Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Stent-protected Angioplasty in Asymptomatic Carotid Artery Stenosis vs. Endarterectomy A three-arm Clinical Trial.

Ähnliche Präsentationen


Präsentation zum Thema: "Stent-protected Angioplasty in Asymptomatic Carotid Artery Stenosis vs. Endarterectomy A three-arm Clinical Trial."—  Präsentation transkript:

1 Stent-protected Angioplasty in Asymptomatic Carotid Artery Stenosis vs. Endarterectomy A three-arm Clinical Trial

2 Gliederung Hintergrund der Studie Ein- und Ausschlusskriterien Design Ablauf Personal

3 Hintergrund – Epidemiologie Asymptomatische Stenosen –1-3% der Erwachsenen, 8% der >65 jährigen –~1 Mio. Bundesbürger –20-40% aller Patienten mit KHK –15-25% aller Patienten mit pAVK

4 Hintergrund – Risiko Schlaganfallrisiko deutlich geringer als bei symptomatischen Stenosen –ca. 11% pro 5-Jahre 1 Markererkrankung für generalisierte Arteriosklerose –Kardiovaskuläres Ereignisrisiko ca. 7% per annum 1: Halliday A et al. Lancet (2004) 363:

5 Hintergrund – Risiko 5-Jahres Schlaganfallrisiko asymptomatische Karotisstenose 1 1: Halliday A et al. Lancet (2004) 363:

6 Hintergrund – Risiko 1: Halliday A et al. Lancet (2004) 363: Jahres Schlaganfallrisiko asymptomatische Karotisstenose 1

7 Hintergrund – CEA In den 1990er Jahren einige Studien zum Vergleich CEA vs. konservative Therapie –ACAS 1 –ACST 2 geringer Vorteil für OP 3 –NNT 53 / 3 Jahre –Voraussetzung perioperative Morbidität <3% 1: Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Jama (1995) 273: : Halliday A et al. Lancet (2004) 363: : Chambers BR et al. Cochrane Database Syst Rev (2005):CD001923

8 1: Halliday A et al. Lancet (2004) 363: Hintergrund – ACST Jahre

9 Hintergrund – ACST 1 1: Halliday A et al. Lancet (2004) 363:

10 Hintergrund – CAS Keine randomisierten Studien zur Behandlung asymptomatischer Stenosen –SAPPHIRE schloss auch Patienten mit symptomatischer Stenose ein 1 –Asymptomatische Hochrisikopatienten Mehrere Register –Häufig unkontrolliert –Oft firmengesponserte Post-Marketing- Studien 1: Yadav JS et al. N Engl J Med (2004) 351:

11 Hintergrund – pro-CAS 38 Zentren Fälle –1.433 (44%) asymptomatisch –technische Erfolgsquote 98% 30-Tages Risiko (asymptomatischer Patienten) –Nicht schwerwiegender Schlaganfall0,8% –schwerwiegender Schlaganfall 1,3% –Mortalität0,5% –schwerwiegender Schlaganfall + Tod2,4% 1: Theiss W et al. Stroke (2004) 35:

12 Hintergrund Zwischenzeitlich Fortschritte bei der konser- vativen Therapie: –ASS in der Primärprophylaxe (z.B. Womens Health Studie 1 ) –ACE-Hemmer / Sartane in der antihyper- tensiven Therapie 2 –Statine zur Behandlung der Hypercholes- terinämie 3 1: Berger JS et al. Jama (2006) 295: : Dahlof B et al. Lancet (2002) 359: : Amarenco P et al. Stroke (2004) 35:

13 Hintergrund Neurologie Neuro- radiologie Gefäß- chirurgie Erfolgreich etabliertes Netzwerk der SPACE-Studie 1 1: Ringleb PA et al. Lancet (2006) 368:

14 SPACE-2 Fragestellungen Sind CAS oder CEA in der Primärprophylaxe von Patienten mit höhergradiger Karotisstenose auch einer modernen konservativen Therapie überlegen ? Ist CAS mindestens gleichwertig (non-Inferiority) zur CEA in Bezug auf Sicherheit und Effektivität bei der Behandlung asymptomatischer Karotisstenosen ?

15 SPACE-2 Design Prospektiv, randomisiert, multizentrisch, industrieunabhängig 3-armig –Optimal medical treatment (OMT) –CEA + OMT –CAS + OMT Komplexes statistisches Modell

16 SPACE-2 Ca. 100 Zentren –Prädefinierte und konsequent kontrollierte Qualifizierungskriterien Patienten –5 Jahre Nachbeobachtungszeitraum Studiendauer 8-9 Jahre Finanzierung durch BMBF-Förderung gesichert

17 Einschlusskriterien Frauen oder Männer zw. 50 und 85 Jahren Karotisstenose 70% nach Ultraschallkriterien Kein Schlaganfall oder schlaganfallähnliche Symptome in den letzten 180 Tagen Stenose sowohl mit CEA und CAS behandelbar Möglichkeit an den Nachuntersuchungen teilzunehmen Persönliche Einwilligung

18 Ausschlusskriterien Nicht-arteriosklerotische Stenose (z.B. Dissektion, flottierender Thrombus, FMD) Radiogene Stenose Vorangegangene CEA oder CAS des zu randomisierenden Gefäßes Additive höhergradige Tandem-Stenose Intrakranielle Blutung in den letzten 90 Tagen Bekanntes intrakranielles Angiom oder Aneurysma …

19 Ausschlusskriterien Schwerwiegende vorbestehende Behinderung (modified Rankin scale 2) Kontraindikationen für Heparin, Aspirin, Clopidogrel oder Kontrastmittel Hochrisiko Emboliequelle (z.B. künstliche Herzklappen, Vorhofflimmern) Lebenserwartung unter 5 Jahre (z.B. Malignom) Größere Operation (mit Ausnahme der Studienprozedur) in den nächsten 8 Wochen nach Randomsierung geplant

20 Primärer Endpunkt Kumulative Rate von jedwedem Schlaganfall oder Tod bis Tag 30 plus Rate ipsilateraler Hirninfarkt bis Jahr 5 –OMT: 30 Tage nach Randomisierung –CAS / CEA: Randomisierung bis 30 Tage nach Prozedur

21 Sekundäre Endpunkte Einzelne Bestandteile des primären Endpunkts Schlaganfall, vaskulärer Tod oder Herzinfarkt innerhalb von 30 Tagen Jedweder Schlaganfall innerhalb von 5 Jahren Ipsilateraler Hirninfarkt zwischen Tag 30 und Jahr 5 Technisches Versagen der Prozedur Restenosenrate ( 70% ECST ) bis 5 Jahre Herzinfarktrate 30 Tage nach Behandlung

22 Tertiäre Endpunkte Alle primären und sekundären Endpunkte analysiert nach ein resp. drei Jahren

23 Sicherheitsendpunkt Sicherheit wird anhand der Rate von jedwedem Schlaganfall und Tod innerhalb von 30 Tagen nach der Behandlung bestimmt

24 Definitionen Hirninfarkt: Neues fokal neurologisches Defizit vaskulären Ursprungs mit Symptomdauer über wenigstens 24 Stunden, ohne Hinweis auf intrakranielles Blut in der Bildgebung Hirnblutung: Neues fokal neurologisches Defizit vaskulären Ursprungs mit Symptomdauer über wenigstens 24 Stunden, mit Nachweis intrakraniellen Bluts in der Bildgebung

25 Definitionen Ipsilateraler Schlaganfall: Schlaganfall im Versorgungsgebiet der behandelten A. carotis interna Behindernder Schlaganfall: Schlaganfall mit einer Behinderung von mindestens 3 auf der modifizierten Rankin Skala an Tag 30±3 nach dem Schlaganfallereignis

26 Definitionen Herzinfarkt 1 : Nachweis der Erhöhung eines kardialen Biomarkers oberhalb der 99sten- Perzentile des Referenzbereichs und –Klinische Symptome einer Ischämie –EKG-Veränderungen –Pathologischen Q-Wellen im EKG –Regionale Kontraktibilitätsveränderungen 1: Thygesen K et al. Circulation (2007) 116:

27 Definitionen Vaskulärer Tod: Tod durch Schlaganfall, Herzinfarkt, Blutung oder ohne eindeutige Ursache Behandlungsfehler: Unmöglichkeit die Stenose zu behandeln oder Reststenose von 70% an Tag 1. Restenose: Stenose von 70% nach Ultraschallkriterien

28 Definitionen Beobachtungszeiten: –30 Tage-Risiko: CAS/CEA: zwischen Randomisierung und 30 3 Tage nach Behandlung –Langfristiges Risiko: Zwischen Randomisierung und 1, 3, resp. 5 Jahre, jeweils 14 Tage

29 Statistik Effektivität: zweistufiges Testverfahren –Erste Stufe: Tests auf unterschiedliche Ereignisraten: CAS vs. OMT CEA vs. OMT –Zweite Stufe, wenn beide obigen Tests signifikant: Non-inferiority Test CAS vs. CEA mit Schwelle 2,5% Sicherheit: Non-inferiority Test CAS vs. CEA mit Schwelle 1,5%

30 internextern Studienstruktur Executive Committee Adjudication Committee Quality Committees Coordinating CenterStudy Center Safety Committee Monitoring Steering Committee Data Center

31 Zentrumsanforderung Vorhandensein von Neurologie, Gefäßchirurgie, interventioneller Abteilung Alternativ etablierte Kooperationen Erfahrung bei der Betreuung von Patienten mit asymptomatischen Karotisstenosen Erfüllung der Qualitätsansprüche Vertrag mit der Studienleitung

32 Qualitätsansprüche Neurologe: –Nachweis der Ultraschallexpertise –Erfahrung in der Behandlung von Schlaganfallpatienten Chirurg: –Nachweis von wenigstens 40 erfolgreichen Eingriffen an der A. carotis in den letzten beiden Jahren und –Teilnahme an dezentraler Qualitätssicherung –Maximal zwei pro Zentrum

33 Qualitätsansprüche Interventionalist: –Nachweis von mind. 10 Eingriffen in SPACE1 mit Komplikationsrate <7% ODER –Nachweis von mind. 40 Stentbehandlung bei hochgradigen ACI-Stenosen innerhalb von 24 Monaten mit neurologischer Kontrolle UND –Teilnahme an dezentraler Qualitätssicherung

34 Zentrumsstruktur ChirurgNeurologeInterventionalist Aufklärung Operation Aufklärung Stenting Ultraschall Aufklärung Studie Randomisierung Nachbeobachtung

35 Wenn Randomisierung für CAS oder CEA Studienablauf Screening Randomiserung CAS / CEA Follow Up -x028d+1d+30d6M1J2J3J4J5J Follow Up Final Follow Up Follow Up

36 Sponsoren BMBF / DFG, Antrag HA 1394/5-1 Co-Finanzierung durch pharmazeutische Industrie und Stentproduzenten angestrebt und teilweise zugesagt. Ohne Einfluss auf –Protokolldesign –Verwendete Materialien oder Medikamente –Studienablauf –Ergebnispublikation

37 Studienpersonal Executive Committee W. Hacke (Heidelberg), H. Eckstein (München), G. Fraedrich (Innsbruck), O. Jansen (Kiel), U. Mansmann (München, Statistik), H. Mudra (München) Steering Committee D. Böckler (Heidelberg), M. Böhm (Homburg), H. Brückmann (München), E. Debus (Hamburg), J. Fiehler (Hamburg), M. Hennerici (Mannheim), K. Mathias (Dortmund), W. Lang (Erlangen), E.B. Ringelstein (Münster), P. Ringleb (Heidelberg), J. Schmidli (Bern), R. Stingele (Kiel), R. Zahn (Ludwigshafen)

38 Studienpersonal Safety Committee K. Balzer (Mülheim), J. Berger (Hamburg, Statistik), P. Marx (Berlin), H. Zeumer (Hamburg) Endpunkt-Evaluation M. Böhm (Homburg), H. Brückmann (München), H.H. Eckstein (München), P. Ringleb (Heidelberg), R. Stingele (Kiel)

39 Studienpersonal Sub-Committees OMT: M. Böhm, J. Berkefeld, H.C. Diener, G. Ertl, M. Hennerici Gefäßchirurgie: H.H. Eckstein, E. Debus, A. Florek, M. Jacobs, Th. Schmidt-Rixen, G. Torsello Intervention: H. Brückmann, M. Hartmann, H.H. Mudra Neurologie: R. Stingele, W. Lang (Wien), W. Lang (Erlangen), H. Mattle, St. Meairs, K. Nierkorn, P. Ringleb

40 Studienpersonal Statistik U. Mansmann (München) J. Berger (Hamburg, Safety Committee) Datenzentrum Institut für medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (München) Monitoring KKS Heidelberg

41 Kontaktinformationen Prof. Dr. W. Hacke, PD Dr. P. Ringleb: Prof. Dr. H.H. Eckstein Prof. Dr. O. Jansen

42 Protokollpublikation European Stroke Conference, Nizza 2008


Herunterladen ppt "Stent-protected Angioplasty in Asymptomatic Carotid Artery Stenosis vs. Endarterectomy A three-arm Clinical Trial."

Ähnliche Präsentationen


Google-Anzeigen