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Alte und neue Antikoagulanzien beim Vorhofflimmern Paul Kyrle Univ. Klinik f. Innere Medizin I AKH/Medizinische Universität Wien www.thrombosezentrum.at.

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Präsentation zum Thema: "Alte und neue Antikoagulanzien beim Vorhofflimmern Paul Kyrle Univ. Klinik f. Innere Medizin I AKH/Medizinische Universität Wien www.thrombosezentrum.at."—  Präsentation transkript:

1 Alte und neue Antikoagulanzien beim Vorhofflimmern Paul Kyrle Univ. Klinik f. Innere Medizin I AKH/Medizinische Universität Wien www.thrombosezentrum.at 30.10.2013

2 Vorhofflimmern selten bei Personen < 50 Jahre betrifft ~ 10% aller Personen > 80 Jahre mittleres Alter: 72 Jahre jeder 4. > 40 Jahre erhöht das Insultrisiko auf das 5-fache Ursache für 15% aller Insulte Morbidität und Mortalität höher als bei Schlaganfällen anderer Genese

3 CHADS 2 (US, Canada) CHA 2 DS 2 VASc (ESC) Risikostratifizierung Vorhofflimmern

4 CHA 2 DS 2 -VASc - Score Vorhofflimmern - Risikofaktoren für Insult/systemische Embolie ESC Guidelines, Eur Heart J 2012 CHA 2 DS 2 -VASc criteriaScore Congestive heart failure/ left ventricular dysfunction 1 Hypertension1 Age 75 yrs 2 Diabetes mellitus1 Stroke/transient ischaemic attack/TE 2 Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) 1 Age 65–74 yrs1 Sex category (i.e. female gender)1 Total score Patientsstroke rate at 1 yr follow-up (%) 063690.8 182032.0 2127713.7 3173715.9 4138879.27 5894215.3 6424419.7 7142021.5 828522.4 94623.6

5 ESC Guidelines 2012

6 VKA und Vorhofflimmern Effektive Schlaganfallprävention, aber …

7 Beeinflussung durch Medikamente oder Diät Variable Dosis-/Wirkungsbeziehung Enges therapeutisches Fenster Nachteile der VKA am Beispiel des VHFL Individuelle Dosierung LaborkontrollenSchlechtere Lebensqualität Schlechte Akzeptanz 50% der Patienten wird nicht behandelt!

8 Wie viele Patienten werden behandelt? Indizierter Einsatz von Warfarin (%) Gesamteinsatz = 55% Alter (Jahre) 100 <55 80 60 40 20 0 55–6465–7475–84 85 44% 58% 61% 57% 35% Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927–34

9 Wie lange nehmen die Patienten VKA? Glader, Stroke 2010;41:397–401

10 Wie lange sind die Patienten im therapeutischen INR-Bereich? (1) Eichinger (2012), (2) RE-LY (NEJM 2009), (3) Watzke (Thromb Res 2002) 65% 66% 70% 35%34%30%

11 Antikoagulanzien

12 Features of new anticoagulants RivaroxabanDabigatranApixaban Brand nameXareltoPradaxaEliquis TargetXathrombinXa Molecular weight (D)436628460 ProdrugNoYes Bioavailability (%)>806~ 50 Time to peak (h)323 Half life (h)912-179-14 Renal excretion (%)338025

13 ESC Guidelines, Eur Heart J 2012

14 New oral anticoagulants New oral anticoagulants in atrial fibrillation RE-LY Connolly NEJM 2009 ROCKET-AF Patel NEJM 2011 ARISTOTLE Granger NEJM 2011 Patients, n18 11314 26418 201 Substance Dabigatran 2 x 150 mg 2 x 110 mg Rivaroxaban 1 x 20 mg (1 x 15 mg) Apixaban 2 x 5 mg (2 x 2.5 mg) Control Warfarin INR 2-3 Warfarin INR 2-3 Warfarin INR 2-3

15 Stroke/systemic embolism New oral anticoagulants in atrial fibrillation RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE

16 Event rate %/yr HR Dabi 1101.530.91 Dabi 1501.110.66 W1.691 Riva (PP/ITT)1.7/2.20.79/0.88 W (PP/ITT)2.1/2.41 Api1.270.79 W1.61 Stroke/systemic embolism New oral anticoagulants in atrial fibrillation

17 Event rate %/yr HR Dabi 1101.341.11 Dabi 1500.920.76 W1.201 Riva1.340.94 W1.421 Api0.970.92 W1.051 Ischemic stroke New oral anticoagulants in atrial fibrillation

18 Ereignisse RR 0.26 (95% CI: 0.14-0.49) RR 0.31 (95% CI: 0.17-0.56) * p<0.001 vs. Warfarin * * -74%-69% RE-LY - Dabigatran vs. Warfarin bei Vorhofflimmern Connolly, N Engl J Med 2009 Hämorrhagische Insulte

19 RR 0.40 (95% CI: 0.3–0.6) RR 0.31 (95% CI: 0.2–0.5) Cumulative hazard rates Warfarin D 2x110 mg D 2x150 mg Jahre 0.0 0.01 0.02 00.51.01.52.02.5 RRR 60% RRR 69% Intrakranielle Blutungen Connolly, N Engl J Med 2009 RE-LY - Dabigatran vs. Warfarin bei Vorhofflimmern

20 Event rate %/yr HR Dabi 1100.120.31 Dabi 1500.100.26 W0.381 Riva0.260.59 W0.441 Api0.240.51 W0.471 Hemorrhagic stroke New oral anticoagulants in atrial fibrillation

21 Event rate %/yr HR Dabi 110-- Dabi 150-- W-- Riva0.040.23 W0.191 Api0.090.7 W0.101 Non-CNS systemic embolism New oral anticoagulants in atrial fibrillation

22 Event rate %/yr HR Dabi 1103.750.91 Dabi 1503.640.85 W4.131 Riva2.950.85 W3.531 Api3.520.89 W3.941 Death of any cause New oral anticoagulants in atrial fibrillation

23 Event rate %/yr HR Dabi 1102.710.8 Dabi 1503.110.93 W3.361 Riva5.551.04 W5.421 Api2.130.69 W3.091 Major bleeding New oral anticoagulants in atrial fibrillation

24 Event rate %/yr HR Dabi 1100.230.31 Dabi 1500.300.40 W0.741 Riva0.77 W1.18 Api0.330.42 W0.801 Intracranial bleeding New oral anticoagulants in atrial fibrillation

25 Event rate %/yr HR Dabi 1100.721.35 Dabi 1500.741.38 W0.531 Riva0.910.81 W1.121 Api0.530.88 W0.611 Myocardial infarction New oral anticoagulants in atrial fibrillation

26 Event rate %/yr HR Dabi 1101.121.1 Dabi 1501.511.5 W1.021 Riva3.15 W2.16 Api0.760.89 W0.861 Gastrointestinal bleeding New oral anticoagulants in atrial fibrillation

27 Alle Patienten, die die RE-LY-Kriterien erfüllen Nicht-valvuläres VHFL und Z. n. Schlaganfall, TIA oder systemischer Embolie oder Linksventrikuläre Auswurffraktion < 40% oder Symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA II) oder Alter > 75 Jahre oder Alter > 65 Jahre + DM, KHK oder art. Hypertonie Pradaxa: Zulassung bei Vorhofflimmern Neue Antikoagulantien bei Vorhofflimmern

28 Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie Kongestiver Herzinsuffizienz Hypertonie Alter ab 75 Jahren Diabetes mellitus Schlaganfall oder TIA in der Anamnese Xarelto: Zulassung bei Vorhofflimmern Neue Antikoagulantien bei Vorhofflimmern

29 Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie Kongestiver Herzinsuffizienz Hypertonie Alter ab 75 Jahren Diabetes mellitus Schlaganfall oder TIA in der Anamnese Eliquis: Zulassung bei Vorhofflimmern Neue Antikoagulantien bei Vorhofflimmern

30 New oral anticoagulants


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