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Vorhofflimmern – eine Herausforderung in der Praxis Dr. Torsten Donaubauer Facharzt für Innere Medizin/Kardiologie/Internistische Intensivmedizin Schwerpunktpraxis.

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1 Vorhofflimmern – eine Herausforderung in der Praxis Dr. Torsten Donaubauer Facharzt für Innere Medizin/Kardiologie/Internistische Intensivmedizin Schwerpunktpraxis Hypertensiologie, Diabetologie Oschatz, Promenade 14b

2 ABC-Regel AAntikoagulation BBefragung Leidet der Patienten unter der Rhythmusstörung? CCoMorbiditiät (Schilddrüse, Herzfehler, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Lungenembolie, COPD, Karditis...)

3 A ntikoagulation Fast immer notwendig. Zur Vorbeugung eines Schlaganfalls.

4 Warum Gerinnungshemmung bei Vorhofflimmern? Wo Blut nicht fließt, gerinnt es! Hohe Morbidität und Mortalität bei Vorhofflimmern insbesondere wegen Thrombembolien ins Hirn oder Peripherie. ABER: Wo Blutgerinnbarkeit vermindert wird, Können Blutungen auftreten.

5 Embolierisiko - Alter - Hypertonie - frühere Embolien (frühere Schlaganfälle) - Diabetes - Herzinsuffizienz - Echo: LA-Größe, LV-Dysfunktion Spontanechokontrast Rheumatische Mitralstenose!!! Blutungsrisiko - Alter - Hypertonie - frühere Schlaganfälle (Hirnblutungen?) -weitere Faktoren Diabetes früherer Herzinfarkt; Hämatokrit <30% Kreatinin-Erhöhung; frühere GIT-Blutung Leberzirrhose Nihil nocere!

6 CHADS2-Score CHADS2-Score = 0 Nichts oder ASS 100 = 1 ASS 100 oder Falithrom (Ziel-INR=2,5) = 2 Falithrom (Ziel-INR=2,5)

7 Schlaganfall-Risiko bei Vorhofflimmern nach CHADS2 Score

8 Risiko für Schlaganfall vs. intrakranieller Blutung ACC/AHA/ESC Guidelines, Circulation 2001 INR Odds Ratio Blutungsrisiko ab INR>4

9 Wann treten Blutungen auf? Im 1. Behandlungsmonat größtes Blutungsrisiko.

10 Deshalb: INR-Kontrollen? wöchentlich in der Einstellungphase Monatlich wenn stabil Wöchtentlich bei INR-Selbstkontrolle

11 Art und Effekt der Antikoagulation? 61% Orale Antikoagulation (Falithrom) reduziert Ereignisse gegenüber Placebo um 61% Hart RG, Benavente O, McBride R et al (1999) Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta- analysis. Ann Intern Med 131:492–501 19% Aspirin reduziert Ereignisse gegenüber Placebo um 19% Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S 2006) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 27:1979–2030 Aspirin + Clopidogrel ist oraler Antikoagulation unterlegen. The ACTIVE writing group on behalf of the ACTIVE investigators (2006) Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 367:1903–1912

12 Das Thrombembolierisiko ist praktisch gleich bei Paroxysmalem Vorhofflimmern Persistierendem Vorhofflimmern Permanentem Vorhofflimmern ~ Vorhofflattern Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, McAnulty JH, Asinger RW, Halperin JL. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators: J Am Coll Cardiol Jan;35(1): Verschiedenen Formen von VH-Fli?

13 Arten von Vorhofflimmern Paroxysmales Vorhofflimmern Persistierendes Vorhofflimmern Permanentes Vorhofflimmern > 7 Tage lang < 7 Tage lang ständig

14 Entwicklung von Vorhofflimmern B l u t v e r d ü n n u n g

15 Asymptomatisches Vorhofflimmern bei Schrittmacher-Patienten Israel et al. Long-Term risk of recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device. Implication for optimal patient care. J Am Coll Cardiol 2004;43:47-52

16 Asymptomatisches Vorhofflimmern bei Schrittmacher-Patienten Israel et al. Long-Term risk of recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device. Implication for optimal patient care. J Am Coll Cardiol 2004;43:47-52 Etwa 50% der Ereignisse bemerkt der Pat überhaupt nicht.

17 Also: Einmal Vorhofflimmern... immer Vorhofflimmern = wie immer Vorhofflimmern Außer: behobene Vorhofflimmer-Ursache ( Hyperthyreose)

18 B efragung Rhythmuskontrolle? oder Frequenzkontrolle?

19 Entscheidung treffen: Pat leidet unter Rhythmusstörung. Pat bemerkt Rhythmusstörung nicht. Rhythmuskontrolle: Sinusrhythmus wird mit Medikamenten gehalten. Häufig Kardioversionen notwendig. Aufwändig. Frequenzkontrolle: Mittlere Herzfrequenz sollte <100/Min liegen. Meist einfach erreichbar.

20 Es konnte bisher in großen randomisierten Studien kein Vorteil der Rhythmuskontrolle gegenüber der Frequenzkontrolle gefunden werden. Ca. 50% der Rhythmusstörungen bemerken die Patienten überhaupt nicht.

21 AFFIRM-Studie (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)

22 AFFIRM

23 Frequenzkontrolle ist der Rhythmuskontrolle nicht unterlegen.

24 Wie Konversion Vorhofflimmern in Sinusrhythmus? Elektrisch oder Flecainid (TAMBOCOR) am besten.

25 Wie Rezidivprophylaxe? Amiodarone (CORDAREX) am besten.

26 Betablocker Vorsicht bei Asthma bronchiale/COPD (Beta1selektive Betablocker verwenden). Nicht mit Verapamil kombinieren. Vorsicht bei AV-Block und Hypotonie. Nicht bei Psoriasis und Hyposensibilisierungen. Erhöhen Blutzucker. Kombination mit MAO-Hemmern (Serotonin- Antidepressiva)

27 Kaliziumantagonisten (Verapamil-Typ) Nicht bei Herzinsuffizienz NYHA 3-4 oder Herzinfarkt. Nicht bei AV-Block > I°. Vorhofflimmern bei WPW oä. Nicht mit Betablockern kombinieren. NW: Knöchelödeme.

28 Flecainid Nur bei guter linksventrikulärer Funktion bei ausgeschlossener KHK. Vorsicht bei AV- und Schenkelblock. NW: Benommenheit.

29 Propafenon Nur bei guter linksventrikulärer Funktion bei ausgeschlossener KHK. Vorsicht bei AV- und Schenkelblock. Myasthenia gravis. NW: Parästhesien, Schwindel, Kopfschmerzen, gastrointestinal.

30 Amiodarone Nicht bei bedeutsamer Lungenerkrankung oder Hyperthyreose. Vorsicht bei Struma. Lagert sich in Augen ein. QT-Verlängerung ca. +10% (WW: Betablocker, Digitalis, Erythromycin). NW: Sonnenbrand, Schilddrüse (1. Konversion T4T3 gestört; 2. Iod-Effekt; 3. toxische Thyreoiditis), gastrointestinal.

31 Ausblick: Dronedarone MULTAQ ATHENA-Studie: Dronedaron 400mg 2x tgl. versus Placebo zusätzlich zur Standardtherapie in der Prävention kardiovaskulär bedingter Hospitalisierung oder Tod jeglicher Ursache während einer Mindestbehandlungszeit und Follow-up Dauer von 12 Monaten bei Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem VHF/VHFL Primärer Endpunkt Kombinierter Endpunkt aus kardiovaskulär bedingter Hospitalisierung oder Tod jeglicher Ursache

32 Dronedaron reduzierte das Risiko für kardiovaskulär bedingten Tod signifikant um 29% Mittleres Follow-up 21 ± 5 Monate Hohnloser SH et al. N Engl J Med 2009;360: Placebo DR 400mg 2x tgl Monate Kumulative Inzidenz (%) % Reduktion des relativen Risikos Placebo zusätzlich zur Standardtherapie DR 400mg 2x tgl. zusätzlich zur Standardtherapie 0 2,5 5,0 7,5 HR=0,71 p=0,03 Patients at risk:

33 Dronedaron reduzierte das relative Risiko für Schlaganfall um 34% Mittleres Follow-up 21 ± 5 Monate Connolly ESC 2008, Placebo DR 400mg 2x tgl Monate Kumulative Inzidenz (%) Placebo zusätzlich zur Standardtherapie DR 400mg 2x tgl. zusätzlich zur Standardtherapie HR=0,66 p=0, % Reduktion des relativen Risikos Patients at risk:

34 34 Dronedaron verlängerte signifikant die Zeit bis zum ersten VHF/VHFL-Rezidiv bei Patienten die zu Studienbeginn im Sinusrhythmus waren Mittleres Follow-up 21 ± 5 Monate Page R et al. AHA Scientific Sessions 2008, Patients at risk: Placebo DR 400mg 2x tgl Monate Kumulative Inzidenz (%) Placebo zusätzlich zur Standardtherapie DR 400mg 2x tgl. zusätzlich zur Standardtherapie HR=0,75 p<0, % Reduktion des relativen Risikos Über 50% der im Sinusrhythmus eingeschlossenen, mit Dronedaron-behandelten Patienten hatten während 2 Jahren kein VHF-Rezidiv

35 Die Mediane Herzfrequenz war in der Dronedaron- Gruppe während VHF/VHFL signifikant niedriger *p<0,001 S/Min n=2.313n=2.291 Mediane Herzfrequenz während VHF/VHFL S/Min: Schläge pro Min. Page R et al. AHA Scientific Sessions 2008, Placebo zusätzl. zur Standardtherapie Dronedaron zusätzl. zur Standardtherapie Placebo n=2.313 Dronedaron n=2.291 Herzfrequenz bei VHF/VHFL Mittel (SD)*87,2 (20,58)78,4 (18,82) Median8475 Min. – Max

36 C oMorbidität Gibt es eine zugrundeliegende Erkrankung? Strukturelle Herzerkrankung? KHK? Herzklappenfehler?

37 Ursachen des Vorhofflimmerns UrsacheDiagnostik HyperthyreoseTSH, FT3 Lungenembolieplötzlicher Beginn Koronare HerzerkrankungAnamnese HerzinsuffizienzAnamnese HerzklappenfehlerAuskultation Arterielle Hypertonie Adipositas Alkoholabusus

38 Vorhofumbau (atriales Remodeling) Je länger Vorhofflimmern vorliegt, desto schlechter wird es dauerhaft im Sinusrhythmus zu halten sein. Es erfolgt Fibrose, Dilatiation ua. Zeitig kardiovertieren + ACE-Hemmer, AT1- Blocker, Statine, Aldosteronantagonisten ua.

39 Beispiele

40 Mann 62J, Luftnot Diabetes mellitus 2, Adipositas HLP, PAVK IIA&(US-Typ) Arterielle Hypertonie Ausschluss KHK&(Coro , EF gut) RR 120/80, Puls 140bpm Tachyarrhythmie bei Vorhofflattern (2:1) Vorhofflatter-Ablation: erfolgreich: SR, EF 40% Hatte bereits Falithrom (CHADS-Score = 3) Leidet wegen TAA unter Herzrhythmusstörungen – eher Rhythmuskontrolle DCM/strukturelle Herzerkrankung als Ursache ABCABC

41 27jährige Frau Überweisung wegen Unruhezuständen, Herzrasen und hypertensiven Entgleisungen ASS reicht (CHADS-Score = 0) Leidet sehr unter Herzrhythmusstörungen – eher Rhythmuskontrolle Hyperthyreose gefunden, Einleitung einer thyreostatischen Therapie ABCABC Chemische Konversion in SR durch Betablockade und Thyreostase RR 110/80, Puls 110bpm Tachyarrhythmie bei Vorhofflimmern

42 Mann 87J Schwächeanfälle... Synkopen. Aussetzer und langsames Schlagen. Wäre häufig schläfrig. Seit 6 Monaten würden Strümpfe einschneiden. Keine Schmerzen. Hinfallen ebenfalls seit 1/2 Jahr. Gelegentlich Luftnot. Falithrom bei CHADS-Score = 5 Leidet nicht unter Arrhythmie – aber zu langsam – eher Frequenzkontrolle Sinusknotensyndrom. Schrittmacher-Implantation. ABCABC RR 134/72, Puls 61bpm Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern Globale Herzinsuffizienz VVI-Schrittmacher. Dadurch auch Herzinsuffizienz weg.

43 Mann 60J Bei sportlicher Aktivität auftretende tachykarde Frequenzregulation bis HF 200/Min. Holter oB. Kein Schwindel/Synkope. Radrennfahrer. Regelmäßige Tachykardie 167bpm 45 Min nach Radrennen. EPU: Vorhofflattern. Ablation nicht möglich. Nichts bei CHADS-Score = 0 Leidet an Tachykardie - eher Rhythmuskontrolle Paroxysmales Vorhofflattern ohne strukturelle Herzerkrankung. ABCABC Pill-in-the Pocket: Flecainid bei Bedarf.

44 Spezielle Fälle

45 1. KHK? Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S (2006) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 27:1979–2030 Medikament freisetzender Stent Bypass-OP Nicht Medikament freisetzender Stent Herzinfarkt

46 2. Alte Menschen und Falithrom? BAFTA-Studie (Mant et al Lancet 2007; 370;493) 973 Patients aus 234 Praxen Alter >75 Jahr (im Mittel 81.5 Jahre) Primär-Endpunkt: Schlaganfall (fatal oder non-fatal), Hirnblutung Andere Thrombembolie

47 2. Alte Menschen und Falithrom? Risiko des primären Endpunktes: Warfarin v aspirin 1.8% p.a v 3.8% p.a RR 0.48 ( ) NNT: 50 for 1 year p = warfarinaspirin Stroke2144 -ischaemic1032 -haem65 Subdural21 Embolism13 Total2448

48 2. Alte Menschen und Falithrom? Risiko des primären Endpunktes: Warfarin v aspirin 1.8% p.a v 3.8% p.a RR 0.48 ( ) NNT: 50 for 1 year p = warfarinaspirin Stroke2144 -ischaemic1032 -haem65 Subdural21 Embolism13 Total2448 Orale Antikoagulation ist auch bei Alten profitabel!

49 3.... wenn Falithrom nicht geht. ASS+ Clopidogrel (ABER: erhöhtes Blutungsrisiko)

50 ACTIVE Programm: 3 Studien Dokumentiertes Vorhofflimmern + 1 Risikofaktor: Age 75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF<45, PAD, Age CAD or diabetes ACTIVE W arfarin Clopidogrel+ASS vs. OAC Contra-indications to OAC or Unwilling ACTIVE A spirin Clopidogrel+ASS vs. ASS No Exclusion criteria for ACTIVE I ACTIVE I Irbesartan vs placebo 6500 patients7500 patients ~9000 patients

51 Schlaganfälle, Embolien, Herzinfarkt, Gefäß-Tod - ACTIVE W arfarin Cumulative Hazard Rates Years # at Risk C+A OAC %/year 5.64 %/year RR = 1.45 P =

52 Größere Blutungen – ACTIVE W arfarin Cumulative Hazard Rates Years # at Risk C+A OAC %/year 2.2 %/year RR = 1.06 P = 0.67 Warfarin/Falithrom ist besser als ASS + Clopidogrel (bei vergleichbaren Blutungskomplikationen)

53 Primary Outcome (Schlaganfall, Herzinfarkt, Embolien, Gefäß-Tod – ACTIVE A spirin )

54 3.... wenn Falithrom nicht geht. ASS+ Clopidogrel (ABER: erhöhtes Blutungsrisiko) Falithrom doch möglich Falithromtherapie so gestalten, daß diese vielleicht doch möglich ist. oder

55 Eventuell? Senkung der Komplikationen auf 50% durch INR- Selbstkontrolle: CoaguChek-Gerät Angehörige mit einbeziehen, können eventuell beim INR-messen behilflich sein, Festlegung der Falithromeinnahme per Telefonkontakt Patient- Arztpraxis (Modell Dr. Helmut Frank/Borna)

56 Wann wirds von der Krankenkasse bezahlt? Ohne Begründung: Künstlicher Herzklappenersatz in den ersten 3 Monaten nach OP Mit Begründung: Kunstklappenersatz länger als 3 Monate zurückliegend Thrombophilie/Koagulopathie Vorhofflimmern Ua.

57 Wann wirds von der Krankenkasse bezahlt? - Tips Komplikationen unter bisheriger Betreuung. Schwankende INR-Werte. Hohe Antikoagulationsintensität. Schlechte Venenverhältnisse. Schwierigkeiten, die Arztpraxis in regelmäßigen Abständen aufzusuchen: Ungünstige örtliche Verhältnisse. Pflegebedürftigkeit. Schichtarbeit. Wechselnde beruftliche Einsatzorte. Bei Kindern.

58 Vielen Dank.


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