Psychiatrische Behandlung von Menschen mit einer Behinderung im Kanton St. Gallen (HPN)

Programm 1. Begrüssung 2. Präsentation Konzept Karlheinz Pracher & Hans Peter Hug 3. Beispiel aus der Praxis Dr.med. Stefan Kudrnovsky 4. Präsentation Konzept Luzern Alois Grüter Pause 5. Finanzierung Roland Unternährer Appenzeller 6. Diskussion und Fragen zum Projekt 7. Pilotprojekt 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd

2. Präsentation Konzept Karlheinz Pracher Leiter Psychiatrie-Zentrum Rheintal/Linthgebiet, Psychiatrieverbund Süd Hans Peter Hug Leiter Pflege, Psychiatrische Klinik Wil, Psychiatrieverbund Nord 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd

Psychiatrieverbunde Nord und Süd Nord: Kantonale Psychiatrische Dienste – Sektor Nord, Wil Süd: Psychiatrie-Dienste Süd, Pfäfers Selbständige öffentlich-rechtliche Fachinstitutionen, umfassende psychiatrische und psychosoziale Behandlung, Betreuung und Beratung Gemeinsamer Verwaltungsrat seit Januar 2012 Hauptziele: Flächendeckende Grundversorgung zu angemessenen Kosten, Erfüllung kantonaler Leistungsauftrag Gemeinsame Kooperationsstrategie 2014 - 2020 Hauptziele: Schrittweise engere kantonale Verzahnung, regionale Unterschiede bewahren, Fach gemeinsam weiterentwickeln, unternehmerisches Denken fördern 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd, Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord

Standorte und Angebote 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd, Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord

2. Ausgangslage für Projekt Deutlich höhere Prävalenz von psychischen Erkrankungen Quantitative und qualitative Defizite in der Versorgung Defizite in der Weiterbildung Keine übergeordnete systematisierte Zusammenarbeit Unterschiedliche Ausgangssituation der PVSG Credo: «Ambulant vor Stationär» Vernetzungs- und Kooperationsstrategie 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd, Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord

Einbezug Gesundheitsdepartement und Amt für Soziales Projektvorbereitung Einbezug Gesundheitsdepartement und Amt für Soziales Projektsteckbrief, Grobkonzept und Detailkonzept mit Fachkonzept Projektvorbereitung (Besichtigung Heilpädagogischen-psychiatrischen Fachstelle, Luzern; Besichtigung Stiftung Mansio, Thurgau; Konzept Heilpädagogische und psychiatrische Krisenintervention, St. Gallen; Interviews,…) Einbezug Gesundheitsdepartement und Amt für Soziales (Spitalplanung Psychiatrie 2014, Strukturbericht; Gesetz über die soziale Sicherung und Integration von Menschen mit Behinderung, Botschaft und Entwurf der Regierung vom 10. Januar 2012) Projektsteckbrief, Grobkonzept und Detailkonzept mit Fachkonzept über beide Psychiatrieverbunde mit Genehmigung durch die Geschäftsleitungen im Mai 2014 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd, Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord

Ambulante Dienstleistungen: Angebote Ambulante Dienstleistungen: Heilpädagogisch-psychiatrische Konsilien mit entsprechender Berichterstattung an die Zuweisenden Ambulante Beratung und Fallbesprechungen vor Ort (Prävention) Ambulante Nachbetreuung von hospitalisierten Patienten für die Betroffenen. Ambulante Nachbetreuung max. drei Monate 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd, Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord

Stationäre Dienstleistungen: Das HPN ist auf «spezialisierten Stationen» (Wil/Pfäfers) tätig Die Anmeldung erfolgt über die Triage zum Netzwerk Fallführung durch spezialisierte Pflegefachperson Koordination der Behandlung mit internen und externen Behandlungsträgern Kontaktaufnahme mit Einrichtungen und gesetzlichen Vertretern 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd, Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord

«Drei Schritte Diagnostik» Hinweise auf das Bestehen einer körperlichen Erkrankung Psychosoziale Belastungsfaktoren im Umfeld Hinweis auf das Bestehen eines psychiatrischen Störungsbildes Gewichtiger Einbezug der Fremdanamnese Interpretation Verhaltensauffälligkeiten (Probleme wie Overshadowing, Basline Exaggeration, Unterreporting oder Psychosocial Masking) Heilpädagogische Ansätze wie Rehistorisierung und verstehende Diagnostik (Jantzen), resourcenorientierter Ansatz, Förderdiagnostik usw. Psychologische Diagnostik 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd, Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord

Berücksichtigung der Entwicklungsfaktoren Behandlung Berücksichtigung der Entwicklungsfaktoren Versuch der Anpassung der sozialen Umwelt an die psychosozialen Bedürfnisse Einheitliche Haltung des sozialen Umfeldes gegenüber dem Patienten fördern Einsatz alternativer Kommunikationsmittel Training von Fähigkeiten Psychotherapeutische Intervention Einsatz von Medikamenten 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd, Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord

3. Fallbeispiel aus der Praxis Dr. med. univ. Stephan Kudrnovsky-Moser Psychiatrie-Zentrum Linthgebiet 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd, Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord

Hohe Häufigkeit psychischer Störungen bei Intelligenzminderung Psychische Störung Prävalenz Prävalenz Gesamtbevölkerung Intelligenzminderung ___________________________________________________________________ Depressionen ca. 2% ca. 2% Psychosen / Schizophrenie ca. 0.5% 3 bis 4% Manisch-depressive Störung ca. 1% ca. 4% Persönlichkeitsstörungen 10 bis 13% 22 bis 27% (Quelle: Schanze, Christian, «Psychiatrische Diagnostik und Therapie bei Menschen mit Intelligenzminderung», 2. Auflage, Schattauer, 2014, Seite 27) Schlussfolgerung: Menschen mit Intelligenzminderung haben eine erhöhte «Verletzbarkeit» bzw. «Vulnerabilität» für psychische Störungen 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd: Psychiatrie-Zentrum Linthgebiet

Vulnerabilitäts-Stress Model (nach Luc Ciompi) Quelle: http://si-psychiatrie.de/ 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd: Psychiatrie-Zentrum Linthgebiet

Bio-psycho-soziales Lösungsmodel 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd: Psychiatrie-Zentrum Linthgebiet

Verschiedene Probleme im Heim, bei Ausgängen und bei der Beschäftigung Fallbeispiel: eine 48jährige Heimbewohnerin mit seit Jahren vorbestehender deutlicher «Verhaltensstörung» Verschiedene Probleme im Heim, bei Ausgängen und bei der Beschäftigung Teilweise angetrieben Fehlende körperliche Distanz zu auch fremden Personen (reduzierte Impulskontrolle) Erschwerte verbale Kommunikation (unaufmerksam im Gespräch) Abmachungen werden oft nicht eingehalten Zieht sich oft ins Zimmer zurück Uriniert viel am Boden Macht insgesamt einen «kindlich-weinerlichen» bzw. «regressiven» (nicht ihrem Alter entsprechenden) Eindruck Bewohnerin erhielt daher über Jahre immer mehr «Beruhigungsmittel» bzw. «Neuroleptika», sonst drohte ihr die Einweisung in die Psychiatrie. 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd, Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord

Vorbestehende Diagnosen Frühkindliche Epilepsie mit Verhaltensstörung Intelligenzminderung mit deutlicher Verhaltensstörung Vorbestehende Medikation (Tagesdosis) Olanzapin 15mg = ein starkes Antipsychotikum / Neuroleptikum Quetiapin 1400mg = ein starkes Antipsychotikum / Neuroleptikum Pipamperon 80mg = ein Antipsychotikum (vor allem «dämpfend») Lorazepam Reserve = ein «Beruhigungsmittel» bzw. «Tranquilizer» Die Bewohnerin hatte keine epileptische Anfälle mehr, daher auch kein Medikament gegen Epilepsie. 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd, Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord

Zielvereinbarungen und psychiatrische Vorgehensweise Reduktion der «Polypharmazie» (zahlreiche Nebenwirkungen und Langzeitfolgen wie Diabetes und Bewegungsstörungen durch dauerhafte Einnahme dieser Medikamente möglich) Verbesserung der Verhaltensauffälligkeiten und der Kommunikation ( falls möglich) Zuerst: Abklärung im Schweizerischen Epilepsie-Zentrum (Zürich) mit der Fragestellung ob wieder eine Epilepsie vorliegen könnte, auch wenn keine Anfälle beobachtet wurden Diagnostische Überlegungen: Epilepsie-assoziierte psychiatrische Störung? Hirnorganische Störung frontal-exekutiver kognitiver Funktionen? ADHS bei Intelligenzminderung («unaufmerksam, angetrieben, impulsiv»)? Verhaltensstörung durch Medikamente verstärkt? 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd, Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord

Bericht vom Epilepsie-Zentrum Pathologisches (auffälliges) EEG aber kein Hinweis auf Anfälle Daher keine Medikationsempfehlung Bewohnerin aufgrund ihrer Verhaltensstörung leider nicht kooperativ genug für Video-EEG Monitoring (mindestens 24 Stunden lang) (ein Video EEG Monitoring könnte kleine, nicht beobachtete Anfälle registrieren) 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd, Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord

Anschliessend Versuch Medikation zu reduzieren und umzustellen Beginn mit «Clonazepam» (Antiepileptikum und Beruhigungsmittel) als «Abschirmung» gegen Verhaltensverschlechterungen Danach langsame Reduktion (während eines Jahres) der restlichen Medikamente: - Olanzapin und Lorazepam wurden abgesetzt - Quetiapin wurde von 1400mg auf 600mg reduziert - Pipamperon vorerst weiter (als «Schlafmedikament») 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd, Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord

Ergebnis: Verbesserung von Verhalten und Lebensqualität Verbesserte sprachliche Kommunikation, aufmerksamer im Gespräch Kann Bedürfnisse besser ausdrücken Weniger Rückzug ins Zimmer Urinierte weniger bzw. nicht mehr am Boden Teilweise Besserung der Impulskontrolle Jedoch: weiterhin Probleme mit dem Einhalten körperlicher Distanz zu anderen Personen 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd, Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord

Wirkmechanismen Bereits durch das Clonazepam («Antiepileptikum») zeigte sich die Bewohnerin konzentrierter und sprachlich kommunikativer. Durch das Absetzen und Reduzieren der anderen Medikamente verstärkte sich diese positive Entwicklung. Ein Reduktionsversuch von Clonazepam führte aber zu einer neuerlichen Verschlechterung. Ein «agogisches» Handeln durch die Heimmitarbeiter wurde durch diese Verbesserung immer mehr möglich. Das Umfeld reagierte positiv auf diese Veränderung, so dass eine «positive Verstärkung» der Verhaltensveränderung stattfinden konnte. 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd, Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord

Die Diagnosestellung ist insgesamt schwierig und «hypothesengeleitet» Diagnostik Die Diagnosestellung ist insgesamt schwierig und «hypothesengeleitet» Probleme aufgrund der erschwerten sprachlichen Kommunikation Probleme aufgrund der erschwerten Interpretation von Verhaltensauffälligkeiten («Overshadowing», «Baseline Exaggeration», «Underreporting» oder «Psychosocial Masking») Vorbestehende Diagnosen Frühkindliche Epilepsie mit Verhaltensstörung Intelligenzminderung mit deutlicher Verhaltensstörung Neue Diagnosen (nach Klinik, Verlauf und Ansprechen bzw. Nicht-ansprechen auf verschieden Medikamente) Verdacht auf Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) als Teilursache der Verhaltensstörung 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd, Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord

Weitere Reduktion der bestehenden Medikation Psychologischer Ansatz Weitere Maßnahmen und Therapieziele an Hand der «Verdachtsdiagnose» und eines integrierten bio-psycho-sozialen Lösungsmodels. Biologischer Ansatz Eventuell spezifische Medikamente gegen ADHS (z.B. Methylphenidat, u.a.) Weitere Reduktion der bestehenden Medikation Psychologischer Ansatz Individuell angepasste «Achtsamkeitsübungen», stärken von Ressourcen, Förderung von Interessen und Hobbys (Reiten, Malen, Musik) Fortlaufende und angepasste «agogische» und «Beziehungsarbeit» durch das Heimpersonal Sozialer Ansatz - Förderliche Gestaltung der Wohn- und Arbeitsumgebung (z.B. einheitlicher Umgang mit Nähe-Distanz-Verhalten; «Nein – ich möchte jetzt nicht umarmt werden!»). 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd, Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord

Die Heilpädagogisch-Psychiatrische Fachstelle Informationsveranstaltung INSOS St. Gallen Alois Grüter, Leiter HPF 29. Juni 2015

Geschichte 1990: 170 Menschen mit geistiger Behinderung in der Klinik St. Urban Enthospitalisierung Aufbau Wohnheim auf Klinikareal mit 45 Plätzen Spezialisierung Neuorganisation Zusammenarbeit mit Behinderteninstitutionen

erhöhte Vulnerabilität Erkenntnisse Menschen mit geistiger Behinderung haben erhöhtes Risiko für psychische Störungen erhöhte Vulnerabilität gleiche psychosoziale Auffälligkeiten wie bei nicht behinderten Menschen

interdisziplinäre Zusammenarbeit zentral oder doch etwas Psychisches…? interdisziplinäre Zusammenarbeit zentral

Wie versucht die Luzerner Psychiatrie darauf zu reagieren?

Erwachsenenbereich ambulant und stationär Heilpädagogik 280% Sozialpädagogik 80% Heilpädagogik Praktikum 80% Psychiatrie/Ärzte nach Bedarf Sekretariat ärztlicher Dienst nach Bedarf Kinder und Jugendliche ambulant Heilpädagogik 90% Fachärztin für Kinder und Jugendpsychiatrie/ Neuropädiatrie 70% Sekretariat 40%

Zusammenarbeitsvereinbarungen zwischen Luzerner Psychiatrie Behinderteninstitutionen (Erwachsene) Dienststelle Volksschulbildung (Kinder und Jugendliche)

ambulante Angebote Vorgehen Anmeldung (durch die Institution unter Einbezug des Hausarztes und der gesetzlichen Vertretung) Erstkontakt (immer interdisziplinär) Erstbefund mit Procederevorschlag gemeinsamer Entscheid über weiteres Procedere weitere Beobachtung ASS-Diagnostik Helferkonferenz Coaching/Beratung von BetreuerInnen, Lehrpersonen, usw. Angehörigengespräche/Familiengespräche Einzeltherapie (befristet) Medikation Vernetzung Übernahme Casemanagement Weiterbildungsangebote Abschlussbericht

Stationäre Strategie der lups Aufnahme auf allen Akutstationen der Klinik St. Urban gemischte Stationen nach Geschlecht und Störungsbildern Konzept der fallführenden Station Konzept der Behandlungsteams Fallführung durch Heilpädagogen Konsiliardienst für alle übrigen Stationen keine Umplatzierungen über die Klinik Einbezug der Betreuer

Akutes psychiatrisches Problem Entlastung des Umfeldes stationäre Angebote Gründe Akutes psychiatrisches Problem Entlastung des Umfeldes Der Aufenthalt ist befristet.

Finanzierung der ambulanten Angebote Kinder und Jugendliche Fallpauschale von Dienststelle Volksschulbildung Abrechnung über Krankenversicherer Erwachsene Anteil Institution analog Krankenversicherer

Diagnostik Diagnostisches Vorgehen (nach Schanze, 2007): "Drei- Schritte- Diagnostik" 1. Hinweise auf das Bestehen einer körperlichen Erkrankung 2. Psychosoziale Belastungsfaktoren im sozialen Umfeld 3. Hinweis auf das Bestehen eines psychiatrischen Störungsbildes

Wichtigste Problemkonstellationen bei Diagnosestellung: Baseline exaggeration: Vorbestehende Verhaltensauffälligkeiten werden durch eine psychische Störung verstärkt. underreporting: Eingeschränkte Mitteilungs- und Kommunikations-möglichkeiten führen zu einer erschwerten Erkennung psychopathologischer Erlebnisweisen diagnostic overshadowing: Fälschliche Zuschreibung von psychopathologischem Verhalten zur Intelligenzminderung (Schanze,c,(2010), Therapie mit Psychopharmaka- Menschen mit Intelligenzminderung anders behandeln)

Behandlung Berücksichtigung der Entwicklungsfaktoren ASS-Diagnostik Versuch der Anpassung der sozialen Umwelt an die psychosozialen Bedürfnisse der Person psychotherapeutische Interventionen einheitliche Haltung des sozialen Umfeldes gegenüber dem Patienten fördern Einsatz alternativer Kommunikationsmittel Training von Fähigkeiten Einsatz von Medikamenten Mithilfe bei Platzierungen ……

Cochrane Studie 2004 (Brylewski und Duggan) pharmakologische Behandlung ist die am wenigsten effektive Behandlungsform bei Verhaltensstörungen

Weitere Vereinbarungen Behandlungsvereinbarungen bei mehrmals hospitalisierten Patientinnen und Patienten regelmässige gemeinsame Weiterbildungen Fallbesprechungen Liäsondienst in einzelnen Wohnheimen Angebote für Seitenwechsel regelmässige Sitzungen der Geschäftsleitungen

Erfahrungen Rückgang stationäre Aufenthalte (75% weniger stationär) starke Zunahme der ambulanten Fälle 1995: 8 ambulante Fälle (aus stationärem Aufenthalt ergeben) 2010: 85 ambulante Fälle (ohne Nachbetreuungen nach stationärem Aufenthalt) aktuell: 163 Fälle Kinder und Jugendbereich: aktuell 72 Fälle in ca. 1/3 der Fälle keine medikamentöse Intervention Wissenstransfer und Wissenserhalt anspruchsvoll Haltungsänderungen in den Institutionen notwendig regelmässiger Erfahrungsaustausch auf versch. Ebenen

Zukunft Ausbau Sozialpädagogik stationär stationäres Angebot für Kinder und Jugendliche mit Behinderung Angebot für integrativ beschulte Kinder und Jugendliche Prüfung Ausbau des Angebotes für die Zentralschweiz medizinisches Kompetenzzentrum für Menschen mit Behinderung

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Ambulante psychiatrische Versorgung von Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen: Finanzierung St.Gallen, 29. Juni 2015 Roland Unternährer Appenzeller Gesundheitsdepartement, Amt für Gesundheitsversorgung

Psychiatrieplanung 2014 Bericht FHS St.Gallen, 2010 Empfehlungen SAGB, 2011 Zwei Kernaussagen Psychiatrieplanung Kanton St.Gallen, 2014: Wenn immer möglich Behandlung in den angestammten Strukturen Flächendeckende und kostendeckende psychiatrische Versorgung der Institutionen für Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen ist anzustreben 29. Juni 2015 Gesundheitsdepartement

Finanzierung Psychiatrische Versorgung (I/II) Stationärer Bereich Ambulanter Bereich Dual-fix Kantone- Krankenversicherer/ Patient (mind. 55%-45%) Tagespauschalen Psychiatrieverbunde Nord und Süd, Fr. 625/630.- je Behandlungstag Krankenversicherer und Patient (Franchise/Selbstbehalt) TARMED (Ärztlicher Einzelleistungstarif) Aktuell Fr. 0.83.- je TPW (im CH-Vergleich tief!) 29. Juni 2015 Gesundheitsdepartement

Finanzierung psychiatrische Versorgung (II/II) Stationärer Bereich Ambulanter Bereich Jährlich neu verhandelt Kostendeckend für Spitäler Seit Einführung von TARMED im 2004! Kostendeckend für Einzelpraxis, aber nicht für Psychiatrisches Ambulatorium 29. Juni 2015 Gesundheitsdepartement

Gründe für Kostenunterdeckung TARMED basiert auf Kostenberechnung einer Einzelpraxis kein Administrativpersonal (TB) tiefe Infrastrukturkosten (Behandlungszimmer) «einfachere» Patienten (No-Shows etc.) Gesundheitsdepartement leistet Ausfinanzierung 29. Juni 2015 Gesundheitsdepartement

Kantonsbeitrag Psychiatrische Versorgung in Mio. Franken, 2014 ambulant stationär Massnahme E 58 Entlastungsprogramm 2013: Psychiatrieverbunde müssen kostendeckende ambulante Abgeltungen anstreben 29. Juni 2015 Gesundheitsdepartement

Gesundheitsdepartement begrüsst das geplante Angebot Fazit Gesundheitsdepartement begrüsst das geplante Angebot Kostenunterdeckung muss vom Besteller (Einrichtung/Bewohner) finanziert werden Aufteilung zwischen Einrichtung / Bewohner muss im Rahmen des Pilotprojektes konkretisiert werden 29. Juni 2015 Gesundheitsdepartement

Zielformulierung Langfristige Zielsetzung: Die Weiterbildung der Assistenzärzte und des Fachpersonals in der Psychiatrie orientiert sich an den Anforderungen von Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen werden korrekt medizinisch-psychiatrisch behandelt und betreut Die Diagnostik und Behandlung im Sinne einer Abklärung von Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen und psychischen Störungen, die ambulante psychiatrisch-heilpädagogische Begleitung, psychiatrische Hospitalisationen und die nachstationären Behandlungen sind ein selbstverständlicher Standard 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd, Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord

Pilotprojekt Ziel für die nächsten zwei bis drei Jahre ist in einer Pilotregion Erfahrungen für eine spätere flächendeckende Einführung zu sammeln. Beispiel: Anmeldung (durch Institution unter Einbezug gesetzlicher Vertretung, Arzt) Erstkontakt Erstbefund mit Procederevorschlag Gemeinsame Planung weiteres Vorgehen Case Management Einzeltherapie Eltern-/ Angehörigengespräche Coaching/Beratung Betreuungsperson Abschlussbericht und Evaluation 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd, Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord

6. Diskussion und Fragen zum Projekt 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd, Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord

7. Pilotprojekt 01.12.2017 St.Gallische Psychiatrie-Dienste Süd, Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord