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Sabine Eichinger Univ. Klinik für Innere Medizin I Medizinische Universität, Wien Blutgerinnungshemmer.

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Präsentation zum Thema: "Sabine Eichinger Univ. Klinik für Innere Medizin I Medizinische Universität, Wien Blutgerinnungshemmer."—  Präsentation transkript:

1 Sabine Eichinger Univ. Klinik für Innere Medizin I Medizinische Universität, Wien Blutgerinnungshemmer

2 2. Aktivierung Endothelium Subendothelium 3. Aggregation Primäre Hämostase 1. Adhäsion Thrombozyten ASS/Clopidogrel/P2Y 12 Inhib. GPIIb/IIIa Blocker

3 Fibrinogen Fibrin Prothrombin Thrombin F X F Xa Tissue factor F VIIa Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) TFPI/FXa Thrombozyten Sekundäre Hämostase - Initiationsphase

4 Thrombozytenaktivierung F X F Xa Thrombin Prothrombin Antithrombin F Xa F Va Prothrombinase Komplex Tenase Komplex F VIIIa F IXa Aktivierung von Gerinnungsfaktoren Thrombin Sekundäre Hämostase - Propagationsphase F XIa

5 VII VIII IX XI II V X I Heparin (UFH/NMH) Danaparoid (Orgaran ® ) TF Indirekte parenterale Antikoagulantien Fondaparinux (Arixtra ® ) Fibrin

6 Heparin Pentasaccharide Thrombin AT Antithrombin F X F Xa Thrombin Prothrombin F Xa F Va Prothrombinase complex Tenase complex F VIIIa F IXa Thrombin

7 F Xa Pentasaccharid NMH AT F X F Xa Thrombin Prothrombin F Xa F Va Prothrombinase Komplex Tenase Komplex F VIIIa F IXa Thrombin Antithrombin Thrombin

8 Fondaparinux (Arixtra ) (synthetisches Pentasaccharid ) F Xa AT F X F Xa Thrombin Prothrombin F Xa F Va Prothrombinase Komplex Tenase Komplex F VIIIa F IXa Thrombin Antithrombin

9 MG (kD)aFXa/aFIIa Bemiparin (Ivor ) 3.6 ~ 8 Dalteparin (Fragmin ) Enoxaparin (Lovenox ) Nadroparin (Fraxiparin ) Niedermolekulare Heparine

10

11 hohe Bioverfügbarkeit - vorhersagbare anti- koagulatorische Wirkung - keine Laborkontrollen lange Halbwertszeit - längere Dosierungsintervalle geringere Bindung an Thrombozyten - geringere Inzidenz an Heparin-induzierter Thrombopenie geringere Bindung an Osteoblasten - geringere Inzidenz an Osteoporose NMH vs. UFH

12 Protamin Neutralisiert äquimolar UFH –1 ml (1000 IE) neutralisiert 1000 IE UFH Neutralisiert NMH nur teilweise Heparin - Antidot

13 Prophylaxe Operation Immobilisation Hämodialyse Schwangerschaft Reisethrombose Therapie venöse Thromboembolie Akutes Koronarsyndrom Angioplastie NMH - Indikationen

14 VII VIII IX XI II V X I TF Direkte parenterale Antikoagulantien Bivalirudin (Angiox ® ) Argatroban (Argatra ® ) Lepirudin (Refludan ® ) Fibrin

15 VII VIII IX XI II V X I TF Indirekte orale Antikoagulantien Vitamin K-Antagonisten

16 Phenprocoumon (Marcoumar ® ) –HWZ 150 h Acenocoumarol (Sintrom ® ) –HWZ 24 h Coumadin (Warfarin ® ) –HWZ 38 h

17 VKA - Indikationen –Primär- und Sekundärprophylaxe der VTE –Prävention systemischer Embolien bei Patienten mit VHFL oder künstlichen Herzklappen

18 Thrombosis Bleeding 1 20 Odds ratio International normalized ratio (INR) Fang et al., Ann Intern Med 2004; Hylek et al., N Engl J Med 1996 Wirksamkeit und Sicherheit von VKA Vorhofflimmern

19 INR = International Normalized Ratio (PTZ Patientenplasma / PTZ Normalplasma) ISI* * I nternational S ensitivity I ndex des Thromboplastins

20 Wie lange sind die Patienten im therapeutischen INR-Bereich? (1) Eichinger (2012), (2) RE-LY (NEJM 2009), (3) Watzke (Thromb Res 2002) 65% 66% 70% 35%34%30%

21 Komplikationen der VKA-Therapie Blutung Haarausfall Hautausschlag Hautnekrose

22

23 Beeinflussung durch Medikamente oder Diät Variable Dosis-/Wirkungsbeziehung Enges therapeutisches Fenster Nachteile der VKA Individuelle Dosierung LaborkontrollenSchlechtere Lebensqualität Schlechte Akzeptanz

24 Thrombin XaV IXaVIIIXI Tissue factor VII/VIIa Fibrinogen Monomers Fibrin XIII Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Eliquis ) Edoxaban (Lixiana ) Thrombocytes Direkte orale Antikoagulantien

25 Thrombin XaV IXaVIII XI Tissue factor VII/VIIa Fibrinogen Monomers Fibrin XIII Thrombocytes Dabigatran (Pradaxa ) Direkte orale Antikoagulantien

26 Indikationen - Zulassung Pradaxa ® Xarelto ® Eliquis ® Lixiana ® Hüft/Knie-TEP Vorhofflimmern ( ) VTE ACS

27 Neue orale Antikoagulantien DabigatranRivaroxabanApixabanEdoxaban ZielIIaXa Verabreichungoral

28 Neue orale Antikoagulantien DabigatranRivaroxabanApixabanEdoxaban ZielIIaXa Verabreichungoral T1/ h5-13 h9-14 h8-10 h

29 P VKA PAUSE MARCOUMAR ABSETZEN INR Kontrolle wenn >2.0 (>2.5): tgl. INR Kontrollen wenn <2.0 (<2.5): NMH (hohes/mäßiges Thromboserisiko) INR Kontrolle wenn >2.0: 6-10 mg Konakion p.o. INR Kontrolle wenn < 1.5: OP möglich UNTERBRECHUNG DER THERAPIE MIT VKA PRÄOPERATIVES VORGEHEN Tage THROMBOSEPROPHYLAXE SINTROM ABSETZEN

30 P R Ä O P E R A T I VP O S T O P E R A T I V übliche Thromboseprophylaxe Tag - 3Tag - 2Tag - 1Tag 0 Tag + 1 Tag + 2Tag + 3 Kreatininclearance < 50 ml/min Kreatininclearance ml/min Pradaxa ® – perioperatives Management Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko

31 P R Ä O P E R A T I VP O S T O P E R A T I V übliche Thromboseprophylaxe Tag - 3Tag - 2Tag - 1Tag 0 Tag + 1 Tag + 2Tag + 3 Xarelto ® – perioperatives Management Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko

32 Neue orale Antikoagulantien DabigatranRivaroxabanApixabanEdoxaban ZielIIaXa Verabreichungoral T1/ h5-13 h9-14 h8-10 h Antidotnein

33 Neue orale Antikoagulantien DabigatranRivaroxabanApixabanEdoxaban ZielIIaXa Verabreichungoral T1/ h5-13 h9-14 h8-10 h Antidotnein Renale Elimination80%33%27%35%

34 86-jährige Frau Nicht-valvuläres VHFL Hypertonie, DM CHA 2 DS 2 -VASc: 4 P Marcoumar, INR , TTR ~ 60% BB, LB, NB im Normbereich möchte auf neues Antikoagulanz umgestellt werden

35 Renal function (Cockroft-Gault) Neue Antikoagulantien bei Vorhofflimmern

36 Renal function (Cockroft-Gault) Neue Antikoagulantien bei Vorhofflimmern 8648 kg 1.2 CCr = 25.5 ml/min

37 83-jähriger Mann Vorhofflimmern Art. Hypertonie Herzinsuffizienz, EF 30% Antikoagulation?

38 83-jähriger Mann CHA 2 DS 2 VASc: 4 P Marcoumar, INR a später Sturz auf der Straße Subduralhämatom INR >7.0

39 83-jähriger Mann Pradaxa 110 mg 1 – 0 – 1 6 Mo später Stat. Aufnahme wg. GI-Blutung Kreatinin 2.6 mg/dl

40 Renal function (Cockroft-Gault) Neue Antikoagulantien bei Vorhofflimmern 8390 kg 2.6 CrCl = 27.4 ml/min

41 Pradaxa: Doctors letter, 17/10/2011 Vor einer Behandlung mit Pradaxa ® sollte bei allen Patienten die Nierenfunktion überprüft werden. Pradaxa ® ist bei Patienten mit einer schweren Beeinträchtigung der Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate < 30 ml/Min) kontraindiziert. Während der Behandlung sollte die Nierenfunktion in klinischen Situationen überprüft werden, in denen eine Abnahme der Nierenfunktion vermutet wird. Bei älteren Patienten (> 75 Jahren) oder bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sollte die Nierenfunktion mindestens einmal im Jahr überprüft werden.

42 Neue orale Antikoagulantien DabigatranRivaroxabanApixabanEdoxaban ZielIIaXa Verabreichungoral T1/ h5-13 h9-14 h8-10 h Antidotnein Renale Elimination80%33%27%35% CYP abhängigneinja P-Glykoprotein abhängig ja

43 Neue orale Antikoagulantien DabigatranRivaroxabanApixabanEdoxaban ZielIIaXa Verabreichungoral T1/ h5-13 h9-14 h8-10 h Antidotnein Renale Elimination80%33%27%35% CYP abhängigneinja P-Glykoprotein abhängig ja Monitoringnein

44 Pradaxa ® Xarelto ® Eliquis ® Dosierung 220 mg p.o. 1x tgl. 10 mg p.o. 1x tgl. 2.5 mg 2x tgl. Dosisreduktion GFR ml/min Alter>75 keine Beginn1-4 h postop (110 mg)6-10 h postop12-24 h postop. Dauer Hüfte: 5 Wo Knie: 2 Wo Hüfte: d Knie: 10 d Hüfte: d Knie: d Perioperatives Vorgehen Hüft- oder Kniegelenksendoprothetik

45 < 80 Jahre: 2 x 150 mg/Tag Welche Dosis soll verwendet werden? Vorhofflimmern - Pradaxa

46 2 x 110 mg/Tag ist empfohlen Patienten > 80 Jahre Verapamil (Isoptin ® ) als Begleitmedikation 2 x 110 mg/Tag ist zu erwägen Patienten zwischen 75 und 80 Jahren mit erhöhtem Blutungs- und niedrigem Thromboembolierisiko Patienten mit hohem Blutungsrisiko und beeinträchtigter Nierenfunktion (CrCl ml/Min) Patienten mit Gastritis, Ösophagitis oder gastro-ösophagealem Reflux Welche Dosis soll verwendet werden? Vorhofflimmern - Pradaxa

47 20 mg/Tag (Standarddosis) 15 mg/Tag (Kreatininclearance ml/Min) Xarelto ® : Welche Dosis soll verwendet werden? Vorhofflimmern - Xarelto

48 Behandlung von tiefen Venenthrombosen oder Pulmonalembolien sowie VTE-Prophylaxe nach akuter tiefer Venenthrombose oder Pulmonalembolie Dosierung: 2 x 15 mg tgl. für 3 Wochen, danach 1 x 20 mg tgl. Xarelto : Zulassung bei venöser Thromboembolie Neue orale Antikoagulantien

49 Behandlung der venösen Thromboembolie Heparin Vitamin K Antagonisten Rivaroxaban


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