CHIRURGIE DES ZWERCHFELLS UND DES ÖSOPHAGUS

DIAPHRAGMA - ANATOMIE Trennt Bauchhöhle vom Thorax centrum tendineum (v. cava inf.) pars muscularis, pars costalis, pars thoracalis pars lumbalis (hiatus aorticus, hiatus oesophageus) segmentale Blutversorgung, n. phrenicus

DIAPHRAGMA KRANKHEITEN Brüche: costovertebralis (Bochdalek) linke Seite 3000/1, Hypoplasie der Lungen (50% Mortalität) sternocostalis (Morgagni) 14% rechte Seite, Hypoperfusion, bei mittelalterlichen Thorakotomie Dg: Rö-Thorax, CT Th: Opus - Thorakotomie rechts - Laparotomie links Zwerchfellduplikation: links Zwerchfellflattern: 50-300/Min – Th: Durchtrennung des N. phrenicus Zwerchfellrelaxation: Keine Muskel oder Nerven: Duplikation

DIAPHRAGMA RUPTUR Durchdringende oder stumpfe Verletzungen Subileus, GI Blutung, Dyspnoe Dg: Rtg (nativ) Rtg (Barium) CT Th: OP (Laparotomie - Thorakotomie)

DIAPHRAGMA TUMOREN Selten: Mesotheliom (Asbest), Lipom, Perikardiale Zyste Extrem selten: Fibrosarkom

Chirurgie des Ösophagus

ANATOMIE DES ÖSOPHAGUS Drei Einengungen: Eingang (von der Zahnreihe 15 cm) Mittlere (25 cm) Untere, cardia (40 cm) Muskel: äußere spiralförmig, längs innere rundförmig

HISTOLOGIE DES ÖSOPHAGUS epithel lamina propria lamina muscularis mucosae tela submucosa tela muscularis ?

OESOPHAGEALE SPHINCTER Obere (UES): verhindert die Aspiration Faser des m. crycopharyngeus koordinierte Bewegungen von Trachea-Rachen-Uvula Untere (LES): verhindert den Reflux positiver Bauchdruck klappenartige Schleimhaut sphincterartige Faser His-Winkel (spitze Winkel!)

BLUTVERSORGUNG DES ÖSOPHAGUS Segmentale arterielle Blutversorgung: Aa. thyreoideae Aorta thoracalis A. gastrica sinistra

DIAGNOSE DER ÖSOPHAGUSKRANKHEITEN Anamnese: Dysphagie, Reflux, retrosternaler Schmerz, Heiserkeit Physikale Untersuchung: nur bei Zenker Divertikel Endoskopie, Biopsie Radiologie: nativ und kontrast Rö, CT Endosonographie Manometrie (24 St. monitorisieren) pH Messung

ATRESIA OESOPHAGEI Häufigkeit: 1/3000 Entbindungen, Teilerscheinung von mehreren Fehlbildungen Dg: Zyanose, Aspiration – Rtg! Th: Fistelexstirpation, End-zu-End Anastomose oder Ösophagusersatz (Dickdarm, Magen) Gute Lebenserwartung!

DIVERTICULUM OESOPHAGEI ZENKERI Crycopharyngeale Pulsionsdivertikel links hinten (in höherem Alter) Zwischen m. crycopharyngealis und m. constrictor pharyngis Beschwerden: Regurgitation des Essens, Aspirationspneumonie Dg: Anamnese, physikale U., Rtg, CT, Endoskopie Th: exstirpatio diverticuli + myotomia m. crycopharyngealis

DIVERTICULI OESOPHAGEI Epiphrenale Divertikel (Pulsion) Bescwerden: Dysphagie, retrosternaler Schmerz Dg: Endoskopie, Rtg, CT Th: nur bei besonderen Beschwerden - chirurgisch Traktionsdivertikel (im mittleren Drittel) als Nachfolge einer Lymphknotenentzündung meistens ohne Beschwerden Behandlung nur selten notwendig

ACHALASIE Cardiospasmus: neuromuskulare Funktionsstörung= LES kann nicht relaxieren, Zahl der plexus myentericus Auerbrachii Ganglione nimmt ab In Frauen häufiger, zwischen 30-60J Ursache: unbekannt (Virus?) Süd-Amerika: Trypanosoma cruzii (Chagas-Krankheit) Symptome: Dysphagie, Essen bleibt stecken, Stauung, Erbrechen, Regurgitation, Aspiration Dg: Rtg – erweiterter, windeliger Ösophagus Endoskopie, Manometrie (LES = >40 Hgmm) DD: scleroderma, benigne Strikturen, Malignome Th: pneumatische Ballondilatation, Ösophago-Kardiomyotomie

ACHALASIA CRYCOPHARYNGEALIS Ursache: UES Funktionsstörung (spasmus) Symptome: „Knödelgefühl”, Dysphagie, Zenker Dg: Rtg – ringförmige Einengung, Endoskopie, Manometrie Th: Ausheilen des gastroeosophagealen Reflux, myotomia crycopharyngealis

DIFFUSER ÖSOPHAGUSKRAMPF Die normale Funktion wechselt sich mit der abnormalen Funktion Symptome: intermittierender Thoraxschmerz (angina ähnlich), Dysphagie, Körpergewicht ändert sich nicht Rtg: segmentaler Spasmus, irregulare Funktion Manometrie: hohe Amplituden (180 - 200 Hgmm!), in 30% lockert sich der LES nicht Th: langwirkende Nitrate (Hydralasine), Ballondilatation, OP – lange Ösophagomyotomie

BEGLEITKRANKHEITEN Scleroderma: Reflux, Regurgitation, Sodbrennen, Blutung Rheumatoide arthritis Raynaud Krankheit Sjögren Syndrom Alkoholismus Diabetes mellitus Sclerosis multiplex Amyloidosis

HIATUSHERNIE 1. Axiale (sliding) - 90% 2. Paraoesophageale (rolling) - 10%

AXIALE HIATUSHERNIE Reflux oesophagitis Die Cardia gleitet über das Zwerchfell, der His-Winkel verschwindet, der Mageninhalt kommt in die Speiseröhre Symptome: retrosternaler Schmerz - liegend schlimmer Ursache: Säureregurgitation, kong. oder aquirierter Brachyösophagus Dg: Rtg (Schlucken), CT, Endoskopie (oesophagitis), pH Messung (24 Stunden)

REFLUX SYMPTOME Rülpsen Speichelfluss Schmerz in der Brusthöhle Sodbrennen (Säureregurgitation) Rülpsen Speichelfluss Schmerz in der Brusthöhle Lokalisierter, periodisch zurückkehrender Epigastrialschmerz Verschwindet bei Essen oder Trinken Vergeht nach Erbrechen

GERD BEHANDLUNG Gewichtabnahme Kein Heben oder Beugung, auf Polster schlafen Alkohol- und Rauchenverbot Senkung den Tonus vom „LES”: Schokolade, Cola, Fett meiden Nitrate, Ca-Antagonisten  Bezugmittel H2 Rezeptoren Blokker Protonpumpen Hemmer

BEHANDLUNG DER HIATUSHERNIE Konservativ: Wie bei GERD Chirurgisch: Fundoplicatio Interpositio jejuni

PARAOESOPHAGEALE HERNIE Die Cardia in Normalposition , andere Teile des Magens über dem Zwerchfell Symptome: Dyspnoe Brusthöhlenschmerz Essen bleibt hängen Reflux Blutung Bei Inkarzeration Magenwandnekrose, Milztorsion Dg: Rtg, CT Th: Fundoplicatio sec. Nissen-Rosetti

BARRETT OESOPHAGUS Norman Barrett - 1950 In der Speiseröhre statt Plattenepithel Zylinderepithel wegen dem Reflux Bedeutung: 30-125 x häufiger Karzinom Therapie: Wenn keine Symptome: kons. Th. + Biopsie + Observation Bei Symptomen: Antireflux Operation, oder Resektion bei Verdacht auf Malignität

PLUMMER-VINSON SYNDROM Trophische Störungen durch Eisenmangel Symptome: Schleimhautmangel, Rhagaden im Mundwinkel, brüchige Nägel und Haare, Glossitis und DYSPHAGIE meistens bei mittelaltrigen Frauen Ösophagus Karzinom! Rtg, Endoskopie: Schatzki-Ring Th: Eisen, ev. Dilatation

ÖSOPHAGITIS Infektiv: Candida albicans, HSV, CMV Korrosiv: Säure, Lauge Konzentration, Expositionszeit, Absicht (Suizid oder Zufall) Entzündung- Ödem - Nekrose – Perforation Symptome: Brechreiz, Erbrechen, Ersticken, Schmerz, pH Verschiebung Dg: Anamnese, physikale Untersuchung (Rachen), Rö-Thorax, Rtg, Endoskopie (?) Th: parenterale Ernährung, Antibiotika, pH Korrektion, Schmerzlinderung Bei Mediastinitis – Peritonitis: Ösophagektomie Spätkomplikation: Striktur - Tumor

PERFORATIO OESOPHAGEI 1. Instrument (starrer Endoskop) 2. Fremdkörper 3. Dilatation 4. Äußere Verletzung Symptome: Schmerz, Fieber, Dysphagie, subcutan Emphysem, Dyspnoe Dg: Anamnese, Rtg, CT Th: Sutur + Drain, Endoprothese oder Ösophagektomie + Ersatz

BOERHAAVE SYNDROM Spontan (Hochzeit) Speiseröhre Ruptur Symptome: - schlagartiges Erbrechen - retrosternaler Schmerz - cutan und/oder mediastinal Emphysem - haematemesis, cyanosis,, Schock Therapie: nach radiologischer Diagnose: Sutur + Drain Hermann Boerhaave 1668-1738

BENIGNE TUMOREN Polyp: Dysphagie, Polypektomie mit dem Endoskop Leiomyom: unter dem Aortenbogen, 67% Männer, solitär Symptome: Dysphagie, Schmerz Dg: Rtg, CT, Endoskopie Th: Enukleation

MALIGNE TUMOREN 1% der Malignome, 4% der GI Malignome Bei 105 Pat.: 2,6 planocellulare, 0,4 adenocc. M/F: 9:1, Alter >30 J (max. 60-70 J) Metastasen: Mediastinum, Hals, Tr. coeliacus < 5 cm - 50%, > 5 cm - 90% Metastasen Häufiger in Süd-Afrika, N-China 1:1000! Ursache: Alkohol, Rauchen, Nitrosoamine (H2O) Barrett-Ösophagus, Eisenmangel, Achalasie Korrosion > 15 J

MALIGNE TUMOREN Symptome: Dysphagie, Schmerz, Gewichtverlust Dg: Rtg, CT, Endoskopie, Endoösoph. US, (Tracheobronchoskopie) Th: Resektion der Speiseröhre Letalität 5-10%, 5 J- Überlebensrate wird besser Kontraindiziert, wenn die Atemwege Lunge, Schilddrüse (N. reccurens) infiltriert sind, oder Fernmetastasen vorhanden ist Palliative Behandlung: - Bypass (retrosternaler Magen) - Speiseröhre Endoprothese - Gastrostomie