Fall I: Akutschmerztherapie: Sepp mit Rückenschmerz Lernziele: Konsequente Akutschmerztherapie Wichtige Interaktionen vermeiden Adäquate Diagnostik – Analgetika vorher! Schwerwiegende Nebenwirkungen erkennen R.Sittl

Wenn sich da was dreht - rasch heimgehen. (Schau mal genauer hin Wenn sich da was dreht - rasch heimgehen. (Schau mal genauer hin...da dreht sich nix!!)

Anamnese - „ Josef “, 70 Jahre Patientenakte Fallinfo 1: Josef Anamnese - „ Josef “, 70 Jahre 1,70 m, 88 kg, verwitwet, 2 Söhne, 2 Enkelkinder Beruf: Werkzeugmacher (berentet) und Nebenerwerbs-Landwirt Der jüngere Sohn (28 J.) lebt mit Frau und Kind in Sepps Haus – ein Bauernhof in dörflicher Umgebung im Burgenland – Landwirtschaft vom Sohn geführt. Immer wieder familiärer Stress durch unterschiedliche Vorstellungen zur Zukunft des Hofes. 4

Anamnese - „ Josef “, 70 Jahre Patientenakte Fallinfo 2: Josef gen. „Sepp“ Anamnese - „ Josef “, 70 Jahre Zustand nach Bandscheiben-OP vor 5 Jahren – L5/S1 Hirnstamm-TIA vor 4 Jahren Bekannter Rechtsschenkel-Block Erhebliche Osteochondrosen und Spondylarthrosen im Lumbalbereich Restless Legs-Syndrom, deswegen gestörte Nachtruhe Lähmung aller des gesamten Körpers Sensibilitätsstörungen Gefühlsstörungen Schluckbeschwerden Atembeschwerden ggf. Atemnot Bewusstseinsstörungen Sprachstörungen Quelle: http://symptomat.de/Hirnstamminfarkt 5

Medikamentenanamnese - „ Josef “, 70 Jahre Patientenakte Fallinfo 3: Josef gen. „Sepp“ Medikamentenanamnese - „ Josef “, 70 Jahre Clopidogrel 75 mg/d Pramipexol ret. 0,52 mg/d Metamizol 500 mg bei Bedarf (2-3 mal /d) Citalopram 20mg Daquiran (A), Mirapexin (USA), Oprymea (A), 6

Fallinfo 4: Josef Aktuelle Situation Patientenakte Sturz vom Obstbaum – Fallhöhe ca. 2 m Er kann nur unter stärksten lumbalen Rückenschmerzen aufstehen - ist aber voll orientiert Sohn bringt den Vater zum Hausarzt -------------------------------------------------- 7

Fallinfo 5: Josef gen. „Sepp“ Patientenakte Fallinfo 5: Josef gen. „Sepp“ „Sepp“ beim Hausarzt Schmerzwerte Rücken: NRS 6 /8! Schmerzwerte Handgelenk und Ellenbogen: NRS 3/6 Hämatom paravertebral - Bereich TH8 bis L2 8

7

Fallinfo 6: Josef Weiterer Verlauf Patientenakte i.v.-Zugang vom Hausarzt Titrierend Morphin – 2 mg Boli – insgesamt 3 Boli (Schmerzwerte Rücken: NRS 3/6) , zusätzlich Diclofenac 75 mg Orientierende körperliche Untersuchung Kein Hinweis auf Paresen Einweisung in die Klinik zur Abklärung weiterer Verletzungen 10

Sehen sie Probleme mit dieser Medikation?

Beubler;Pharmakologe aus Graz: Interaktionen die hier eine Rolle spielen Substanzen, die zu einer erhöhten Blutungsneigung führen können: Clopidogrel, ASS, Citalopram, Diclofenac Clopidogrel und ASS hemmen die Thrombozytenaggregation Diclofenac hemmt die Cyclooxygenasen, ist damit ulzerogen und hemmt auch die Thrombozytenaggregation Citalopram ist ein SSRI, hemmt die Thromocytenaggregation Interaktion von Diclofenac und SSRI beachten! Beubler;Pharmakologe aus Graz: Tödliche Mischungen! Es handelt sich um eine Schmerzanamnese, die häufiger in orthopädischen und allgemeinärztlichen Praxen auftreten wird als in einer spezialisierten Schmerzeinrichtung. Der wesentliche Aspekt hier ist das Auftreten der Depression, die aber per se die Schmerzen nicht verschlimmerte. Nach anfänglich guter Einstellung kam es jetzt zu einem Rezidiv, dessen Ursachen in diesem Fall erörtert werden. 12

Blutungsrisiko von Antidepressiva Einteilung der SSRI nach Affinität zum Serotonin-Transporter (Auswahl) niedrige Affinität u.a. Doxepin, Maprotilin, Mirtazapin Hazard Ratio 1,0 (Referenz) u.a Venlafaxin, Duloxetin, Imipramin, Amitriptylin Hazard Ratio 1,1 (0,88-1,4) mittlere Affinität . Paroxetin, Sertralin, Fluoxetin, Escitalopram, Citalopram Hazard Ratio 1,38 (1,11-1,71) P < 0,01 hohe Affinität Lee et al. (2012) Antidepressant use and the risk of upper gastrointestinal bleeding in psychiatric patients: a nationwide cohort study in Taiwan. J Clin Psychopharmacol. 32:518-24 13

Thrombozyten-Funktion: Beeinflussung durch SSRI, Clopidogrel, COX1-Hemmer Blockade durch Clopidogrel ADP Adrenalin Serotonin Thromboxan A2 Hemmung durch SSRI Thrombozyten ohne eigene Serotonin Synthese Arachidonsäure Hemmung durch ASS und Diclofenac COX-1 Serotonin Reuptake X Serotonin-Speicherung in Granula Freisetzung bei Thrombozyten-Aktivierung TxA2 E.Mutschler, et al. 2013, Arzneimittelwirkungen, WVG Stuttgart G.L.Reed 2000, Blood 96 (10): 3334-3342

Weiterer Verlauf in der Klinik Patientenakte Fallinfo 7: Josef Weiterer Verlauf in der Klinik Sofortiges CT vorher 5mg Morphin – keine Frakturen in der Wirbelsäule Keine Frakturen in den Extremitäten Ultraschall – kein Hinweis auf innere Blutungen Kein Blut im Urin 16

Schmerztherapie in der Klinik Patientenakte Fallinfo 8: Josef Schmerztherapie in der Klinik Schmerztherapie Empfehlung in der Klinik: Metamizol 3x 1000 mg (40 Tropfen) Tramadol 3 x 100 mg ret. – bei Bedarf zusätzlich 50 mg (20 Tropfen) Schmerzwerte Rücken: NRS 2/5, Hämatom zugenommen Patient soll zur Überwachung für eine Nacht in der Klinik bleiben Sepp will aber nach Hause 17

Hätten sie Joseph entlassen? 1) Nein 2) Ja Sepp wurde überzeugt eine Nacht zu bleiben

Fallinfo 9: Josef Aktuelle Situation Patientenakte Nach ca. 4 Stunden in der Klinik zunehmende lokale Rückenschmerzen (NRS 6 bei Bewegung 10) – zum Teil ausstrahlend in den rechten Oberschenkel – bisherige Schmerztherapie nicht ausreichend Dienstarzt wird verständigt 19

Was würden sie tun? Welche Schmerztherapie würden sie vorschlagen wenn die neurologische Untersuchung unauffällig ist Schmerzwert 6/10!!!!

Körperliche Untersuchung Spezial- Untersuchung Leitfaden für die klinische Untersuchung bei Verdacht auf Nervenverletzung Körperliche Untersuchung Spezial- Untersuchung Untersuchung der Motorik echte Muskelschwäche, Schwäche aufgrund von Schmerzen Muskelreflexe Untersuchung der Sensorik Leichte Berührung, Pin-Prick, Vibration, Propriozeption ... Dynamische / Thermische Allodynie Pin-Prick-Hyperalgesie Nervendehnungsschmerz Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulärer Schmerz?) Untersuchung der Haut Temperatur, Farbe, Schwitzverhalten, Haarwachstum Inspektion und Suche nach Narben bzw. abgeheilten Effloreszenzen (Zoster) Ulzerationen / Durchblutungsstörungen Gilron et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75 21

Fallinfo 10: Josef Weiterer Verlauf Patientenakte Lokales ausgedehntes Hämatom – Wirbelsäule sehr druckschmerzempfindlich Patient zeigt weiterhin keine Paresen und sensible Ausfälle Muskeleigenreflexe der unteren Extremität bds. seitengleich auslösbar Anweisung an die Nachtschwester, bei muskulärer Schwäche oder neurologischen Ausfällen sofortige Verständigung des Dienstarztes (evtl. Anordnung eines MRT zum Ausschluss einer epiduralen Blutung) Nach titrierender Injektion von 10 mg !!! Morphin i.v. – Schmerz-wert Rücken: NRS 2/5 Umstellung auf Oxycodon 2 x 20 mg – weiterhin Metamizol 3 x 1000 mg 22

Fallinfo 11: Josef Weiterer Verlauf Patientenakte 2 Tage später wird Sepp entlassen Schmerztherapie: Oxycodon 2 x 20 mg – zusätzlich Laxantiengabe Etoricoxib 60 mg für eine Woche Weiterhin Metamizol bei Bedarf Bei Besserung der Beschwerden Umstellung auf Tramadol empfohlen Nach 3 Wochen hatte der Patient nur noch die alten bekannten Rückenschmerzen Oxycon abgesetzt – Tramadol nur noch 50mg bei Bedarf, Metamizol wie bisher 23

Hätten sie einen COX 2 Hemmer eingesetzt bei der TIA Anamnese? 1) Nein 2) Ja 3) Ja aber nur kurzfristig 4) Nur bei normalen RR 5) sonstiges

Lernziele erreicht! Konsequente Akutschmerztherapie Wichtige Interaktionen vermeiden (NSAR, Antikoagulantien, SSR)) Adäquate Diagnostik (red flags ausschließen)– Analgetika vorher! Schwerwiegende Nebenwirkungen erkennen (Conius Cauda syndrom, epidurale Blutung)

Blickdiagnose: Hals und Gelenkschmerzen Patient mit neu aufgetretener beidseitiger Panuveitis und Schluckstörung aufgrund schmerzhafter Veränderungen der Uvula. Zusätzlich entzündliche Kniegelenksbeschwerden beidseits. ? Systemischer Lupus Erythematodes M. Behçet Psoriasisarthritis Pemphigus

Blickdiagnose: Hals und Gelenkschmerzen Titel der Präsentation Blickdiagnose: Hals und Gelenkschmerzen Welche Diagnose vermuten Sie? Systemischer Lupus Erythematodes M. Behçet Psoriasisarthritis Pemphigus

Blickdiagnose: Hals und Gelenkschmerzen Auf der Abbildung sind multiple konfluierende aphthöse Veränderungen zu sehen (Major Aphthen), die sehr schmerzhaft sein können und bei gleichzeitigem Auftreten mit einer beidseitigen Panuveitis hoch verdächtig sind auf einen M. Behçet. (Hulusi Behçet (1889–1948) Bei diesem Patienten lag außerdem ein positiver Pathergietest* vor, eine genitale Aphthosis wurde verneint. M. Behçet*: Systemische, autoimmune Entzündung der Blutgefäße (Vaskulitis). Sie gehört damit zum Rheumatischen Formenkreis Dem Patienten wird - ähnlich wie beim Prick-Test - eine sterile Kanüle in die Haut der Innenseite des Unterarms gestochen oder 1 ml 0,9%ige Kochsalzlösung in die Haut injiziert. Wenn sich an der Injektionsstelle innerhalb von 48 Stunden eine Papulopustel bildet, ist der Test positiv. 3 Bewertung Der Test ist etwa bei 65% der Behçet-Patienten positiv Augenschmerz Oft klagen die Betroffenen schon in einem frühen Krankheitsstadium über Augenschmerzen, verschwommenes Sehen und eine Lichtscheu, welche durch eine Entzündung der Regebogenhaut verursacht wird.[ Merkmale eines Knötchens (Papel) und einer Eiterblase (Pustel) 24 h 1 nach Injektion von 0,5ml sterilem NaCl in den Unterarm 

Therapie akuter Rückenschmerzen Allgemeine Therapie akuter Rückenschmerzen - Zusammenfassung Physikalisch Bettruhe kurz! Wärme-/ Kälte-Anwendung Physiotherapie / manuelle Therapie Medikamentös Analgetika Myotonolytika Stimulativ TENS Therapie akuter Rückenschmerzen Interventionell Lokale/regionale Infiltrationen bzw. Nervenblockaden CAVE: Bei red flags bzw. wenn nach 2 – 4 Wochen keine Besserung eintritt, weiterführende Diagnostik!