Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Gerinnungstherapie bei Vorhofflimmern Paul Kyrle Univ. Klinik f. Innere Medizin I AKH/Medizinische Universität Wien www.thrombosezentrum.at 20.4.2013.

Ähnliche Präsentationen


Präsentation zum Thema: "Gerinnungstherapie bei Vorhofflimmern Paul Kyrle Univ. Klinik f. Innere Medizin I AKH/Medizinische Universität Wien www.thrombosezentrum.at 20.4.2013."—  Präsentation transkript:

1 Gerinnungstherapie bei Vorhofflimmern Paul Kyrle Univ. Klinik f. Innere Medizin I AKH/Medizinische Universität Wien

2 Vorhofflimmern selten bei Personen < 50 Jahre betrifft ~ 10% aller Personen > 80 Jahre mittleres Alter: 72 Jahre jeder 4. > 40 Jahre erhöht das Insultrisiko auf das 5-fache Ursache für 15% aller Insulte Morbidität und Mortalität höher als bei Schlaganfällen anderer Genese

3 CHADS 2 (US, Canada) CHA 2 DS 2 VASc (ESC) Risikostratifizierung Vorhofflimmern

4 CHA 2 DS 2 -VASc - Score Vorhofflimmern - Risikofaktoren für Insult/systemische Embolie ESC Guidelines, Eur Heart J 2012 CHA 2 DS 2 -VASc criteriaScore Congestive heart failure/ left ventricular dysfunction 1 Hypertension1 Age 75 yrs 2 Diabetes mellitus1 Stroke/transient ischaemic attack/TE 2 Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) 1 Age 65–74 yrs1 Sex category (i.e. female gender)1 Total score Patientsstroke rate at 1 yr follow-up (%)

5 ESC Guidelines, Eur Heart J 2012

6 ESC Guidelines 2012

7 VKA und Vorhofflimmern Effektive Schlaganfallprävention, aber …

8 Wie viele Patienten werden behandelt? Indizierter Einsatz von Warfarin (%) Gesamteinsatz = 55% Alter (Jahre) 100 < –6465–7475– % 58% 61% 57% 35% Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927–34

9 Wie lange nehmen die Patienten VKA? Glader, Stroke 2010;41:397–401

10 Wie lange sind die Patienten im therapeutischen INR-Bereich? (1) Eichinger (2012), (2) RE-LY (NEJM 2009), (3) Watzke (Thromb Res 2002) 65% 66% 70% 35%34%30%

11 Features of new anticoagulants RivaroxabanDabigatranApixaban Brand nameXareltoPradaxaEliquis TargetXathrombinXa Molecular weight (D) ProdrugNoYes Bioavailability (%)>806~ 50 Time to peak (h)323 Half life (h) Renal excretion (%)338025

12 ESC Guidelines, Eur Heart J 2012

13 New oral anticoagulants New oral anticoagulants in atrial fibrillation RE-LY Connolly NEJM 2009 ROCKET-AF Patel NEJM 2011 ARISTOTLE Granger NEJM 2011 Patients, n Substance Dabigatran 2 x 150 mg 2 x 110 mg Rivaroxaban 1 x 20 mg (1 x 15 mg) Apixaban 2 x 5 mg (2 x 2.5 mg) Control Warfarin INR 2-3 Warfarin INR 2-3 Warfarin INR 2-3

14 Stroke/systemic embolism New oral anticoagulants in atrial fibrillation RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE

15 Event rate %/yr HR Dabi Dabi W1.691 Riva (PP/ITT)1.7/ /0.88 W (PP/ITT)2.1/2.41 Api W1.61 Stroke/systemic embolism New oral anticoagulants in atrial fibrillation

16 Event rate %/yr HR Dabi Dabi W1.201 Riva W1.421 Api W1.051 Ischemic stroke New oral anticoagulants in atrial fibrillation

17 Ereignisse RR 0.26 (95% CI: ) RR 0.31 (95% CI: ) * p<0.001 vs. Warfarin * * -74%-69% RE-LY - Dabigatran vs. Warfarin bei Vorhofflimmern Connolly, N Engl J Med 2009 Hämorrhagische Insulte

18 RR 0.40 (95% CI: 0.3–0.6) RR 0.31 (95% CI: 0.2–0.5) Cumulative hazard rates Warfarin D 2x110 mg D 2x150 mg Jahre RRR 60% RRR 69% Intrakranielle Blutungen Connolly, N Engl J Med 2009 RE-LY - Dabigatran vs. Warfarin bei Vorhofflimmern

19 Event rate %/yr HR Dabi Dabi W0.381 Riva W0.441 Api W0.471 Hemorrhagic stroke New oral anticoagulants in atrial fibrillation

20 Event rate %/yr HR Dabi Dabi W-- Riva W0.191 Api W0.101 Non-CNS systemic embolism New oral anticoagulants in atrial fibrillation

21 Event rate %/yr HR Dabi Dabi W4.131 Riva W3.531 Api W3.941 Death of any cause New oral anticoagulants in atrial fibrillation

22 Event rate %/yr HR Dabi Dabi W3.361 Riva W5.421 Api W3.091 Major bleeding New oral anticoagulants in atrial fibrillation

23 Event rate %/yr HR Dabi Dabi W0.741 Riva0.77 W1.18 Api W0.801 Intracranial bleeding New oral anticoagulants in atrial fibrillation

24 Event rate %/yr HR Dabi Dabi W0.531 Riva W1.121 Api W0.611 Myocardial infarction New oral anticoagulants in atrial fibrillation

25 Event rate %/yr HR Dabi Dabi W1.021 Riva3.15 W2.16 Api W0.861 Gastrointestinal bleeding New oral anticoagulants in atrial fibrillation

26 Alle Patienten, die die RE-LY-Kriterien erfüllen Nicht-valvuläres VHFL und Z. n. Schlaganfall, TIA oder systemischer Embolie oder Linksventrikuläre Auswurffraktion < 40% oder Symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA II) oder Alter > 75 Jahre oder Alter > 65 Jahre + DM, KHK oder art. Hypertonie Pradaxa: Zulassung bei Vorhofflimmern Neue Antikoagulantien bei Vorhofflimmern

27 Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie Kongestiver Herzinsuffizienz Hypertonie Alter ab 75 Jahren Diabetes mellitus Schlaganfall oder TIA in der Anamnese Xarelto: Zulassung bei Vorhofflimmern Neue Antikoagulantien bei Vorhofflimmern

28 INR < 2: NOAKs sofort INR > 2: VKA absetzen kurzfristige INR-Ko NOAKs, wenn INR < 2 Wie wird umgestellt? VHFL – neue Antikoagulantien

29 < 80 Jahre: 2 x 150 mg/Tag Welche Dosis soll verwendet werden? VHFL - Dabigatran

30 2 x 110 mg/Tag ist empfohlen Patienten > 80 Jahre Verapamil (Isoptin ® ) als Begleitmedikation 2 x 110 mg/Tag ist zu erwägen Patienten zwischen 75 und 80 Jahren mit erhöhtem Blutungs- und niedrigem Thromboembolierisiko Patienten mit hohem Blutungsrisiko und beeinträchtigter Nierenfunktion (CrCl ml/min) Patienten mit Gastritis, Ösophagitis oder gastro-ösophagealem Reflux Welche Dosis soll verwendet werden? VHFL - Dabigatran

31 Kreatinin Clearance > 50 ml/min: 20 mg 1 x tgl. Kreatinin Clearance < 50 ml/min: 15 mg 1 x tgl. Welche Dosis soll verwendet werden? VHFL - Rivaroxaban

32 Renal function (Cockroft-Gault) Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern

33 Renal function (Cockroft-Gault) Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern 8648 kg 1.2 CCr = 25.5 ml/min

34 Sind Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu erwarten? VHFL - Dabigatran Das Wetter wird schlechter, die Stimmung trüber. Muss ja nicht sein. Gegen Herbstdepressionen ist ein Kraut gewachsen. Johanniskraut.

35 Nierenfunktion (CrCl in ml/min) Geschätzte Halbwertszeit (Stunden) Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff Standardrisiko 80ca. 132 Tage vorher24 Stunden vorher 50 bis < 80ca Tage vorher1 2 Tage vorher 30 bis < 50ca. 184 Tage vorher 2 3 Tage vorher (> 48 Stunden) Wann kann operiert werden (elektiv)? VHFL – Dabigatran

36 Nierenfunktion (CrCl in ml/min) Geschätzte Halbwertszeit (Stunden) Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff Standardrisiko 80ca. 132 Tage vorher24 Stunden vorher 50 bis < 80ca Tage vorher1 2 Tage vorher 30 bis < 50ca. 184 Tage vorher 2 3 Tage vorher (> 48 Stunden) Wann kann operiert werden (elektiv)? VHFL – Dabigatran

37 Präoperatives Vorgehen bei Rivaroxaban (persönl. Einschätzung) Absetzen 24 h vor Eingriff Erhöhtes Blutungsrisiko Op. an kritischen Organen Entscheidung abhängig vom Thromboserisiko des Patienten und der Op. Absetzen > 48 h vor Eingriff

38 Nein! Neuen oralen Antikoagulanzien Überbrückung mit Heparin?

39 Was ist bei einer Blutung zu tun? VHFL – neue Antikoagulantien


Herunterladen ppt "Gerinnungstherapie bei Vorhofflimmern Paul Kyrle Univ. Klinik f. Innere Medizin I AKH/Medizinische Universität Wien www.thrombosezentrum.at 20.4.2013."

Ähnliche Präsentationen


Google-Anzeigen