Effekte eines veränderten rTMS-Protokolls: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Nürnberg Labor für Psychophysiologie Effekte eines veränderten rTMS-Protokolls: Vergleich der Wirksamkeit der Stimulation mit 800 und 2000 Stimuli je Behandlungstag Kneginja Richter Friederike Scholz Jens Acker Günter Niklewski

Agenda Allgemeines rTMS-Einsatz am Klinikum Nürnberg Fragestellung Methodisches Vorgehen Deskriptive Statistiken der rTMS-Stichproben Ergebnisse Zusammenfassung und Diskussion der Ergebnisse

Allgemeines Die zu den biophysikalischen Therapieverfahren zählende repetitive Magnetstimulation (rTMS) ist im praktischen Alltag der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Klinikums Nürnberg zu einem festen Bestandteil des Therapieplans zahlreicher psychiatrischer Patienten geworden. Bereits seit dem Jahr 2001 findet die rTMS regelmäßigen Einsatz im Nürnberger Klinikum, Effekte der Behandlung werden so weit es im akut-psychiatrischen Setting möglich ist, durch fest etablierte testpsychologische Prä-Post-Untersuchungen dokumentiert. Obgleich die Untersuchungen nicht den methodischen Standards von Forschungszentren entsprechen können, wird großen Wert darauf gelegt, die Untersuchungsergebnisse adäquat zusammenzustellen und den Behandlungseffekt zu evaluieren. Besonders wichtig ist der Arbeitsgruppe rTMS der Klinik auch die Orientierung an aktuellen Standards im Behandlungsprotokoll.

rTMS-Einsatz am Klinikum Nürnberg (I) Seit dem Jahr 2001 wird die rTMS im Klinikum Nürnberg haupt-sächlich bei Patienten mit depressiven Störungen als Haupt-diagnose eingesetzt (vor allem F32 und F33 Diagnosen), in den meisten Fällen als Add-On-Therapie zu einer medikamentösen Standardtherapie (siehe Irsee-Beitrag 2007: Richter, K. et al., „Wirksamkeit der rTMS bei depressiven Patienten in Abhängigkeit von der Medikation“). Seit November 2008 findet die rTMS in niederfrequenter Form auch in Nürnberg Einsatz bei Tinnitus-Patienten (siehe Beitrag Dr. med. J. Acker). Kontinuierliche Evaluation der Behandlung, sowohl zum Nutzen des individuellen Behandlungsplans der Patienten als auch zur Effizienzkontrolle der Behandlung an sich und für wissenschaftliche Beiträge findet seit Beginn an statt.

rTMS-Einsatz am Klinikum Nürnberg (II) rTMS – Publikationen von Mitarbeitern des Klinikums Nürnberg: Lehfeld, H. & Niklewski, G. (2004). Wirksamkeit von rTMS und EKT auf Affekt und Kognition. Nervenarzt, 75 (suppl. 2), S. 324 Richter, K., Scholz, F., Lehfeld H., Niklewski, G. (2006). rTMS im Rückblick – Ergebnisse einer postalischen Nachbefragung. Nervenarzt, 76 (suppl.1), S. 410 Scholz, F. (2007). Wirksamkeit repetitiver transkranieller Magnet-stimulation auf Kognition und Affekt depressiver Patienten. Diplomarbeit Friedrich-Alexander-Universität Erlangen/Nürnberg Richter, K., Lehfeld, H., Piehl, A., Niklewski, G. (2007). Repetitive transkranielle Magnetstimulation: Klinische und kognitive Veränderungen bei depressiven Patienten während zweiwöchiger Magnetstimulation. Psychiatrische Praxis, 34 (S.1) Richter, K., Scholz, F., Acker, J., Piehl, A., Lehfeld, H., Niklewski, G. (2008). Wirksamkeit der rTMS bei depressiven Patienten in Abhängigkeit von der Medikation. Nervenheilkunde 2008; 27 (suppl. 1) Poster DGPPN: 2007: Richter, K. et al. Behandlungseffekte der repetitiven transkraniellen Magnetstimulation (rTMS): Erste Vergleiche mit einer Kontrollgruppe mit Standardtherapie 2008: Richter, K. et al. rTMS im Rückblick 2 – Ergebnisse einer postalischen Nachbefragung zu Langzeiteffekten der repetitiven transkraniellen Magnetstimulation

Fragestellung (I) Im Oktober des Jahres 2008 wurde das rTMS-Behandlungsprotokoll erneut an die aktuellen Standards aus der klinischen Praxis angeglichen, indem die Anzahl applizierter Stimuli von 800 auf 2000 je Behandlungssitzung angehoben wurde. Literaturhinweis: Die erste Angleichung erfolge im Jahr 2006 in Form der Verlängerung der Behandlungsdauer von 10 auf 15 Stimulationssitzungen.

Gegenüberstellung der Behandlungsprotokolle Fragestellung (II) Gegenüberstellung der Behandlungsprotokolle Parameter Bis Oktober 2008 Ab Oktober 2008 Anzahl der Stimulations-sitzungen 10 bis 2006, 15 ab 2006 15 Stimulations-intensität 60% Stimulations-frequenz 10 Hz Stimulianzahl je Sitzung 800 2000 Spulentyp Doppelringspule Luftgekühlte Spule

Methodisches Vorgehen (I) Regulärer Untersuchungsplan bei einem 3-wöchigen rTMS-Zyklus rTMS- Sitzung letzte rTMS-Sitzung Psycho- metrie 1 Psycho- metrie 2 21 Tage

Methodisches Vorgehen (II) Für sämtliche Patienten lagen testpsychologische Unterlagen zum Zeitpunkt vor und direkt nach Abschluss des durchschnittlich 3-wöchigen rTMS-Behandlungszyklus vor. Folgende Verfahren kommen standardmäßig im Prä-Post-Design zur Anwendung: Montgomery Åsberg Depressions Skala (MÅDRS, CIPS 1996) und Hamilton Depressions Skala (HAMD, CIPS 1996): Fremdbeurteilungsverfahren, welche auf Grundlage eines Interviews die Schweregradbeurteilung und Verlaufsbeurteilung depressiver Störungen ermöglichen Beck Depressions Inventar (BDI , Hautzinger et al., 1995; BDI II, Hautzinger, Keller & Kühner, 2006): Selbstbeurteilungsverfahren zur Abschätzung des Schweregrades und der Verlaufsbeurteilung

Methodisches Vorgehen (III) Selbsteinschätzung nach dem Schulnotensystem (1 = sehr gut; 6 = ungenügend): Folgende Funktionsbereiche sollen subjektiv bewertet werden Gedächtnis, Konzentration, Orientierung, Tempoleistungen, Sprache, Alltagsaktivitäten, Antrieb Kognitives Screening - Syndrom-Kurztest (SKT, Erzigkeit 2001): Beim SKT handelt es sich um ein Verfahren zur Erfassung von Störungen des Gedächtnisses und der Aufmerksamkeit

Methodisches Vorgehen (IV) Statistische Vergleiche: Anhand univariater Varianzanalysen mit Messwiederholung wurde untersucht, inwiefern sich die Behandlungseffekte der beiden Stimulationsprotokolle innerhalb der testpsychologischen Verfahren voneinander unterscheiden

Deskriptive Statistiken der rTMS-Stichproben (I) rTMS 800 Stimuli rTMS 2000 Stimuli Stichproben-größe N 102 31 Geschlecht rTMS 800 Stimuli rTMS 2000 Stimuli männlich 49 15 weiblich 53 16

Deskriptive Statistiken der rTMS-Stichproben (II) Alter rTMS 800 Stimuli rTMS 2000 Stimuli Mean 52,8 52,9 SD 13,4 13,6 Range 28 bis 81 Jahre 22 bis 74 Jahre Familienstand Verheiratet 56% 68% Ledig 21% 16% Berufliche Situation Rente 41% 36% Teil-/Vollzeit 30% 39%

Deskriptive Statistiken der rTMS-Stichproben (III) WST rTMS 800 Stimuli rTMS 2000 Stimuli Mean Rohwert 28,7 25,6 SD 8,2 13,3 Entsprechend einem durchschnittlichen prämorbidem intellek-tuellem Niveau MADRS Mean 25,4 24,5 8,4 6,4 BDI II 28,3 29,4 12,0 9,8

Deskriptive Statistiken der rTMS-Stichproben (IV) Die beiden untersuchten Gruppen waren hinsichtlich Geschlecht, Alter, prämorbidem intellektuellem Niveau sowie fremd- und eigenanamnestisch dokumentiertem Depressionsschweregrad vor Beginn der rTMS-Behandlung vergleichbar. Lediglich ein deutlicher Unterschied ergab sich hinsichtlich der Stichprobengröße.

Ergebnisse (I) Ergebnisse der unvariaten Varianzanalysen mit Messwiederholung p<.001 p<.001 p<.001

Ergebnisse (II) Ergebnisse der unvariaten Varianzanalysen mit Messwiederholung p<.001 In allen Skalen zur Erfassung des Depressions-schweregrades zeigte sich unabhängig vom Stimulationsprotokoll eine höchstsignifikante Besserung der Depressionssymptome, entsprechend einem signifikanten Zeiteffekt im Rahmen der Varianzanalysen.

Ergebnisse (III) Ergebnisse der unvariaten Varianzanalysen mit Messwiederholung In der Fremdbeurteilungsskala HAMD zeigte sich über den signifikanten Zeiteffekt hinaus auch eine signifikante Interaktion zwischen Zeit und Stimulationsprotokoll: Demnach erbrachte die höhere Stimulianzahl eine deutlichere Reduktion der depressiven Beschwerden. p<.05

Ergebnisse (IV) Ergebnisse der unvariaten Varianzanalysen mit Messwiederholung p<.001 p<.001 p<.001 p<.001 p<.001 p<.01 p<.001

Ergebnisse (V) Ergebnisse der unvariaten Varianzanalysen mit Messwiederholung p= .013 * p= .012 * p= .026 *

Ergebnisse (VI) Ergebnisse der unvariaten Varianzanalysen mit Messwiederholung Mindestens signifikante Besserung der Depressionssympomatik unabhängig vom Stimulationsprotokoll Signifikante Interaktionen zum Vorteil des neuen Stimulationsprotokolls bei den Einschätzungen der Konzentration, Tempo-leistungen und des Antriebs

Zusammenfassung und Diskussion der Ergebnisse (I) Zusammenfassung der Ergebnisse: Höchstsignifikante Besserung der depressiven Symptomatik im Verlauf der Behandlung, unabhängig vom Stimulationsprotokoll Mindestens signifikante, meist höchstsignifikante positive Veränderungen in der subjektiven Bewertung verschiedener Funktionsbereiche Vorteil des neuen Stimulationsprotokolls in der Fremdbeurteilungsskala HAMD und bei den subjektiven Schulnotenbewertungen zur Konzentration, zu Tempoleistungen und zum Antrieb Das kognitive Screening der Patienten war sowohl vor als auch nach rTMS unauffällig

Zusammenfassung und Diskussion der Ergebnisse (II) Schlussfolgerungen für die Praxis: Bestätigung der Stellung der rTMS im klinischen Alltag der Akutpsychiatrie Beibehaltung des neuen Protokolls und regelmäßige Anpassung an aktuelle Standards auch bei lediglich geringem Vorteil des veränderten Protokolls Fraglich: Konfundierende Einflüsse durch parallelen Einsatz einer neuen, luftgekühlten Stimulationsspule

Zusammenfassung und Diskussion der Ergebnisse (II) Schlussfolgerungen für die Praxis: Bestätigung der Stellung der rTMS im klinischen Alltag der Akutpsychiatrie Beibehaltung des neuen Protokolls und regelmäßige Anpassung an aktuelle Standards auch bei lediglich geringem Vorteil des veränderten Protokolls Fraglich: Konfundierende Einflüsse durch parallelen Einsatz einer neuen, luftgekühlten Stimulationsspule

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