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Vorhofflimmern – eine Herausforderung in der Praxis

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Präsentation zum Thema: "Vorhofflimmern – eine Herausforderung in der Praxis"—  Präsentation transkript:

1 Vorhofflimmern – eine Herausforderung in der Praxis
Dr. Torsten Donaubauer Facharzt für Innere Medizin/Kardiologie/Internistische Intensivmedizin Schwerpunktpraxis Hypertensiologie, Diabetologie 04758 Oschatz, Promenade 14b

2 „ABC“-Regel A Antikoagulation B Befragung „Leidet der Patienten unter der Rhythmusstörung?“ C CoMorbiditiät (Schilddrüse, Herzfehler, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Lungenembolie, COPD, Karditis ...)

3 Antikoagulation Fast immer notwendig.
Zur Vorbeugung eines Schlaganfalls.

4 Warum Gerinnungshemmung bei Vorhofflimmern?
Wo Blut nicht fließt, gerinnt es! Hohe Morbidität und Mortalität bei Vorhofflimmern insbesondere wegen Thrombembolien ins Hirn oder Peripherie. ABER: Wo Blutgerinnbarkeit vermindert wird, Können Blutungen auftreten.

5 Nihil nocere! Embolierisiko Blutungsrisiko - Alter - Alter
- Hypertonie - frühere Embolien (frühere Schlaganfälle) - Diabetes - Herzinsuffizienz - Echo: LA-Größe, LV-Dysfunktion Spontanechokontrast Rheumatische Mitralstenose!!! Blutungsrisiko - Alter - Hypertonie - frühere Schlaganfälle (Hirnblutungen?) weitere Faktoren Diabetes früherer Herzinfarkt; Hämatokrit <30% Kreatinin-Erhöhung; frühere GIT-Blutung Leberzirrhose Nihil nocere!

6 CHADS2-Score C Chronic heart failure Herzschwäche gehabt? wenn JA +1 H hypertention Bluthochdruck? wenn JA +1 A Age Alter ≥ 75? D Diabetes mellitus Diabetes mellitus? S Stroke Schlaganfall oder TIA erlitten? wenn JA +2 Punkteergebnis CHADS2-Score CHADS2-Score = 0 → Nichts oder ASS = 1 → ASS 100 oder Falithrom (Ziel-INR=2,5) = 2 → Falithrom (Ziel-INR=2,5)

7 Schlaganfall-Risiko bei Vorhofflimmern nach CHADS2 Score

8 Risiko für Schlaganfall vs. intrakranieller Blutung
Blutungsrisiko ab INR>4 Odds Ratio INR ACC/AHA/ESC Guidelines, Circulation 2001

9 Wann treten Blutungen auf?
Im 1. Behandlungsmonat größtes Blutungsrisiko.

10 Deshalb: INR-Kontrollen?
wöchentlich in der Einstellungphase Monatlich wenn stabil Wöchtentlich bei INR-Selbstkontrolle

11 Art und Effekt der Antikoagulation?
Orale Antikoagulation (Falithrom) reduziert Ereignisse gegenüber Placebo um 61% Hart RG, Benavente O, McBride R et al (1999) Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 131:492–501 Aspirin reduziert Ereignisse gegenüber Placebo um % Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S 2006) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 27:1979–2030 Aspirin + Clopidogrel ist oraler Antikoagulation unterlegen. The ACTIVE writing group on behalf of the ACTIVE investigators (2006) Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 367:1903–1912

12 Verschiedenen Formen von VH-Fli?
Das Thrombembolierisiko ist praktisch gleich bei Paroxysmalem Vorhofflimmern Persistierendem Vorhofflimmern Permanentem Vorhofflimmern ~ Vorhofflattern Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, McAnulty JH, Asinger RW, Halperin JL. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators: J Am Coll Cardiol Jan;35(1):183-7.

13 Arten von Vorhofflimmern
Paroxysmales Vorhofflimmern Persistierendes Permanentes < 7 Tage lang > 7 Tage lang ständig

14 Entwicklung von Vorhofflimmern
B l u t v e r d ü n n u n g

15 Asymptomatisches Vorhofflimmern bei Schrittmacher-Patienten
Israel et al. Long-Term risk of recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device. Implication for optimal patient care. J Am Coll Cardiol 2004;43:47-52

16 Asymptomatisches Vorhofflimmern bei Schrittmacher-Patienten
Etwa 50% der Ereignisse bemerkt der Pat überhaupt nicht. Israel et al. Long-Term risk of recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device. Implication for optimal patient care. J Am Coll Cardiol 2004;43:47-52

17 Also: Einmal Vorhofflimmern ...
= wie „immer Vorhofflimmern“ Außer: behobene Vorhofflimmer-Ursache (■ Hyperthyreose)

18 Rhythmuskontrolle? oder Frequenzkontrolle?
Befragung Rhythmuskontrolle? oder Frequenzkontrolle?

19 Entscheidung treffen:
Pat leidet unter Rhythmusstörung. Pat bemerkt Rhythmusstörung nicht. Rhythmuskontrolle: Sinusrhythmus wird mit Medikamenten gehalten. Häufig Kardioversionen notwendig. Aufwändig. Frequenzkontrolle: Mittlere Herzfrequenz sollte <100/Min liegen. Meist einfach erreichbar.

20 Es konnte bisher in großen randomisierten Studien kein Vorteil der Rhythmuskontrolle gegenüber der Frequenzkontrolle gefunden werden. Ca. 50% der Rhythmusstörungen bemerken die Patienten überhaupt nicht.

21 AFFIRM-Studie (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)

22 AFFIRM

23 AFFIRM Frequenzkontrolle ist der Rhythmuskontrolle nicht unterlegen.

24 Wie Konversion Vorhofflimmern in Sinusrhythmus?
Elektrisch oder Flecainid (TAMBOCOR) am besten.

25 Wie Rezidivprophylaxe?
Amiodarone (CORDAREX) am besten.

26 Betablocker Vorsicht bei Asthma bronchiale/COPD (Beta1selektive Betablocker verwenden). Nicht mit Verapamil kombinieren. Vorsicht bei AV-Block und Hypotonie. Nicht bei Psoriasis und Hyposensibilisierungen. Erhöhen Blutzucker. Kombination mit MAO-Hemmern (Serotonin-Antidepressiva)

27 Kaliziumantagonisten (Verapamil-Typ)
Nicht bei Herzinsuffizienz NYHA 3-4 oder Herzinfarkt. Nicht bei AV-Block > I°. Vorhofflimmern bei WPW oä. Nicht mit Betablockern kombinieren. NW: Knöchelödeme.

28 Flecainid Nur bei guter linksventrikulärer Funktion bei ausgeschlossener KHK. Vorsicht bei AV- und Schenkelblock. NW: Benommenheit.

29 Propafenon Nur bei guter linksventrikulärer Funktion bei ausgeschlossener KHK. Vorsicht bei AV- und Schenkelblock. Myasthenia gravis. NW: Parästhesien, Schwindel, Kopfschmerzen, gastrointestinal.

30 Amiodarone Nicht bei bedeutsamer Lungenerkrankung oder Hyperthyreose. Vorsicht bei Struma. Lagert sich in Augen ein. QT-Verlängerung ca. +10% (WW: Betablocker, Digitalis, Erythromycin). NW: Sonnenbrand, Schilddrüse (1. Konversion T4→T3 gestört; 2. Iod-Effekt; 3. toxische Thyreoiditis), gastrointestinal.

31 Ausblick: Dronedarone MULTAQ
ATHENA-Studie: Dronedaron 400mg 2x tgl. versus Placebo zusätzlich zur Standardtherapie in der Prävention kardiovaskulär bedingter Hospitalisierung oder Tod jeglicher Ursache während einer Mindestbehandlungszeit und Follow-up Dauer von 12 Monaten bei Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem VHF/VHFL Primärer Endpunkt Kombinierter Endpunkt aus kardiovaskulär bedingter Hospitalisierung oder Tod jeglicher Ursache

32 Dronedaron reduzierte das Risiko für kardiovaskulär bedingten Tod signifikant um 29%
2,5 5,0 7,5 Placebo zusätzlich zur Standardtherapie DR 400mg 2x tgl. zusätzlich zur Standardtherapie 29% Reduktion des relativen Risikos Kumulative Inzidenz (%) HR=0,71 p=0,03 Dronedaron reduzierte das Risiko für kardiovaskuläre bedingten Tod signifikant um 29% (p=0,03) zusätzlich zur Standardtherapie aus frequenzkontrollierenden und antithrombotischen Medikamenten. Die Standardtherapie konnte frequenzkontrollierende Substanzen (Betablocker und/oder Kalziumantagonisten und/oder Digoxin) und/oder antithrombotische Medikamente (Vit.-K-Antagonisten und/oder Aspirin und andere Plättchenhemmer) und/oder andere kardiovaskuläre Substanzen wie ACE-Hemmer/ARBs und Statine beinhalten. Referenz: Hohnloser SH et al. N Engl J Med 2009;360: Monate 6 12 18 24 30 Patients at risk: Placebo 2.327 2.290 2.250 1.629 636 7 DR 400mg 2x tgl. 2.301 2.274 2.240 1.593 615 4 Mittleres Follow-up 21 ± 5 Monate Hohnloser SH et al. N Engl J Med 2009;360: 32 32

33 Dronedaron reduzierte das relative Risiko für Schlaganfall um 34%
1 2 4 5 3 Placebo zusätzlich zur Standardtherapie 34% Reduktion des relativen Risikos DR 400mg 2x tgl. zusätzlich zur Standardtherapie Kumulative Inzidenz (%) HR=0,66 p=0,027 Dronedaron reduzierte das relative Risiko für ischämischen und hämorrhagischen Schlaganfall signifikant um 34%. Die Standardtherapie konnte frequenzkontrollierende Substanzen (Betablocker und/oder Kalziumantagonisten und/oder Digoxin) und/oder antithrombotische Medikamente (Vit.-K-Antagonisten und/oder Aspirin und andere Plättchenhemmer) und/oder andere kardiovaskuläre Substanzen wie ACE-Hemmer/ARBs und Statine beinhalten. Referenz: Connolly ESC 2008 accessed 12/02/09 Monate 6 12 18 24 30 Patients at risk: Placebo 2.327 2.275 2.220 1.598 618 6 DR 400mg 2x tgl. 2.301 2.266 2.223 1.572 608 4 Mittleres Follow-up 21 ± 5 Monate Connolly ESC 2008,

34 25% Reduktion des relativen Risikos
Dronedaron verlängerte signifikant die Zeit bis zum ersten VHF/VHFL-Rezidiv bei Patienten die zu Studienbeginn im Sinusrhythmus waren 90 Placebo zusätzlich zur Standardtherapie 80 DR 400mg 2x tgl. zusätzlich zur Standardtherapie 25% Reduktion des relativen Risikos 70 60 50 Kumulative Inzidenz (%) 40 30 HR=0,75 20 p<0,001 10 Dronedaron reduzierte bei Patienten die zu Studienbeginn im Sinusrhythmus waren das Risiko für das erste VHF/VHFL-Rezidiv signifikant um 25% (p<0,001). Die mittlere Zeit bis zum ersten VHF-Rezidiv war bei Dronedaron-Patienten auf 737 Tage verlängert im Vergleich zu 498 Tagen bei Placebo-Patienten. Über 50% der mit Dronedaron-behandelten Patienten die zu Studienbeginn im Sinusrhythmus waren hatten während 2 Jahren kein VHF-Rezidiv. Die Standardtherapie konnte frequenzkontrollierende Substanzen (Betablocker und/oder Kalziumantagonisten und/oder Digoxin) und/oder antithrombotische Medikamente (Vit.-K-Antagonisten und/oder Aspirin und andere Plättchenhemmer) und/oder andere kardiovaskuläre Substanzen wie ACE-Hemmer/ARBs und Statine beinhalten. Referenz: Page R, et al. AHA Scientific Sessions 2008 Monate Patients at risk: 6 12 18 24 30 Placebo 1.741 1.123 970 610 200 1 DR 400mg 2x tgl. 1.732 1.272 1.136 716 243 Über 50% der im Sinusrhythmus eingeschlossenen, mit Dronedaron-behandelten Patienten hatten während 2 Jahren kein VHF-Rezidiv Mittleres Follow-up 21 ± 5 Monate Page R et al. AHA Scientific Sessions 2008, 34 34

35 Die Mediane Herzfrequenz war in der Dronedaron-Gruppe während VHF/VHFL signifikant niedriger
Placebo n=2.313 Dronedaron n=2.291 Herzfrequenz bei VHF/VHFL    Mittel (SD)* 87,2 (20,58) 78,4 (18,82) Median 84 75 Min. – Max. 40 - 179 35 - 185 Mediane Herzfrequenz während VHF/VHFL 90 84 85 *p<0,001 80 75 S/Min 75 Der Einsatz von frequenzkontrollierenden Substanzen (Betablocker, Kalziumkanalblocker, Digoxin) war in beiden Behandlungsgruppen gleichmäßig verteilt. Die mediane Herzfrequenz während VHF/VHFL war in der Dronedaron-Gruppe signifikant niedriger (84 S/Min. in der Placebo-Gruppe versus 75 S/Min. in der Dronedaron-Gruppe; p<0,001); dies bestätigt die frequenzkontrollierenden Eigenschaften von Dronedaron. Die Standardtherapie konnte frequenzkontrollierende Substanzen (Betablocker und/oder Kalziumantagonisten und/oder Digoxin) und/oder antithrombotische Medikamente (Vit.-K-Antagonisten und/oder Aspirin und andere Plättchenhemmer) und/oder andere kardiovaskuläre Substanzen wie ACE-Hemmer/ARBs und Statine beinhalten. Referenz: Page R et al. AHA Scientific Sessions 2008 70 65 60 Placebo zusätzl. zur Standardtherapie Dronedaron zusätzl. zur Standardtherapie n=2.313 n=2.291 S/Min: Schläge pro Min. Page R et al. AHA Scientific Sessions 2008, 35

36 CoMorbidität Gibt es eine zugrundeliegende Erkrankung?
Strukturelle Herzerkrankung? KHK? Herzklappenfehler?

37 Ursachen des Vorhofflimmerns
Diagnostik Hyperthyreose TSH, FT3 Lungenembolie plötzlicher Beginn Koronare Herzerkrankung Anamnese Herzinsuffizienz Herzklappenfehler Auskultation Arterielle Hypertonie Adipositas Alkoholabusus

38 Vorhofumbau (atriales Remodeling)
Je länger Vorhofflimmern vorliegt, desto schlechter wird es dauerhaft im Sinusrhythmus zu halten sein. Es erfolgt Fibrose, Dilatiation ua. Zeitig kardiovertieren + ACE-Hemmer, AT1-Blocker, Statine, Aldosteronantagonisten ua.

39 Beispiele

40 Vorhofflatter-Ablation: erfolgreich: SR, EF 40%
Mann 62J, Luftnot Diabetes mellitus 2, Adipositas HLP, PAVK IIA&(US-Typ) Arterielle Hypertonie Ausschluss KHK&(Coro , EF gut) RR 120/80, Puls 140bpm Tachyarrhythmie bei Vorhofflattern (2:1) A B C Hatte bereits Falithrom (CHADS-Score = 3) Leidet wegen TAA unter Herzrhythmusstörungen – eher Rhythmuskontrolle DCM/strukturelle Herzerkrankung als Ursache Vorhofflatter-Ablation: erfolgreich: SR, EF 40%

41 „Chemische“ Konversion in SR durch Betablockade und Thyreostase
27jährige Frau Überweisung wegen Unruhezuständen, Herzrasen und hypertensiven Entgleisungen RR 110/80, Puls 110bpm Tachyarrhythmie bei Vorhofflimmern A B C ASS reicht (CHADS-Score = 0) Leidet sehr unter Herzrhythmusstörungen – eher Rhythmuskontrolle Hyperthyreose gefunden, Einleitung einer thyreostatischen Therapie „Chemische“ Konversion in SR durch Betablockade und Thyreostase

42 VVI-Schrittmacher. Mann 87J A B C Dadurch auch Herzinsuffizienz weg.
Schwächeanfälle ... Synkopen. Aussetzer und langsames Schlagen. Wäre häufig schläfrig. Seit 6 Monaten würden Strümpfe einschneiden. Keine Schmerzen. Hinfallen ebenfalls seit 1/2 Jahr. Gelegentlich Luftnot. RR 134/72, Puls 61bpm Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern Globale Herzinsuffizienz A B C Falithrom bei CHADS-Score = 5 VVI-Schrittmacher. Dadurch auch Herzinsuffizienz weg. Leidet nicht unter Arrhythmie – aber zu langsam – eher Frequenzkontrolle Sinusknotensyndrom. Schrittmacher-Implantation.

43 Mann 60J EPU: Vorhofflattern.
Bei sportlicher Aktivität auftretende tachykarde Frequenzregulation bis HF 200/Min. Holter oB. Kein Schwindel/Synkope. Radrennfahrer. EPU: Vorhofflattern. Ablation nicht möglich. Regelmäßige Tachykardie 167bpm 45 Min nach Radrennen. A B C Nichts bei CHADS-Score = 0 Pill-in-the Pocket: Flecainid bei Bedarf. Leidet an Tachykardie - eher Rhythmuskontrolle Paroxysmales Vorhofflattern ohne strukturelle Herzerkrankung.

44 Spezielle Fälle

45 1. KHK? Herzinfarkt Nicht Medikament freisetzender Stent
Bypass-OP Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S (2006) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 27:1979–2030

46 2. Alte Menschen und Falithrom?
BAFTA-Studie (Mant et al Lancet 2007; 370;493) 973 Patients aus 234 Praxen Alter >75 Jahr (im Mittel 81.5 Jahre) Primär-Endpunkt: Schlaganfall (fatal oder non-fatal), Hirnblutung Andere Thrombembolie

47 2. Alte Menschen und Falithrom?
Risiko des primären Endpunktes: Warfarin v aspirin 1.8% p.a v 3.8% p.a RR 0.48 ( ) NNT: 50 for 1 year p = warfarin aspirin Stroke 21 44 -ischaemic 10 32 -haem 6 5 Subdural 2 1 Embolism 3 Total 24 48

48 2. Alte Menschen und Falithrom?
Risiko des primären Endpunktes: Warfarin v aspirin 1.8% p.a v 3.8% p.a RR 0.48 ( ) NNT: 50 for 1 year p = warfarin aspirin Stroke 21 44 -ischaemic 10 32 -haem 6 5 Subdural 2 1 Embolism 3 Total 24 48 Orale Antikoagulation ist auch bei Alten profitabel!

49 3. ... wenn Falithrom nicht geht.
ASS + Clopidogrel (ABER: erhöhtes Blutungsrisiko)

50 ACTIVE Programm: 3 Studien
Dokumentiertes Vorhofflimmern + 1 Risikofaktor: Age 75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF<45, PAD, Age CAD or diabetes Contra-indications to OAC or Unwilling ACTIVE Warfarin Clopidogrel+ASS vs. OAC ACTIVE Aspirin Clopidogrel+ASS vs. ASS 6500 patients 7500 patients No Exclusion criteria for ACTIVE I ACTIVE is a phase III, multicenter, multinational, parallel randomized controlled evaluation of clopidogrel plus ASA, with factorial evaluation of irbesartan, for the prevention of vascular events in patients with atrial fibrillation. Patients will be enrolled over 2 years and followed to common termination date (expected to be about 4 years after enrollment of the first patient). About 14,000 patients will be included in the ACTIVE W or ACTIVE A trials. Due to the partial factorial design, patients will only be randomized in ACTIVE I once first randomized into either ACTIVE A or ACTIVE W. Three separate but related trials are included in the ACTIVE study. These are known as ACTIVE W, ACTIVE A, and ACTIVE I. ACTIVE W (n= 6,500): A multicenter, prospective, randomized, non-inferiority trial of clopidogrel plus ASA versus standard care oral anticoagulation (open trial with blinded outcome evaluation). ACTIVE A (n= 7,500): A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled superiority trial of clopidogrel plus ASA versus ASA alone. ACTIVE I (n= at least 10,000): A multicenter, partial factorial, randomized, double-blind, placebo-controlled superiority trial of irbesartan. ACTIVE I Irbesartan vs placebo ~9000 patients

51 Schlaganfälle, Embolien, Herzinfarkt, Gefäß-Tod - ACTIVE Warfarin
RR = 1.45 P = 5.64 %/year Cumulative Hazard Rates 3.93 %/year # at Risk C+A OAC Years

52 Größere Blutungen – ACTIVE Warfarin
2.4 %/year RR = 1.06 P = 0.67 2.2 %/year Warfarin/Falithrom ist besser als ASS + Clopidogrel (bei vergleichbaren Blutungskomplikationen) Cumulative Hazard Rates # at Risk C+A OAC Years

53 Primary Outcome (Schlaganfall, Herzinfarkt, Embolien, Gefäß-Tod – ACTIVE Aspirin)

54 3. ... wenn Falithrom nicht geht.
ASS + Clopidogrel (ABER: erhöhtes Blutungsrisiko) oder Falithromtherapie so gestalten, daß diese vielleicht doch möglich ist.

55 Eventuell? Senkung der Komplikationen auf 50% durch INR-Selbstkontrolle: CoaguChek-Gerät Angehörige mit einbeziehen, können eventuell beim INR-messen behilflich sein, Festlegung der Falithromeinnahme per Telefonkontakt Patient-Arztpraxis (Modell Dr. Helmut Frank/Borna)

56 Wann wird’s von der Krankenkasse bezahlt?
Ohne Begründung: Künstlicher Herzklappenersatz in den ersten 3 Monaten nach OP Mit Begründung: Kunstklappenersatz länger als 3 Monate zurückliegend Thrombophilie/Koagulopathie Vorhofflimmern Ua.

57 Wann wird’s von der Krankenkasse bezahlt? - Tips
Komplikationen unter bisheriger Betreuung. Schwankende INR-Werte. Hohe Antikoagulationsintensität. Schlechte Venenverhältnisse. Schwierigkeiten, die Arztpraxis in regelmäßigen Abständen aufzusuchen: Ungünstige örtliche Verhältnisse. Pflegebedürftigkeit. Schichtarbeit. Wechselnde beruftliche Einsatzorte. Bei Kindern.

58 Vielen Dank.


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