt” ist auch im Alter ein bißchen zu viel - besonders, wenn es neu/akut aufgetreten ist (zit. n. Gutzmann). Im Alter ist das Delir oft „multifaktoriell“. Mitunter geht die akute Verwirrtheit der klinischen Manifestation der Ursache voraus!

8 Inzidenz des POD Delirinzidenz bei verschiedenen Operationen
Häufigkeit Inzidenz des POD Delirinzidenz bei verschiedenen Operationen insgesamt: 10 – 60% (5) – 80% (9) abdominalchirurgische Eingriffe 24% (6, 31) hüftchirurgische Eingriffe % (7) alte Patienten % (48) nach Op. eines grauen Stars <5% Vergleich mit anderen postoperativen Komplikationen 0.1% tödliche Lungenembolien innerhalb von 3 Monaten nach einer Hüftoperation 1% signifikante Wundinfektionen nach elektiven Hüft- und Knieoperationen (und: Marcantonio 2000, Gustafson 1988, Geerts 2004, Nicolaides 2001, Gillespie 2000, Schneider 2002, NICE 2010, Gaine 2000 Douketis 2002)

9 Delir - die häufigste postoperative Komplikation
Häufigkeit Delir - die häufigste postoperative Komplikation Das postoperative Delir ist die häufigste Komplikation nach chirurgischen Eingriffen. Das Delir ist die häufigste psychiatrische Diagnose auf Intensivstationen.

10 POD - zeitlicher Verlauf
Auftreten bis zum dritten Tag nach der Operation am häufigsten am zweiten postoperativen Tag Dauer im Mittel sieben Tage kürzere und längere Verläufe zirka 10 % der Patienten benötigen bis zu einem Monat zur Überwindung des Delirs alle Verwirrtheitsphasen länger als vier Wochen hinterfragen (chronische Ursachen, z.B. Demenz, abgelaufene zerebrale Hypoxie?). Beginn des POD erst nach mehreren Tagen?  andere Ursache als die Operation, z.B. postoperativer Infekt? Exsikkose?

11 Klinik Delir – Definition Das Delir ist eine Veränderung des Zentralnervensystems, charakterisiert durch einen akuten Beginn und Fluktuieren der Störungen der geistigen Fähigkeiten, der Psychomotorik, der Affektivität und der Bewusstseinslage. Die Störung der Bewusstseinslage weist auf eine hirnorganische Störung hin. Das Delir ist ein ätiologisch unspezifisches hirnorganisches Syndrom.

12 Delir-Subtypen (1: O‘Keeffe und Lavan, 1999 2: Vortrag Gutzmann)
Klinik Delir-Subtypen (1: O‘Keeffe und Lavan, : Vortrag Gutzmann) hypoaktives Delir (29% / 25%) Müdigkeit, Antriebslosigkeit, pflegeabhängiger, funktionell schlechter, im Alter schlechtere Prognose (Robinson et. al. 2011)? eher übersehen hyperaktives Delir (21% / 15%) Halluzinationen, Wehrigkeit, Agitiertheit, Aktivität selten übersehen Mischtypen (43% / 50%) keine psychomotorischen Veränderungen (7% / ) subsyndromales Delir

13 Klinik Diagnostische Kriterien für ein Delir nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) 10 (deutsche Version) bzw. dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) IV ICD-10 (15) DSM-IV (4) Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit Störung der Wahrnehmung, des Denkens und des Gedächtnisses Störung der Kognition psychomotorische Störungen Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus Störung der Emotionalität Beginn gewöhnlich akut, Verlauf fluktuierend, Gesamtdauer <6 Monate akuter Beginn (Std. bis Tage) und fluktuierender Verlauf eine zugrunde liegende medizinische Ursache ist nachweisbar ein medizinischer Krankheitsfaktor liegt vor

14 Einige Screening Tests für das POD
Klinik Einige Screening Tests für das POD Abkürzung Test DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders CAM Confusion Assessment Method (34) CAM-ICU CAM für Intensivstationen (18) DDS Delirium Detection Score (51) DOS Delirium Observation Scale (41) DRS Delirium rating scale (1) ICDSC Intensive Care Delirium Screening Checklist (7) NEECHAM NEECHAM Confusion Scale (24;49) NU-DESC Nursing Delirium Screening Scale (22;46;58) RASS Richmond Agitation and Sedation Scale (59)

15 CAM (Confusion Assessment Method) Inouye SK et al
CAM (Confusion Assessment Method) Inouye SK et al. Ann Intern Med 1990;113: ; zit. aus: Radtke et al., World J Surg 210/34 (2010)

16 NEECHAM Confusion Scale Gemert and Schuurman, BMC Nursing 2007, 6:3
9 Items Sensitivität: 1 Spezifität: 0,87

17 Delirium Observation Screening Scale (DOS) Gemert and Schuurman, BMC Nursing 2007, 6:3
leicht zu handhaben Sensitivität: 0,89 Spezifität: 0,88 ≥3 Punkte: Delir

18 Nu-DESC (22;46;58) als Screening-Instrument für das postoperative Delir (zit. n. (58))
Symptome Bewertung 1 Desorientierung Manifestierung einer Desorientierung zu Zeit oder Ort durch Worte oder Verhalten oder Nicht-Erkennen der umgebenden Personen.  0  1  2 2 Unangemessenes Verhalten Unangemessenes Verhalten zu Ort und/oder Person: z.B. Ziehen an Kathetern oder Verbänden, Versuch aus dem Bett zu steigen, wenn es kontraindiziert ist und so weiter. 3 Unangemessene Kommunikation Unpassende Kommunikation zu Ort und/oder Person, z.B. zusammenhanglose- oder gar keine Kommunikation; unsinnige oder unverständliche sprachliche Äußerungen. 4 Illusionen / Halluzinationen Sehen oder Hören nicht vorhandener Dinge, Verzerrung optischer Eindrücke 5 Psychomotorische Retardierung Verlangsamte Ansprechbarkeit, wenige oder keine spontane Aktivität / Äußerung, z.B. wenn der Patient angestupst wird, ist die Reaktion verzögert und/oder der Patient ist nicht richtig erweckbar. Summe: ≥2:  ja <2:  nein 0: nicht vorhanden; 1: vorhanden; 2: vorhanden, starke Ausprägung

19 Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin - Langfassung -

20 Multifaktorielles Modell
Ursachen Multifaktorielles Modell

21 Multifaktorielles Modell
Ursachen Multifaktorielles Modell POD: Volumenschwankungen, Blutverlust/Anämie, Blutdruckabfall, Anaesthetika, Oxygenierung, Elektrolytveränderungen, Tachykardie....

22 Faktoren, die ein Delir auslösen können Inouye (1998)
Ursachen Faktoren, die ein Delir auslösen können Inouye (1998) Faktor relatives Risiko Zwangsmassnahmen 4.4 ( ) Unterernährung ( ) >3 neue Medikamente 2.9 ( ) neuer Blasenkatheter 2.4 ( ) Sehbehinderung ( ) schwere Erkrankung 3.5 ( ) kognitive Einschränkung 2.8 ( )

23 Ursachen Einige das postoperative Delir begünstigende Faktoren Einflüsse von Seiten der Operation lange andauernde chirurgische Eingriffe extrakorporaler Kreislauf bei Herz-Lungen-Maschine Notfall- vs. elektive Operation (38) Medikamente (vor allem mit zentraler oder anticholinerger Wirkung) postoperative Tramadolgabe (8) postoperative Aufnahme auf eine Intensivstation hypotone Werte intraoperativ (65) hoher APACHE II-Score bei Aufnahme in die Chirurgische ICU (61) hoher Cortisolspiegel am ersten postoperativen Tag (61) schweres Trauma bei Unfallpatienten (3) unzureichend therapierte Schmerzzustände Fixierungsmaßnahmen (33) iatrogene Maßnahmen (z.B. Blasenkatheter) (33) ….

24 Ursachen Einige das postoperative Delir begünstigende Faktoren Einflüsse von Seiten des Patienten hohes Alter (40;61;65) höhere ASA-Klasse 3-4 (8;40;63) eingeschränkte Mobilität vor der Operation (8) arterieller Hypertonus (56) kognitive Einschränkungen (26;65), z.B. ein erniedrigter MMSE (26;56;66) ein erhöhter präoperativer Hilfebedarf im Alltag (65) ein früheres postoperatives Delir (65) ein früherer Schlaganfall (61) mangelnde Ernährung (33;63) eine hohe Zahl an diagnostisch-therapeutischen Prozeduren (33) schwere Erkrankungen (Sepsis, Schock) Infektionskrankheiten Elektrolytstörungen (z.B. Hyponatriämie) Atemstörung (z.B. Hypoxämie) Anämie ….

25 Ursache Ursachen des Delirs – Neurotransmitter-Modell nach Mantz et al., Anaesthesiology, 2010, 112:

26 Wirkungsweise der Neuroleptika
Therapie Wirkungsweise der Neuroleptika Neuroleptika  Blockade von Dopamin- und 5-HT-Rezeptoren 5 Subtypen an Dopaminrezeptoren D1 Familie: D1 und D5 Rezeptor D2 Familie: D2, D3, D4 Rezeptor Subtypen unterscheiden sich durch unterschiedliche Bindungseigenschaften, anatomische Verteilung usw. Differentielle Wirkungsprofile unterschiedlicher Klassen von Neuroleptika entstehen wahrscheinlich durch unterschiedliche Bindungseffektivität an Dopamin-Rezeptor-Subtypen.

27 Diagnostik bei Delir -1 Delirsyndrom klinisch
Ursachenfindung auch apparativ körperliche, neurologische und psychiatrische Untersuchung (!) Eigen- und Fremdanamnese, Medikamentenanamnese... (!) cerebrale Vorschädigung (z.B. Demenz)? Die Diagnose eines Delirs erfordert immer eine rasche somatische Ursachenforschung! Beim POD z.B. Herzfrequenz, Blutdruck, Flüssigkeitshaushalt, Elektrolyte, Blutgasanalyse

28 Apparative Diagnostik bei Delir
Zusätzliche Untersuchungen: EKG, Rö-Thoraxaufnahme Blutwerte (z.B. Blutbild, Natrium, Kalium, Mg, Calcium, Harnstoff, Kreatinin, CRP, Blutzucker, GOT, AP, LDH, GT, Bilirubin, CK, Blutfette, Gesamteiweiß und Eiweißelektrophorese, TSHbasal , Blutgasanalyse, ggf. Toxikologie, Digitalisspiegel) weiterführende Untersuchungen je nach Fall cCT, cMRT, EEG, Lumbalpunktion....

29 Einige Pharmaka, die ein Delir auslösen oder verstärken können
Diagnostik Einige Pharmaka, die ein Delir auslösen oder verstärken können Neuroleptika z.B. Chlorpromazin, Promethazin Trizyklische Antidepressiva z.B. Amitryptilin, Doxepin Spasmolytika z.B. Butylscopolamin Antihistaminika z.B. Diphenhydramin H2-Blocker z.B. Cimetidin, Ranitidin Ophtalmologica z.B. Atropin-haltige Augentropfen Antiparkinsonmittel z.B: Anticholinergika, Dopaminagonisten, L-Dopa Analgetika z.B. generell Opioide und Opiate, Azetylsalizylsäure in höherer Dosierung, NSAR Antikonvulsiva z.B. Phenytoin, Valproinsäure, Carbamazepin Antibiotika z.B. Gyrasehemmer, Sulfonamide, Tuberkulostatika Benzodiazepine z.B. der Entzug von Benzodiazepinen andere z.B. Kortikosteroide, Lithium, Digitalisglykoside, Propanolol, Clonidin, Chinidin, Ciclosporin, Theophyllin, Lidocain, Mexiletin

30 Frau vJ, April/Mai 2011 Beispiel
zuhause zunehmend durcheinander, Einweisung ins Krankenhaus nachts verwirrt, verteidigt Nachbarin gegen Ärzte und Pflegepersonal Ursachen? geb. 1922, 89 Jahre alt, bislang alleine zuhause biologisch jünger wirkend im CCT Hirnvolumenminderung, SAE, V.a. Hippocampusatrophie bei Aufnahme Hyponatriämie 125 mmol/l Hypokaliämie 2,8 mmol/l CRP, Harnstoff, Crea opB zuhause viele Jahre 2x10 mg Diazepam pro Tag (zirka) suchte in der Klinik in den ersten Tagen nach Rotwein Ortswechsel

31 Frau vJ, April/Mai 2011 Delir multifaktoriell?
Beispiel Frau vJ, April/Mai 2011 anfänglich im Krankenhaus Seroquel reichte nicht, deshalb Haldol, nachts 1x sogar i.m., dann mit Haldoltropfen führbar 1x1 Oxazepam 10 mg zur Nacht weiter z.N. Mirtazapin 15 mg zusätzlich im Verlauf Umsetzen von Haldol auf Seroquel 25 ½ ½ - ½ Ausgleich der Hyponatriämie bei Bedarf i.v.-Flüssigkeit vorübergehender CRP-Anstieg Mirtazapin auch wieder abgesetzt insgesamt protrahierter Verlauf über drei Wochen, nun aber wieder relativ orientiert, Entlassungsvorbereitung Delir multifaktoriell? initial stärker wirksames Neuroleptikum alles „optimieren“ relativ lange Zeitdauer bei voll ausgebildetem Delir

32 subsyndromales Delir (SSD), Prädelir (Cole et al., 2003)
Prävention subsyndromales Delir (SSD), Prädelir (Cole et al., 2003) wenn nicht alle Kriterien eines Delirs vorhanden Ist ein Delir aufgetreten, dauert es Tage / Wochen bis zur Besserung, besser schon ein SSD erkennen und rasch behandeln! In der Geriatrie ist das gesamte therapeutische Team gefordert, bereits das SSD zu erkennen.

33 YALE DELIRIUM PREVENTION PROGRAM
Prävention YALE DELIRIUM PREVENTION PROGRAM Versuch der Verhinderung eines Delirs durch vermeidbare Probleme Multifaktorielle Intervention anhand von 6 Risikofaktoren für eine Delir Risikofaktor Intervention kognitive Einschränkung Orientierungstraining therapeutische Aktivitäten Schlafentzug Schlafverbesserung Immobilisierung Frühmobilisierung Sehbehinderungen Sehhilfen Hörbehinderung Hörgeräte u.ä. Exsikkose Früherkennung und Flüssigkeitszufuhr Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76

34 YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL
Prävention YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL Ergebnis Interventions-gruppe (n=426) normale Behandlung (n=426) OR (CI) oder p Delirinzidenz, n (%) 42 (9,9%) 64 (15,0 %) 0,60 (0,39-0,92) p= 0,02 Delirtage Delirepisoden 105 62 161 90 p=0,02 p=0,03 Delirschwere 3.9 3.5 p=0,25 Wiederauftreten 13 (31,0%) 17 (26,6%) p=0,62 Das Auftreten eines postoperativen Delirs ist beeinflussbar. „Delirschwester“? „Delirteam“? Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76

35 Prävention des Delirs? Prävention
YALE DELIRIUM PREVENTION PROGRAM (Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76) THE HOSPITAL ELDER LIFE PROGRAM (HELP) ( (Inouye et al., J Am Geriatr Soc 2000 Dec;48 (12): ) und andere Proactive geriatric consultation post hip fracture (Marcantonio, JAGS 2001): significant 36% risk reduction for delirium Nursing education and consultation post hip fracture (Milisen, JAGS 2001): significant reduction in delirium duration and severity Multifactorial interventions in medical patients: 1. significant reduction in delirium duration and LOS (Lundstrom, JAGS 2005; 2. significant reduction in delirium rate and hospital costs Naughton, JAGS 2005 Educational intervention for medical staff (Tabet, Age Aging 2005): significant reduction in delirium prevalence Haloperidol prophylaxis (Kalisvaart, JAGS 2005): significant decreased severity and duration of postoperative delirium

36 Maßnahmen zur Prophylaxe des POD
Prävention Maßnahmen zur Prophylaxe des POD kurze, schonende Anästhesie und Operation Behandlung der zugrundeliegenden Ursachen des Delirs Weglassen/Reduktion delirträchtiger (vor allem zerebral wirksamer) Medikamente ausreichende Flüssigkeits- und Kalorienzufuhr Blutdruck- und Herzfrequenz einstellen Ausgleich von Elektrolyt- und Stoffwechselstörungen (z.B. Hyperglykämie, Hyponatriämie) …

37 supportive Therapie bei POD
postoperative Mobilisierung und Aktivierung tagsüber Schulung der Mitarbeiter zur Früherkennung und im Umgang mit dem Delirpatienten Information der Angehörigen Orientierungshilfen (z.B. Uhr, Kalender, „rooming in“ für Angehörige) biographiegestützte Interventionen (z.B. Photos, persönliche Gegenstände) ruhige, klar strukturierte Umgebung, konstante Bezugspersonen engere Überwachung (um eine Selbstgefährdung auszuschließen)

38 Medikamentöse Maßnahmen beim Delir
Therapie Medikamentöse Maßnahmen beim Delir Neuroleptika herkömmliche Neuroleptika: z.B. Haloperidol, Melperon, Promethazin, Dipiperon „neuere“ Neuroleptika: z.B. Quetiapin, Clozapin, Risperidon, Olanzapin andere Medikamente Benzodiazepine (Oxazepam, Lorazepam) „mood stabilizer“ (Carbamazepin, Valproinsäure, Gabapentin) SSRI (Citalopram, Sertralin) Cholinesteraseinhibitoren (z.B. Rivastigmin, Donezepil) andere

39 Therapie Cochrane Review 2009 medikamentöse Prophylaxe des postoperativen Delirs Lonergan et al., 2009 Fazit: drei Studien ausgewertet kein Unterschied zwischen Haldol niedrig dosiert (< 3,0 mg/Tag) und neueren Neuroleptika (Risperidon, Olanzapin) Haldol in höherer Dosierung (> 4,5 mg/Tag) hat mehr NW, vor allem Parkinson-Syndrom eine Studie Haldol gegen Placebo: Haldol verhindert nicht das Auftreten jedoch die Schwere des POD da nur eine Studie vorhanden, keine generelle Empfehlung

40 Medikamentöse Prophylaxe des POD bei chirurgischen Patienten
Therapie Medikamentöse Prophylaxe des POD bei chirurgischen Patienten Indikation Wirkstoff Dosierung Beispiel Literatur Prophylaxe Haloperidol 1,5 mg/Tag, drei Tage prä- bis zu 3 Tagen postoperativ 3x0,5 mg, 3x5 gtt Haldol® (37) Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ, Vreeswijk R, Egberts TC, Burger BJ, et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc 2005 Oct;53 (10):

41 Cochrane Review Risperidon und Olanzapin vs. Haldol
Therapie Cochrane Review Risperidon und Olanzapin vs. Haldol

42 Einige medikamentöse Maßnahmen bei POD
Therapie Einige medikamentöse Maßnahmen bei POD hypoaktives Delir Psychopharmaka reduzieren/absetzen hyperaktives Delir oder Mischform geringe Unruhe zulassen, supportive Maßnahmen wie Mobilisierung und Aktivierung bei starker Ausprägung oder Selbstgefährdung  Neuroleptika Quetiapin 12,5-50 mg z.B. Seroquel® 12, mg empirisch Risperidon 1-1,5 mg/Tag z.B. 0,5–0-1 mg Risperdal® (25) Haloperidol 1-2 mg/Tag z.B. 3x0,5 mg Haldol® Olanzapin 1,25-2,0 mg/Tag Zyprexa® 2,5 mg (27)

43 Delir im Alter, einige Therapievorschläge
Haloperidol oral: 0.5–1.0 mg 2xtäglich, zusätzliche Dosen alle 4 Stunden nach Bedarf i.m.: 0.5–1.0 mg, nach 30–60 min ggf. wiederholen atypische Neuroleptika Risperidone 0.5 mg 2xtäglich Quetiapine 25 mg 2xtäglich Benzodiazepine Lorazepam 0.5–1.0 mg oral, zusätzliche Dosen alle 4 Stunden Inouye SK: “Current Concepts: Delirium in Older Persons.” New England Journal of Medicine 354:1157–1165, 2006

44 Prognose bei POD Mortalität auf etwa das 2-3fache erhöht (8;19;40)
z.B. bei abdominalchirurgischen Patienten 3,3% vs. 14% (8) Häufigkeit postoperativer Komplikationen ist bei POD größer (61) höheren Ressourcenverbrauch längeren Verweildauer auf einer Intensivstation (18) oder im Krankenhaus (18;61;64) längeren Aufenthalt auf der Intensivstation auf (8 vs. 5 Tage) längere Beatmungsdauer (9 vs. 4 Tage) längeren Krankenhausaufenthalt (21 vs. 11Tage) höhere Kosten ( vs $) höheres Sterblichkeitsrisiko (3x erhöht) auf (19). Vulnerabilität  Noxe: je größere die Vulnerabilität desto schwieriger die Prognose???

45 Outcomes of delirium 78 patients with femoral neck fractures 20% 69%
Prognose Outcomes of delirium 78 patients with femoral neck fractures Postoperative delirium Without Postoperative delirium 5 years 20% 69% Dementia Lundström et al., J Am Geriatr Soc 2003;51/7:

46 Demenz und Delir auch Patienten ohne Demenz können ein Delir bekommen
Prognose Demenz und Delir auch Patienten ohne Demenz können ein Delir bekommen Delir  höheres Risiko für Demenz und Tod 5.6% der Patienten ohne Delir wurden dement 18.1% pro Jahr in der Delir-Gruppe Age aging 1999;28:

47 Prognose Reha bei POD Sind nach einem Delir funktionelle Einschränkungen zurückgeblieben, so ist bei alten Patienten eine geriatrische Rehabilitationsmaßnahmen in der Lage, die langfristigen Folgen eines Delirs zu vermindern (32;45). In einer Studie wurden 62,5% der Patienten nach einem POD, jedoch nur 32% der Patienten ohne POD in eine geriatrische Rehabilitation geschickt (8).

48 Kodierung des Delirs nach ICD 10
Delir ohne Demenz F05.0 Delir bei Demenz F05.1 Delir mit gemischter Ätiologie F z.B. postoperatives Delir Delir nicht näher bezeichnet F05.9

49 Zusammenfassung Das postoperative Delir (POD) ist die häufigste postoperative Komplikation (im Alter). Auftreten in den ersten drei postoperativen Tagen Alter und Op-Dauer wichtige Risikofaktoren Goldstandard ICD 10/DSM IV Screening mit verschiedenen Instrumenten Ursachen: Neurotransmitterungleichgewicht Interventionsprogramm denkbar Risikoreduktion möglich Therapie mit Neuroleptika Haloperidol neuere Neuroleptika (z.B. Risperdal, Seroquel)

50 Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. K. Hager Klinik für medizinische Rehabilitation und Geriatrie am Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung gGmbH, Schwemannstr. 19, Hannover; Tel: 0511/ ; Fax: 0511/ ;

51 Aspekte bei der Auswahl von Skalen
CAM oder CAM-ICU häufig verwendet Diagnose trotz der Operationalisierung durch Kriterien nicht immer unproblematisch. Zeitdauer für die Skalen gering Viele Skalen können vom Pflegepersonal ausgeführt werden. Einige Skalen erlauben die Quantifizierung. unterschiedliche „Anschaulichkeit“ etwas unterschiedliche Sensitivität und Spezifität