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Frank Wittchen Innere Medizin – Kardiologie Evangelisches Krankenhaus Bielefeld – Bethel

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Präsentation zum Thema: "Frank Wittchen Innere Medizin – Kardiologie Evangelisches Krankenhaus Bielefeld – Bethel"—  Präsentation transkript:

1 Frank Wittchen Innere Medizin – Kardiologie Evangelisches Krankenhaus Bielefeld – Bethel frank.wittchen@evkb.de

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3 78 jähriger Patient Vorstellung in der ZNA mit Sprachstörungen und linksseitiger Hemiparese Intermittierende Palpitationen und Herzrasen seit einigen Wochen Neurologische Aufnahme auf die Stroke Unit mit Verdacht auf einen Schlaganfall CRF: Arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus Vormedikation: ACE-Hemmer, Insulin

4 Cerebrales MRT

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9 Kakkar AK et al. PLoS One. 2013 May 21;8(5):e63479

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11 RisikofaktorScore Congestive heart failure /LV- Dysfunktion 1 Hypertension 1 Age ≥ 75 year (major) 2 Diabetes mellitus 1 Stroke / TIA / Thrombo-embolism (major) 2 Vascular Disease (MI, pAVK, aortic plaque) 1 Age 65-74 year 1 Sex category / female 1 Maximale Punkte 9 Lip GY et al. Chest. 2010 Feb;137(2):263-72 CHA 2 DS 2 VAS c Score Schlaganfall s Risiko 0 oder 1 (weiblich) Gering 1 (männlich) Mäßig ≥2 Hoch

12 Risikofaktor Score Congestive heart failure /LV- Dysfunktion 1 Hypertension 1 Age ≥ 75 year (major) 2 Diabetes mellitus 1 Stroke / TIA / Thrombo-embolism (major) 2 Vascular Disease (MI, pAVK, aortic plaque) 1 Age 65-74 year 1 Sex category / female 1 Maximale Punkte 9 ScoreSchlaganfalls- Rate (%/year) 00,2 11,3 22,2 33,2 44,0 56,7 69,8 79,6 86,7 915,2 Lip GY et al. Chest. 2010 Feb;137(2):263-72

13 Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67

14 RisikofaktorScore Hypertension 1 Abnormal renal and liver function 1 or 2 Stroke 1 Bleeding 1 Labile INRs 1 Elderly (>65 years) 1 Drugs or alcohol 1 or 2 Maximale Punkte 9 Pisters R. et al. Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100 HAS-BLED Score Blutungs Risiko 0 Gering 1-2 Moderat ≥3 Hoch Empfehlungen HAS-BLED Score HAS-BLED Score ≥ 3 besondere Vorsicht und regelmäßige Überprüfung der OAK (IIa A) Eruierung von modifizierbaren RFs (HTN, labile INR, Medikation, z.b. Plättchenhemmer, NSAR) Hoher HAS-BLED Score sollte per se nicht verwendet werden um Patienten eine OAK vorzuenthalten (IIa B)

15 Camm AJ et al. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47

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17 RE-LY (Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulation Therapy); randomisiert n=18.113 Dabigatran 150 mg b.i.d.; Dabigatran 110 mg b.i.d. Dabigatran 1 ROCKET-AF (Rivaroxaban Once-Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation); randomisiert n=14.264 Rivaroxaban 20 mg q.d. Rivaroxaban 2 ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thrombo- embolic Events in Atrial Fibrillation); randomisiert n=18.201 Apixaban 5 mg b.i.d. Apixaban 3 ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis In Myocardial Infarction); randomisiert n=21.105 Edoxaban 60 mg q.d. Regime; Edoxaban 30 mg q.d. Regime Edoxaban 4 1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151; 2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883-891; 3. Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981-992; 4. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013;369:2093-2104.

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19 Pradaxa 150 mg Alle NOAKS NOAK gepoolt Ruff CT,Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62

20 Kardioversion (elektrisch oder medikamentös) Heidbuchel H et al. Europace. 2015 Aug 31; Cappato R. Eur Heart J. 2014 Dec 14;35(47):3346-55 Vorbestehende Antikoagulation mit NOAK ≥ 3 Wochen -Thromboserisiko -Verlässlichkeit der Einnahme +/- TEE vor KV Keine vorbestehende Antikoagulation AF ≤ 48h AF ≥ 48h Unzureichende Daten bzgl. periprozeduraler NOAK-Gabe, daher -Gabe von NMH o. UFH Frühe KV (1-5d) -Initiierung NOAK ≥ 4 h vor KV Späte KV -NOAK ≥ 3 Wochen +/- TEE vor KV + TEE vor KV

21 Heidbuchel H et al. Europace. 2015 Aug 31. pii: euv309; Pollack CV Jr. Et al. NEJM 2015:113:728-40 Nicht lebensbedrohliche BlutungenLebensbedrohliche Blutung Letzte Einnahme ? Hämostase 12-24h; Dabigatran ≥ 48h bei CrCl < 30ml/min Antikoagulationstest: Dabigatran: aPTT, TZ, dTT (Hemoclot), ECT: → Blutungsrisiko↑ FXa-Inhibitoren: Quant. FXa chromogene Assays, ProThrombinzeit -(Aktivierte) Prothrombin Komplex Konzentrate (PPSB / aPPSB) PPSB: Initial 50 U/kg, ggf. weitere 25U/kg aPPSB: Initial 50 U/kg, max. 200U/kg/d - Antidote: Idarucizumab 5g iv für Dabigatran Andexanet alfa für FXa-Inhibitoren Aripazine Dabigatran, FXa Inhibitor, Enoxaparin +

22 Heidbuchel H et al. Europace. 2015 Aug 31. pii: euv309 Kein relevantes BR / adäquate lokale Hämostase: Zahn-Op, ophthalmologische Op Niedriges BR: Endoskopie mit Biopsie, Prostatabiopsie, SM/ICD Hohes BR: Einfache Katheterablationen, spinale Anästhesie, orthopädische-, thorakale- und abdominale Op

23 Heidbuchel H et al. Europace. 2015 Aug 31. pii: euv309

24 Zur Abschätzung des Schlaganfall-Risikos und der Indikationsstellung für eine antithrombotische Therapie bei nicht valvulärem Vorhofflimmern wird der CHA 2 DS 2 - VASc-Score empfohlen Patienten < 65 Jahre mit alleinigem VHF (Frauen, Männer) ohne weitere Risikofaktoren benötigen KEINE OAK, alle anderen Patienten mit CHA 2 DS 2 -VASc- Score ≥ 1 benötigen eine OAK NOAKs sind die „beste Option“, Warfarin die „alternative Option“ zur Schlaganfallsprophylaxe bei nicht-valvulärem VHF Der HAS-BLED-Score wird zur Abschätzung des Blutungsrisikos empfohlen, bei HAS-BLED ≥3 ist besondere Vorsicht geboten, Blutungs-RF sollten eruiert und ggf. beseitigt werden Vor Kardioversion kann eine OAK mit NOAK sicher eingeleitet werden NOAK können vor einer Operation ohne Bridging pausiert werden

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