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74-jähriger Mann Zuweisung: Thrombinzeit > 90 Sekunden, Beg. und Therapieempfehlung erbeten VHFL, St. p. SM-Implantation, St. p. Ablation CHA 2 DS 2 Vasc.

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1 74-jähriger Mann Zuweisung: Thrombinzeit > 90 Sekunden, Beg. und Therapieempfehlung erbeten VHFL, St. p. SM-Implantation, St. p. Ablation CHA 2 DS 2 Vasc = 1 (Alter > 65) Pradaxa 2 x 110 mg Fallbericht

2 Kein Gerinnungsmonitoring Sind Blutgerinnungsuntersuchungen erforderlich? VHFL – neue Antikoagulantien

3 57 jährige Frau Zuweisung: paroxysmales VHFL, labile HTN, CHADS Score 2, dzt. 15 mg Xarelto, Pradaxa von WGKK nicht bewilligt lt. Patientin RR manchmal etwas höher, keine Medikamente, CHA 2 DS 2 VASc = 1 (weibl. Geschlecht) Fallbericht

4 72 J, männl. Z. n. mech. AKE Einstellung mit VKA (Marcoumar) suboptimal Umstellung auf Xarelto (20 mg tgl.) Zuweisung: häufig Nasenbluten Fallbericht

5 67 J, männl. Z. n. Mitralklappenrekonstruktion, mech. AKE, red. Linksventrikelfunktion, pAVK IIb Z. n. mehreren art. Embolien (unter INR 2-3) und Thrombektomien 7/2012: Marcoumar Pradaxa 2 x 150mg (+ 2 x 75mg Plavix) 8/2012: Embolie Bein, kritische Ischämie Fallbericht

6 Indikation CAVE NOACs

7 78-jähriger Mann

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10 Alle Antikoagulantien pausiert 10 mg Konakion p.o. 2 d später INR 3.4, OAK weiter Pause 3 d später INR mg Konakion po ad CMP Ambulanz Vd. Lebersyntheseinsuffizienz 3 d später INR d später INR jähriger Mann

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12 INR < 2: NOAKs sofort INR > 2: VKA absetzen kurzfristige INR-Ko NOAKs, wenn INR < 2 Wie wird umgestellt? VHFL – neue Antikoagulantien

13 < 80 Jahre: 2 x 150 mg/Tag Welche Dosis soll verwendet werden? VHFL - Dabigatran

14 2 x 110 mg/Tag ist empfohlen Patienten > 80 Jahre Verapamil (Isoptin ® ) als Begleitmedikation 2 x 110 mg/Tag ist zu erwägen Patienten zwischen 75 und 80 Jahren mit erhöhtem Blutungs- und niedrigem Thromboembolierisiko Patienten mit hohem Blutungsrisiko und beeinträchtigter Nierenfunktion (CrCl ml/min) Patienten mit Gastritis, Ösophagitis oder gastro-ösophagealem Reflux Welche Dosis soll verwendet werden? VHFL - Dabigatran

15 Kreatinin Clearance > 50 ml/min: 20 mg 1 x tgl. Kreatinin Clearance < 50 ml/min: 15 mg 1 x tgl. Welche Dosis soll verwendet werden? VHFL - Rivaroxaban

16 Kreatinin Clearance > 30 ml/min: 5 mg 2 x tgl. Kreatinin Clearance ml/min; Serum-Kreatinin 1,5 mg/dl (133 μmol/l); 80 Jahre oder Körpergewicht 60 kg : 2.5 mg 2 x tgl. Welche Dosis soll verwendet werden? VHFL - Apixaban

17 Indikation Dosierung CAVE NOACs

18 86-jährige Frau Hypertonie, DM II CHA 2 DS 2 VASc: 4 P Marcoumar, INR , TTR ~ 60% BB, LB, NB im Normbereich möchte auf eine neues Antikoagulans umgestellt werden –Pradaxa? –Xarelto? –auf Marcoumar belassen?

19 Renal function (Cockroft-Gault) Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern

20 Renal function (Cockroft-Gault) Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern 8648 kg 1.2 CCr = 25.5 ml/min

21 Fallbericht 83-jähriger Mann Vorhofflimmern Art. Hypertonie Herzinsuffizienz, EF 30% Antikoagulation?

22 Fallbericht 83-jähriger Mann CHADS 2 : 3 P CHA 2 DS 2 VASc: 4 P Marcoumar, INR a später Sturz in Straßenbahn Subduralhämatom INR >7.0

23 Fallbericht 83-jähriger Mann Krea 1.3, 80 kg CCr ~ 50 ml/min Pradaxa 2 x 110 mg tgl. 6 Mo später stat. Aufnahme wg. GI-Blutung Kreatinin 2.6 mg/dl

24 Fallbericht 82-jährige Frau VHFL, CHA 2 DS 2 VASc: 4 P Zuweisung: Inzision Infiltrat UK, Nbltg … Xarelto 20mg tgl. Kreatinin 3.4 mg/dl

25 Indikation Dosierung Nierenfunktion CAVE NOACs

26 Fallbericht 67-jährige Frau VHFL CHA 2 DS 2 VASc: 2 (Hypertonie) Pradaxa 2 x 150 mg tgl. Medikamente: Blopress, Multaq

27 Sind Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu erwarten? VHFL - Dabigatran Das Wetter wird schlechter, die Stimmung trüber. Muss ja nicht sein. Gegen Herbstdepressionen ist ein Kraut gewachsen. Johanniskraut.

28 Fallbericht 56-jähriger Mann VHFL CHA 2 DS 2 VASc: 1 (Hypertonie) Xarelto 20 mg tgl. Medikamente: u.a. RR-Senker, Norvir

29 Sind Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu erwarten? VHFL - Rivaroxaban Systemische Azol-Antimykotoka (Ketoconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol) HIV-Proteaseinhibitoren ASS, Thrombozytenaggregationshemmer, NSARs

30 Indikation Dosierung Nierenfunktion Medikamenteninteraktion CAVE NOACs

31 Nierenfunktion (CrCl in ml/min) Geschätzte Halbwertszeit (Stunden) Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff Standardrisiko 80ca. 132 Tage vorher24 Stunden vorher 50 bis < 80ca Tage vorher1 2 Tage vorher 30 bis < 50ca. 184 Tage vorher 2 3 Tage vorher (> 48 Stunden) Wann kann operiert werden (elektiv)? VHFL – Dabigatran

32 Nierenfunktion (CrCl in ml/min) Geschätzte Halbwertszeit (Stunden) Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff Standardrisiko 80ca. 132 Tage vorher24 Stunden vorher 50 bis < 80ca Tage vorher1 2 Tage vorher 30 bis < 50ca. 184 Tage vorher 2 3 Tage vorher (> 48 Stunden) Wann kann operiert werden (elektiv)? VHFL – Dabigatran

33 Präoperatives Vorgehen bei Rivaroxaban (persönl. Einschätzung) Absetzen 24 h vor Eingriff Erhöhtes Blutungsrisiko Op. an kritischen Organen Entscheidung abhängig vom Thromboserisiko des Patienten und der Op. Absetzen > 48 h vor Eingriff

34 Nein! Neuen oralen Antikoagulanzien Überbrückung mit Heparin?

35 Was ist bei einer Blutung zu tun? VHFL – neue Antikoagulantien

36 Afib and coronary stenting


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