Krankenhaus Düren Dr. Sebastian Drube Dialysepflichtige Patienten – was ist rund um die Operation zu beachten? Krankenhaus Düren Dr. Sebastian Drube 20.07.2018

Operationsrisiko Diagnosen Renale Grundkrankheit, Niereninsuffizienz Stadium CKD5D Renale Anämie, sekundärer Hyperparathyroidismus Essentielle / renale arterielle Hypertonie Vaskuläre Krankheiten: koronare, periphere Gefäße, Karotiden

Operationsrisiko Herzrhythmusstörungen (VHF) Stoffwechselstörungen: DM, FSS, Adipositas Aetas (Altersgipfel 70 – 80 Jahre) Blutungsneigung, Volumen- und Elektrolytstörungen Verzögerte Pharmakaelimination

Operationsrisiko Dialysepatienten - Hochrisikokollektiv Bei PCI / ACB-Operation Mortalität bzw. kardiales Ereignis bereits bei CKD3 3 – 5 fach erhöht Risikoabschätzung mit allen konventionellen Methoden (Ergometrie, Szintigraphie etc.) nur unzureichend möglich

Aufgaben der Nieren Ausscheidung Wasser Aufrechterhaltung Osmolalität Ausscheidung harnpflichtige Substanzen: Organische Säuren Elektrolyte (Na, K, Ca, iP) Urämietoxine Pharmaka, alle wasserlöslichen Substanzen MG < 60.000 Konzentration Primärharn 20.07.2018

Aufgaben der Nieren Steuerung Kalzium-Phosphat-Stoffwechsel Beteiligte Organe: Darm, Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Knochen, Leber, Haut, Nieren Produktion Vitamin D3, Ausscheidung Ca, iP Hormone iPTH, FSF-23, Klotho Störungen bei GFR < 30 - 35 ml/min 20.07.2018

Aufgaben der Nieren Blutbildung Hormonelle Sekretion Erythropoetin Ausscheidung Hepcidin Störungen ab GFR < 30 ml/min 20.07.2018

Messung Nierenfunktion Exkretorische Nierenfunktion Glomeruläre Filtrationsrate Norm > 90 ml/min Reduktion ab 50. LJ um 0,7 ml/min/a Goldstandard: PAH-Inulin-Clearance Abschätzungen eGFR MDRD, CKD-EPI Cystatin C Kreatinin Clearance 20.07.2018

Messung Nierenfunktion Cystatin C (CysC) Körpereigenes Protein, Mitglied der Cystatin Familie der Cysteinproteasen Inhibitoren Bildung von meisten kernhaltigen Zellen in konstanter Rate (house-keeping-gene) keine Beeinflussung durch Muskelmasse, Ernährung, entzündliche Prozesse / akute Phase (Autoimmunerkrankungen?) oder konsumierende Erkrankungen Serumkonzentration hängt ausschließlich von glomerulärer Filtrationsleistung ab Klinische Bedeutung zur Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate Serum Normalwerte 0,53 und 0,95 mg/l. 20.07.2018

Messung Nierenfunktion 20.07.2018

Messung Nierenfunktion 20.07.2018 http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf

Was messen wir?? 20.07.2018

JASN Jul 1, 2012 23: 1258-1270 20.07.2018

Messung Nierenfunktion Was bedeutet eGFR? Beste Nierenfunktion zu einem definierten Zeitpunkt mit aktueller Kreatinin-konzentration bei definierter Person (Geschlecht, Alter, Rasse) abhängig von Diurese Keine Diurese => keine GFR !

Verlauf Kreatininkonzentration Hämodialyse

Rhythmik Dialyse Ähnliche Verläufe für weitere Urämietoxine Volumen, Wasserhaushalt Elektrolyte, insbesondere Kalium Säure-Basen-Haushalt Exposition oder Elimination Pharmaka, z.B. Heparin, Antibiotika Dialyserhythmus Mo-Mi-Fr, Di-Do-Sa Peritonealdialyse tgl. 4 Wechsel bzw. Cycler

Operationsplanung Hämodialyse: am besten nach Dialyse, ungünstig nach langem Intervall Volumenbelastung, Blutdruck Elektrolyte, insbesondere Kalium Abstand zur Heparingabe beachten bzw. Reexposition Peritonealdialyse: Zeitpunkt frei wählbar Bauch leeren (abhängig vom Eingriff) Organisatorisch – Fortführung Dialyse

Postoperative Dialyseplanung Dialysetermine detailliert absprechen Dialysedauer Berücksichtigung Volumenbedarf, Elektrolytsubstitution, -Konzentration, pH Optimierte Zufuhr Volumen, Elektrolyte Antikoagulation Kreatinin, Harnstoff für Indikation Dialyse nachgeordnet

Nierenersatztherapie Dialysetherapie, für Elimination harnpflichtige Substanzen Flüssigkeitsbilanz Konservative Therapie für renale Anämie, renale Osteopathie, sekundärer Hyperparathyreoidismus 20.07.2018

Funktionsweise Dialyse

Permanente Gefäßzugänge

Gefäßzugänge Generell: Schonung peripherer Venen Shaldon Katheter bevorzugt an V. jugularis, femoralis, subclavia Gefäßzugang: „Nabelschnur für Dialysepatienten“ Keine Infusionen, insbesondere, hochkonzentrierte Lösungen Keine Punktionen Keine Blutdruckmessungen Tägliche Inspektion, Untersuchung

Gefäßzugänge Katheter enthalten zwischen 2 Behandlungen Blockadelösung (z.B. Na-Citrat, Heparin, Antibiotikum) AV-Fisteln: hoher Druck, Kompression nach Entfernung Kanülen In Intensivmedizin gerätebedingt arterieller + venöser Zugang erforderlich, evtl. zusätzlicher (Shaldon) Katheter

Gefäßzugänge Komplikationen Blutungen: Kompression, leichter Kompressionsverband, evtl. Operation Infektionen: Antibiose, evtl. Operation Thromben, Verschluss: Lyse, evtl. Operation Rezirkulation, zu geringer Fluss, Dislokation Katheter: Änderung Punktionstechnik, Operation Verlust Katheterverschluss: Desinfektion, Erneuerung K-Blockade, Antibiose, cave: Luftembolie

Funktionsweise Dialyse

Dialysezugang PD-Katheter Direkter Zugang Peritonealhöhle Infektionen (Exit site, Peritonitis) Dislokation Verfahren nicht genau steuerbar

Dialysezugang Korrekturmaßnahmen: Antibiose (Antibiogramm) lokale Maßnahmen Entfernung Katheter, Methodenwechsel Mechanische Manipulationen, Anspülen

Konservative Therapie CKD5D Ernährung Kalium, Natrium, Phosphat arm Eiweißreich: 1,2 g / kg KG (LBW) Kalorienreich 30 – 35 kCal / kg KG Flüssigkeit: Diurese + 500 ml pro Tag Anurie: 500 ml/d

Konservative Therapie CKD5D Sekundärer Hyperparathyroidismus Diät Orale Phosphatbinder (Ca-Azetat,Ca-Zitrat, Ca-Carbonat, Lanthan-Carbonat, Sevelamer) Vitamin D3 Cinnacalcet, Paricalcitol Mittel- bis langfristige Komplikationen, perioperativ evtl. verzichtbar, insbesondere bei nüchternen Patienten

Konservative Therapie CKD5D Renale Anämie Substitution Eisen, ESA Transfusion Erythrozytenkonzentrate Postoperativ Überlagerung mit entzündlichen Komponenten, Blutung Eisen, ESA verlieren an Wirkung, verzögerte Wirkungseintritt (ca. 2 Wochen)

Konservative Therapie CKD5D Therapie von Anämie, sek. HPT ist nicht Bestandteil der Dialysebehandlung Beschaffung über KH-Apotheke ESA, Eisen, Paricalcitol werden häufig während oder nach Dialyse appliziert, Grund: Vereinbarung, organisatorisch Optional (ambulant) – intradialytische parenterale Ernährung

Antikoagulation An der Dialyse Üblicherweise Heparin (Spülung Schlauchsystem, initial Bolus, kontinuierliche Infusion) NM-Heparin (z.B. Dalteparin, Tinzaparin) HIT2-Syndrom: Danaparoid, Argatroban Ca-freie Zitrat Dialyse Hohe Blutflüsse senken den Bedarf

Antikoagulation Thromboseprophylaxe: UF-Heparin, NMH, cave: Enoxaparin kumuliert! Moderne orale Antikoagulantien nicht für GFR < 15 ml/min zugelassen Vitamin K Antagonisten möglich, Indikation streng prüfen (VHF?)

sonstiges Stuhlgang (euhydrierter Patient) häufig Obstipation Stuhlgang kann hart und trocken sein Medikation Auswahl, Dosis, -Intervalle mit Nephrologen absprechen Blutdruck wirksame Pharmaka evtl. nach Dialyse verabreichen

Danke für Ihre Aufmerksamkeit! 20.07.2018