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1958. UNIKLINIK KÖLN HERZZENTRUM Klinik III für Innere Medizin Vorhofflimmer-Update: Antiarrhythmika, Antikoagulation, Ablation Fikret Er.

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1 1958

2 UNIKLINIK KÖLN HERZZENTRUM Klinik III für Innere Medizin Vorhofflimmer-Update: Antiarrhythmika, Antikoagulation, Ablation Fikret Er

3 Permanentes VHF Permanentes VHF Paroxysmales VHF Paroxysmales VHF Persistierendes VHF Persistierendes VHF Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle

4 Permanentes VHF Permanentes VHF Paroxysmales VHF Paroxysmales VHF Persistierendes VHF Persistierendes VHF Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle

5 Amiodaron versus Dronedaron Antiarrhythmika

6 Kober L et al., N Engl J Med 2008;358: Andromeda Übersterblichkeit in der Dronedaron-Gruppe

7 Singh B et al. N Engl J Med 2007;357: Euridis und Adonis

8 Singh B et al. N Engl J Med 2007;357: ,1% 75,2% VHF-Rezidiv HF 117/min (Plazebo) vs. HF 103/min Dronedaron Plazebo Dronedaron Kumulative Inzidenz Euridis und Adonis

9 Kombinierter primärer Endpunkt: Erste Hospitalisierung oder Tod Kombinierter sekundärer Endpunkt: Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Letalität, Hospitalisierung Hohnloser et al., N Engl J Med 2009;360: Athena

10 Hohnloser et al., N Engl J Med 2009;360: Athena

11 Primärer Endpunkt Plazebo Dronedaron Monate Inzidenz P<0,001 Hohnloser et al., N Engl J Med 2009;360: Athena I 31,9% 39,4% Dronedaron Plazebo Inzidenz Monate Gesamtmortalität P=0,18 6% 5% Plazebo Dronedaron Inzidenz Monate Erste kardiovaskuläre Hospitalisierung P<0,001 36,9% 29,3%

12 Primärer Endpunkt Athena I Hohnloser et al., N Engl J Med 2009;360:

13 Athena II post-hoc Analyse Reduktion der Schlaganfälle unter Dronedaron: 1,8% (Plazebo) versus 1,2% (Dronedaron); p=0,03 Conolly et al., Circulation 2009; 120:

14 DIONYSOS-Studie wird 2010 veröffentlicht 504 Patienten mit VHF; 7 Monate Beobachtung Messgrößen: Effektivität versus Sicherheit Amiodaron Dronedaron % 24,3% 36,5% Amiodaron Dronedaron Rezidiv VHF Nebenwirkungen Direkter Vergleich Amiodaron vs. Dronedaron

15 Fazit Dronedaron Weniger antiarrhythmisch wirksam als Amiodaron. Weniger unerwünschte Wirkungen als Amiodaron. Möglicherweise Reduktion von malignen Arrhythmien. Kontraindikation: Herzinsuffizienz.

16 Antikoagulation – Brauchen wir eine Alternative zu Marcumar?

17 CHADS 2 Score Stroke Risk 01,9% 12,8% 24,0% 35,9% 48,5% 512,5% 618,5% C ongestive heart failure 1 Punkt H ypertonie 1 Punkt A lter >75 1 Punkt D iabetes mellitus 1 Punkt S chlaganfall 2 Punkte Gage et al, JAMA 2001; 285: Antikoagulation

18 CHADS 2 Score Stroke Risk 01,9% 12,8% 24,0% 35,9% 48,5% 512,5% 618,5% C ongestive heart failure 1 Punkt H ypertonie 1 Punkt A lter >75 1 Punkt D iabetes mellitus 1 Punkt S chlaganfall 2 Punkte Antikoagulation Gage et al, JAMA 2001; 285:

19 Dabigatran Antikoagulation

20 Patienten mit VHF (CHADS-Score 2,1) Dabigatran 2x110 mg Dabigatran 2x150 mg Warfarin N=6.015 N=6.076 N=6.022 Kombinierter primärer Endpunkt: Schlaganfall oder systemische Embolie Kombinierter primärer Endpunkt: Schlaganfall oder systemische Embolie Dabigatran – RE-LY Studie

21 Dabigatran 2x110 mg 1,53%/Jahr N=182 Dabigatran 2x150 mg 1,11%/Jahr N=134 Warfarin 1,69%/Jahr N=199 Kombinierter primärer Endpunkt S S S S S S Inzidenz (%) S=Schlaganfall Dabigatran – RE-LY Studie

22 Dabigatran 2x110 mg 1,53%/Jahr N=182 Dabigatran 2x150 mg 1,11%/Jahr N=134 Warfarin 1,69%/Jahr N=199 Kombinierter primärer Endpunkt S S S S S S Inzidenz (%) S=Schlaganfall Number needed to treat, um einen Schlaganfall zu verhindern (vs. Warfarin) 172 Number needed to treat, um einen Schlaganfall zu verhindern (vs. Warfarin) 172 Dabigatran – RE-LY Studie

23 MyokardinfarkteP vs. Warfarin Dabigatran 2x110 mg 86/6015 (1,4%)0,07 Dabigatran 2x150 mg 89/6076 (1,5%)0,048 Warfarin63/6022 (1%)- Dabigatran – RE-LY Studie Number needed to harm Ca. 500 Number needed to harm Ca. 500

24 Wirkungen von Marcumar

25 Hurlein et al., N Engl J Med 2002; 347: Marcumar und Herzinfarkt

26 Blutungen 11% 8,4% 3,2% Blutungen 11% 8,4% 3,2% Hurlein et al., N Engl J Med 2002; 347: Marcumar und Herzinfarkt

27 Fazit Dabigatran Besserer Schutz vor Schlaganfall als Marcumar. Herzinfarkte häufiger als unter Marcumar.

28 Update Ablation

29 Fokale Trigger R e m o d e l l i n g Multi-Reentry Permanentes VHF Permanentes VHF Paroxysmales VHF Paroxysmales VHF Persistierendes VHF Persistierendes VHF Ablationserfolg Ablation

30 Erfolgsrate Ablation bei VHF I Calkins et al., Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009; 2: 349:361

31 Erfolgsrate Ablation bei VHF II 12 Monate ohne VHF-Rezidiv nach Ablation 77% 17% >1 Ablation

32 Ablation bei Patienten 32 Todesfälle (0,1 %) Zentren mit <100 Ablationen/Jahr 0,11% Zentren mit Ablationen/Jahr 0,11% Zentren mit >250 Ablationen/Jahr 0,09% Cappato et al., JACC 2009; 53: Tödliche Komplikationen bei Flimmerablationen

33 Antiarrhythmika besser Ablation besser Terasawa et al. Ann Intern Med. 2009; 151: Ablation oder Antiarrhythmika besser?

34 CABANA-Trial Direkter Vergleich Ablation versus Antiarrhythmika. Publikation dieses Jahr erwartet. Ablation oder Antiarrhythmika besser?

35 Fazit Katheter-Ablation bei VHF Die Katheter-Ablation bei Vorhofflimmern ist nicht risikolos. Die Erfolgsrate liegt im mittleren Bereich. Die Erfolgsrate ist abhängig von der Dauer des VHF: Paroxysmal >> persistierend >>> permanent

36 2009

37 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.


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