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Blutgerinnungshemmer

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Präsentation zum Thema: "Blutgerinnungshemmer"—  Präsentation transkript:

1 Blutgerinnungshemmer
Sabine Eichinger Univ. Klinik für Innere Medizin I Medizinische Universität, Wien

2 Primäre Hämostase 1. Adhäsion 2. Aktivierung
Thrombozyten 2. Aktivierung ASS/Clopidogrel/P2Y12 Inhib. 3. Aggregation GPIIb/IIIa Blocker Endothelium Subendothelium

3 Sekundäre Hämostase - Initiationsphase
F X F Xa Tissue factor F VIIa Thrombozyten Prothrombin Thrombin Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) TFPI/FXa Fibrinogen Fibrin

4 Sekundäre Hämostase - Propagationsphase
Tenase Komplex F VIIIa F IXa F XIa F X F Xa Aktivierung von Gerinnungsfaktoren Thrombozytenaktivierung F Xa F Va Prothrombinase Komplex Thrombin Thrombin Prothrombin Antithrombin

5 Indirekte parenterale Antikoagulantien
XI IX VII TF VIII X Fondaparinux (Arixtra®) V II Heparin (UFH/NMH) Danaparoid (Orgaran®) I Fibrin

6 AT Heparin Tenase complex F X F Xa Prothrombinase complex Prothrombin
F Va Prothrombinase complex Tenase complex F VIIIa F IXa Thrombin AT Heparin Pentasaccharide Antithrombin

7 AT NMH Tenase Komplex F X F Xa Prothrombinase Komplex Prothrombin
F IXa AT F VIIIa NMH F X Pentasaccharid F Xa Prothrombinase Komplex F Xa Thrombin F Va Prothrombin Thrombin Antithrombin

8 Fondaparinux (Arixtra) (synthetisches Pentasaccharid )
Tenase Komplex F Xa F IXa AT F VIIIa Fondaparinux (Arixtra) (synthetisches Pentasaccharid ) F X F Xa Antithrombin Prothrombinase Komplex F Xa Thrombin F Va Prothrombin Thrombin

9 Niedermolekulare Heparine
MG (kD) aFXa/aFIIa Bemiparin (Ivor) ~ 8 Dalteparin (Fragmin) Enoxaparin (Lovenox) Nadroparin (Fraxiparin)

10 Niedermolekulare Heparine

11 NMH vs. UFH hohe Bioverfügbarkeit - vorhersagbare anti-koagulatorische Wirkung - keine Laborkontrollen lange Halbwertszeit - längere Dosierungsintervalle geringere Bindung an Thrombozyten - geringere Inzidenz an Heparin-induzierter Thrombopenie geringere Bindung an Osteoblasten - geringere Inzidenz an Osteoporose

12 Neutralisiert äquimolar UFH
Heparin - Antidot Protamin Neutralisiert äquimolar UFH 1 ml (1000 IE) neutralisiert 1000 IE UFH Neutralisiert NMH nur teilweise

13 NMH - Indikationen Prophylaxe Therapie Operation venöse Thromboembolie
Immobilisation Hämodialyse Schwangerschaft Reisethrombose Therapie venöse Thromboembolie Akutes Koronarsyndrom Angioplastie

14 Direkte parenterale Antikoagulantien
XI IX VII TF VIII X V II Bivalirudin (Angiox®) Argatroban (Argatra®) Lepirudin (Refludan®) I Fibrin

15 Indirekte orale Antikoagulantien Vitamin K-Antagonisten
XI X IX VII TF VIII X V II I Fibrin

16 Vitamin K - Antagonisten
Phenprocoumon (Marcoumar®) HWZ 150 h Acenocoumarol (Sintrom®) HWZ 24 h Coumadin (Warfarin®) HWZ 38 h

17 VKA - Indikationen Primär- und Sekundärprophylaxe der VTE
Prävention systemischer Embolien bei Patienten mit VHFL oder künstlichen Herzklappen

18 International normalized ratio (INR)
Vorhofflimmern Wirksamkeit und Sicherheit von VKA 20 Thrombosis 15 Odds ratio 10 Bleeding 5 1 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 International normalized ratio (INR) Fang et al., Ann Intern Med 2004; Hylek et al., N Engl J Med 1996

19 INR = International Normalized Ratio
(PTZ Patientenplasma / PTZ Normalplasma) ISI* * International Sensitivity Index des Thromboplastins

20 Wie lange sind die Patienten im therapeutischen INR-Bereich?
35% 34% 30% 65% 66% 70% (1) Eichinger (2012), (2) RE-LY (NEJM 2009), (3) Watzke (Thromb Res 2002)

21 Komplikationen der VKA-Therapie
Blutung Haarausfall Hautausschlag Hautnekrose

22

23 Schlechtere Lebensqualität
Nachteile der VKA Beeinflussung durch Medikamente oder Diät Variable Dosis-/Wirkungsbeziehung Enges therapeutisches Fenster Individuelle Dosierung Laborkontrollen Schlechtere Lebensqualität Schlechte Akzeptanz

24 Direkte orale Antikoagulantien
XI VIII IXa Tissue factor VII/VIIa V Xa Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Edoxaban (Lixiana) Thrombin Thrombocytes XIII Fibrinogen Monomers Fibrin

25 Direkte orale Antikoagulantien
VIII IXa XI Tissue factor VII/VIIa V Xa Dabigatran (Pradaxa) Thrombin Thrombocytes XIII Fibrinogen Monomers Fibrin

26 Indikationen - Zulassung
Pradaxa® Xarelto® Eliquis® Lixiana® Hüft/Knie-TEP Vorhofflimmern () VTE ACS

27 Neue orale Antikoagulantien
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Ziel IIa Xa Verabreichung oral

28 Neue orale Antikoagulantien
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Ziel IIa Xa Verabreichung oral T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h

29 PRÄOPERATIVES VORGEHEN
UNTERBRECHUNG DER THERAPIE MIT VKA PRÄOPERATIVES VORGEHEN MARCOUMAR ABSETZEN SINTROM ABSETZEN THROMBOSEPROPHYLAXE VKA PAUSE Tage P INR Kontrolle wenn < 1.5: OP möglich INR Kontrolle wenn >2.0: mg Konakion p.o. INR Kontrolle wenn >2.0 (>2.5): tgl. INR Kontrollen wenn <2.0 (<2.5): NMH (hohes/mäßiges Thromboserisiko)

30 Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko
Pradaxa® – perioperatives Management Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko Tag - 3 Tag - 2 Tag - 1 Tag 0 Tag + 1 Tag + 2 Tag + 3 P R Ä O P E R A T I V P O S T O P E R A T I V übliche Thromboseprophylaxe Kreatininclearance ml/min Kreatininclearance < 50 ml/min

31 Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko
Xarelto® – perioperatives Management Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko Tag - 3 Tag - 2 Tag - 1 Tag 0 Tag + 1 Tag + 2 Tag + 3 P R Ä O P E R A T I V P O S T O P E R A T I V übliche Thromboseprophylaxe

32 Neue orale Antikoagulantien
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Ziel IIa Xa Verabreichung oral T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h Antidot nein

33 Neue orale Antikoagulantien
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Ziel IIa Xa Verabreichung oral T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h Antidot nein Renale Elimination 80% 33% 27% 35%

34 86-jährige Frau Nicht-valvuläres VHFL Hypertonie, DM CHA2DS2-VASc: 4 P
Marcoumar, INR , TTR ~ 60% BB, LB, NB im Normbereich möchte auf neues Antikoagulanz umgestellt werden

35 Renal function (Cockroft-Gault)
Neue Antikoagulantien bei Vorhofflimmern Renal function (Cockroft-Gault)

36 Renal function (Cockroft-Gault)
Neue Antikoagulantien bei Vorhofflimmern Renal function (Cockroft-Gault) 86 48 kg 1.2 CCr = ml/min

37 83-jähriger Mann Vorhofflimmern Art. Hypertonie
Herzinsuffizienz, EF 30% Antikoagulation?

38 83-jähriger Mann CHA2DS2VASc: 4 P Marcoumar, INR 2.0-3.0
1 a später Sturz auf der Straße Subduralhämatom INR >7.0

39 83-jähriger Mann Pradaxa 110 mg 1 – 0 – 1 6 Mo später
Stat. Aufnahme wg. GI-Blutung Kreatinin 2.6 mg/dl

40 Renal function (Cockroft-Gault)
Neue Antikoagulantien bei Vorhofflimmern Renal function (Cockroft-Gault) 83 90 kg 2.6 CrCl = ml/min

41 Pradaxa: Doctors letter, 17/10/2011
Vor einer Behandlung mit Pradaxa® sollte bei allen Patienten die Nierenfunktion überprüft werden. Pradaxa® ist bei Patienten mit einer schweren Beeinträchtigung der Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate < 30 ml/Min) kontraindiziert. Während der Behandlung sollte die Nierenfunktion in klinischen Situationen überprüft werden, in denen eine Abnahme der Nierenfunktion vermutet wird. Bei älteren Patienten (> 75 Jahren) oder bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sollte die Nierenfunktion mindestens einmal im Jahr überprüft werden.

42 Neue orale Antikoagulantien
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Ziel IIa Xa Verabreichung oral T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h Antidot nein Renale Elimination 80% 33% 27% 35% CYP abhängig ja P-Glykoprotein abhängig

43 Neue orale Antikoagulantien
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Ziel IIa Xa Verabreichung oral T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h Antidot nein Renale Elimination 80% 33% 27% 35% CYP abhängig ja P-Glykoprotein abhängig Monitoring

44 Perioperatives Vorgehen
Hüft- oder Kniegelenksendoprothetik Perioperatives Vorgehen Pradaxa® Xarelto® Eliquis® Dosierung 220 mg p.o. 1x tgl. 10 mg p.o. 2.5 mg 2x tgl. Dosisreduktion GFR ml/min Alter>75 keine Beginn 1-4 h postop (110 mg) 6-10 h postop 12-24 h postop. Dauer Hüfte: 5 Wo Knie: 2 Wo Hüfte: d Knie: 10 d Hüfte: d Knie: d

45 Welche Dosis soll verwendet werden?
Vorhofflimmern - Pradaxa Welche Dosis soll verwendet werden? < 80 Jahre: 2 x 150 mg/Tag 45

46 Welche Dosis soll verwendet werden?
Vorhofflimmern - Pradaxa Welche Dosis soll verwendet werden? 2 x 110 mg/Tag ist empfohlen Patienten > 80 Jahre Verapamil (Isoptin®) als Begleitmedikation 2 x 110 mg/Tag ist zu erwägen Patienten zwischen 75 und 80 Jahren mit erhöhtem Blutungs- und niedrigem Thromboembolierisiko Patienten mit hohem Blutungsrisiko und beeinträchtigter Nierenfunktion (CrCl ml/Min) Patienten mit Gastritis, Ösophagitis oder gastro-ösophagealem Reflux 46

47 Xarelto®: Welche Dosis soll verwendet werden?
Vorhofflimmern - Xarelto Xarelto®: Welche Dosis soll verwendet werden? 20 mg/Tag (Standarddosis) 15 mg/Tag (Kreatininclearance ml/Min) 47

48 Xarelto: Zulassung bei venöser Thromboembolie
Neue orale Antikoagulantien Xarelto: Zulassung bei venöser Thromboembolie Behandlung von tiefen Venenthrombosen oder Pulmonalembolien sowie VTE-Prophylaxe nach akuter tiefer Venenthrombose oder Pulmonalembolie Dosierung: 2 x 15 mg tgl. für 3 Wochen, danach 1 x 20 mg tgl. 48

49 Behandlung der venösen Thromboembolie
Heparin Vitamin K Antagonisten Rivaroxaban 49


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