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Was erwartet von einer Krebserkrankung geheilte Kinder und Jugendliche?

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Präsentation zum Thema: "Was erwartet von einer Krebserkrankung geheilte Kinder und Jugendliche?"—  Präsentation transkript:

1 Was erwartet von einer Krebserkrankung geheilte Kinder und Jugendliche?

2 1. Krebs bei Kindern und Jugendlichen ist selten 2. Krebs wird selten geheilt was geht mich das Thema an?

3 Krebs bei Kindern und Jugendlichen ist doch nicht ganz so selten Inzidenz: 133/Mio./Jahr bei Kindern < 15 Jahren Deutschland: ca Neuerkrankungen/Jahr aus: Kinderkrebsregister-Jahresbericht 1999

4 ALL 5 Jahres-Überleben < 1% Krebs wird selten geheilt 1965 = korrekt

5 If you do not operate, they die. If you do operate, they die just the same. Gentlemen, this meeting should be concluded with prayers. 20. Jahrhundert, Tagung über Knochensarkome, Fazit:

6 Krebs wird selten geheilt 2001 = völlig falsch Hämatologische Neoplasien ALL 80-90% AML50-60% NHL80-90% M.Hodgkin>95% Solide Tumoren Hirntumor60-70% Neuroblastom60-70% Wilms-Tumor90% Knochen-/Weichteilsarkom70% Keimzelltumor>90% Retinoblastomca.100% 5-Jahres-Überleben laut Kinderkrebsregister

7 Was erwartet denn nun diese Langzeitüberlebenden nach Krebs im Kindes- und Jugendalter?

8 Chemotherapie Malignom Bestrahlung Umwelt Operation Gene

9 5-Jahres-Überleben = normale Lebenserwartung? SkandinavienCCSS (USA) (Möller et al.)(Mertens et al.) n Therapie ,4%10,8% SMR (o/e) 10,810,8 J Clin Oncol, Juli 2001

10 5-Jahres-Überlebende Überleben vs. Vergleichsbevölkerung Mertens et al, JCO 2001

11 Ursachen später Todesfälle Möller et al, JCO 2001

12 Behandlungszeitraum & späte Todesfälle Möller et al, JCO 2001

13 Ersterkrankung Zweitmalignome Herzschäden andere (Ehemals) krebskranke Kinder und Jugendliche Lebensbedrohliche Ereignisse

14 AML/MDS M. Hodgkin Hirntumoren Osteosarkome Karzinome (Schilddrüse, Mamma) Sekundärmalignome Häufigste Entitäten

15 Chemotherapie ( v.a. Leukämie) Bestrahlung ( v.a. solide Tumoren) individuelle Prädisposition Sekundärmalignome

16 Zweitmalignome Wie hoch ist das Risiko? nach ALL (n=5006) nach Sarkom (n=5176) 3,2% GPOH insgesamt: 1,2% nach 10 Jahren

17 Sekundärmalignome nach Sarkomtherapie Risiko nach Typ 45 (5-113) Monate Mediane Latenzzeit 82 (13-177) Monate Leukämien/Lymphome Solide Tumoren 0,6% 1,8% 2,0% 0,2% 1,5% 4,7%

18 Sekundärmalignome sind nicht unheilbar Bielack et al, JCO 1999 Beispiel: sekundäres Osteosarkom Überleben

19 Sekundärmalignome: Prävention ALL-BFM-Studien, Löning et al, Blood 2000 ALL: Risiko mit ZNS-RT ohne

20 Chemotherapie Anthracyclin-Kardiomyopathie Mediastinalbestrahlung koronare Herzerkrankung konstriktive Pericarditis Klappeninsuffizienz/-stenose (Ehemals) krebskranke Kinder und Jugendliche Herzschäden

21 Anthracycline Anti-Tumor-Antibiotika aus Streptomyces peucetius entdeckt vor ca. 40 Jahren hier

22 dilatative Kardiomyopathie Anthracyclin-Kardiomyopathie Klinik

23 oxidative Schädigung durch Anthracyclin-Eisen- Komplexe Anthracyclin-Kardiomyopathie Mechanismus Fiallo et al, J Med Chem 1999

24 Myofibrillenverlust Vakuolisierung Zelluntergang Anthracyclin-Kardiomyopathie Pathologie aus: Pawan et al., NEJM Toluidine-Blau x40

25 <5%? 1/2? ~1/4? alle? Herzschaden durch Anthracycline Häufigkeit 0% 100%

26 Kumulativdosis Spitzenspiegel Mediastinalbestrahlung junges Alter (?) weibliches Geschlecht (?) Zeit seit Therapie zusätzliche kardiale Belastung Klinisch manifeste Anthracyclin-Kardiomyopathie Risikofaktoren

27 isometrische Belastung - Schwangerschaft/Geburt - Krafttraining interkurrente Virusinfektion Anthracyclin-Kardiomyopathie Dekompensation bei zusätzlicher kardialer Belastung

28 Kinder & Jugendliche EntwicklungsspezifischeSpätfolgen Wachstum

29 EntwicklungsspezifischeSpätfolgen Wachstum während Krebs/Krebstherapie Wachstum selten normal nach Therapieende oft Aufholwachstum & normale Körpergröße Langzeitbeeinträchtigung durch bestimmte Therapien möglich

30 Lineares Wachstum Risikofaktor Nr. 1: Schädelbestrahlung STH-Basalsekretion ab Gy (unfraktioniert ab ca. 9 Gy), bei 35 Gy 100% STH-Antwort auf Stimulation beeinträchtigt bei < Dosen frühere Pubertätsentwicklung ab 10 Gy, weibl. > männl.

31 Minderwuchs nach Krebstherapie Renale Rachitis prox. tubuläre Transportstörung renale tubuläre Azidose hypophosphatämische Rachitis Risikofaktoren - hohe IFO-Kumulativdosis - niedrige GFR (junges Alter, Nephrektomie, Radiatio, Cisplatin) IFOSFAMID

32 Minderwuchs nach Krebstherapie Hypothyreose fast immer primär Ursache: Bestrahlung der Schilddrüse Risiko: hohe Dosis junges Alter jodhaltige Kontrastmittel

33 Minderwuchs nach Krebsbehandlung Therapie rechtzeitig vor Epiphysenschluß Medikation = STH in ausreichender Dosis (0,2-0,35 mg/kg/Wo) Erfolg oft mäßig - zu später Beginn - verfrühter Epiphysenschluß - spinale Bestrahlung kurzer Rumpf

34 bis ca. 1975: Knochensarkom Amputation = Extremitätenverlust Knochen/Gelenke Operationsfolgen am wachsenden Organismus

35 heute: Knochensarkom oft Endoprothese = Extremitätenerhalt Knochen/Gelenke Operationsfolgen am wachsenden Organismus

36 Resektion Umkehr- plastik Amputation OP-Arten beim Osteosarkom COSS-Daten , 1702 Patienten Type of surgery by year of recruitment

37 Sicherheit - Tumor muß im Gesunden raus - schlechtes Therapieansprechen steigert Gefahr Rekonstruktion - erfordert (genügend) Gewebe Alter - jung viel Restwachstum Extremitätenerhaltende Chirurgie Limitationen

38 Bestrahlungsfolgen am wachsenden Organismus Beispiel: Thorax/Wirbelsäule Hirntumor craniospinal kurzer Rumpf Wilms-Tumor Nierenlager Skoliose M. Hodgkin oberes - Brustentwicklung Mantelfeld - Thorax-/Halsdeformität Beste Therapie = Prävention Bestrahlungsindikation hinterfragen cave unilaterale Bestrahlung! IndikationFeld Folge

39 MTX/Steroide Osteoporose aseptische Nekrosen Ifosfamid renale Rachitis (Fanconi-Syndrom) Knochen/Gelenke Chemotherapie

40 meist innerhalb v. 3 Jahren w > m Alter! 94% tragende Gelenke, 75% multifokal 84% chronische Beschwerden (Schmerz/Bewegungseinschränkung) Osteonekrosen nach ALL Mattano et al (CCG): J Clin Oncol Patienten, 111 Osteonekrosen

41 Kinder & Jugendliche EntwicklungsspezifischeSpätfolgen Geistige Entwicklung?

42 Chemotherapie macht (i.d.R.) nicht dumm ?: i.th./HD-MTX?

43 Risiko für neurocognitive Entwicklung Schädelbestrahlung hohe Strahlendosis junges Alter lange Nachbeobachtung perioperative Faktoren i.th. Chemotherapie weibliches Geschlecht

44 Schädelbestrahlung: IQ 5 Jahre> 5 Jahre 24 Gy > 25 Gy

45 Medulloblastom: IQ Hoppe-Hirsch et al., Childs Nerv Syst Kinder IQ > 90: nach 5 Jahren 20% nach 10 Jahren 10%

46 Medulloblastom: IQ Walter et al. J Clin Oncol Kleinkinder (2,6 Jahre) Dosis: Neurocranium Gy / hintere SG Gy

47 ZNS-Schaden nach Bestrahlung subtilere Veränderungen Kurzzeitgedächtnis Konzentrationsfähigkeit Kopfrechnen Räumliches Vorstellungsvermögen Motorische Koordination Veränderungen progressiv

48 ZNS-Schaden nach Bestrahlung Morphologisches Korrelat Histo: Schädigung der Oligodendroglia Schädigung der Endothelzellen Mikroangiopathie MR: - weiße Substanz: multifokale Hyperintensitäten - Cortex & Basalganglien: Kalzifikationen - quantitative Hirnvolumenverluste

49 ZNS-Schaden nach Tumortherapie Morphologisches Korrelat Lakunen Fouladi et al, J Clin Oncol 2000

50 ZNS-Schaden nach Tumortherapie Morphologisches Korrelat inadäquate Entwicklung der weißen Substanz quantitatives MR korreliert mit neurocognitiven Defiziten Mulhern et al., J Clin Oncol 1999

51 Neurocognitive Entwicklung nach Krebstherapie Zusammenfassung oft normale Entwicklung Hauptausnahme: Hirntumor Hauptrisiko: Schädelbestrahlung im jungen Alter

52 Krebs bei Kindern und Jugendlichen Schule/Beruf (Vergleich gegen Geschwister) Insgesamt i.d.R. gleich: Schulnoten, max. Bildungsniveau Beschäftigung (Ausnahme: Militär) Einkommen Mäßige Defizite Z.n. ALL mit ZNS-Bestrahlung im jungen Alter Erhebliche Defizite Z.n. Hirntumor

53 Partnerschaft & Fortpflanzung

54 Wird ein Partner gefunden? Byrne JAMA Überlebende & 3138 Geschwister Hochzeit (RR): alle m 0,87; w 0,86 Hirntumor m 0,48; w 0,73 Heiratsalter:Überlebende = Geschwister (Ausnahme: Hirntumor, später) Scheidungsrate: Überlebende = Geschwister (Ausnahme: m, Hirntumor <10a: RR 2,9)

55 Fertilität: Männer & Frauen Byrne J, Teratology 1999

56 präpubertäre Hoden bes. empfindlich Spermatogenese extrem sensibel Leydig-Zell-Funktion oft erhalten Fertilität: Männer

57 Gonadotoxizität durch Chemotherapie Hauptverantwortlich: Alkylantien Cyclophosphamid, Ifosfamid, Procarbazin Hauptrisikofaktor: Kumulativdosis m: > 7,5 g/m² Cyclophosphamid 90% steril

58 Bestrahlung & Spermatogenese Ash P, Br J Radiol 1980 GyAzoospermie <0,1keine 0,1-0,3möglich, temporär 0,5-2100%, temporär für ca. 1->2 Jahre %, meist temporär %, meist irreversibel >4100%, fast immer irreversibel

59 Bestrahlung & Leydig-Funktion Ash P, Br J Radiol 1980 GyTestosteron <3normal 3-4path. Stimulation durch HCG 12z.T. niedrig >24niedrig, Substitution i.d.R. nötig

60 postpubertäre Ovarien bes. empfindlich primäre Amenorrhoe eher selten vorzeitige Menopause häufig Fertilität: Frauen

61 Ovarien Bestrahlung & Sterilität/Amenorrhoe Ash P, Br J Radiol 1980 Gy15-40 Jahre>40 Jahre 0,6keinekeine 1,5meist keineteilweise 2,5-5ca. 60%100% 5-8ca. 70%100% >8100%100%

62 Alter Anzahl 5. Monat Geburt Pubertät Ovarien Warum altersabhängige Schädigung? Oocyten im menschlichen Ovar

63 Menopauserisiko (RR) - Radiatio allein 3,7 - Alkylantien allein9,2 - beides27 Menopause mit 31 Jahren - Kontrollen 5% - Alkylantien + Radiatio31,4% Risiko vorzeitige Menopause Byrne et al, Am J Obstet Gynecol 1992: 1067 x Krebs mit < 20 Jahren/1599 Kontrollen

64 meist normaler Verlauf Risiko: abdominelle Bestrahlung Fehl- & Frühgeburten Dystrophie (SGA) Säuglingssterblichkeit Einzellfallbeschreibungen: Herzversagen wg. dilatativer Kardiomyopathie/konstriktiver Perikarditis Schwangerschaft & Geburt

65 keine erhöhte Mißbildungsrate keine therapiebedingt höhere Krebsrate mögl. Krebsrisiko bei familiären Syndromen Der Nachwuchs

66 Krebstherapie nicht zwangsläufig gonadotoxisch Risiko: Alkylantientherapie Gonadenbestrahlung Ovar weniger empfindlich als Testis Nachwuchs durch Therapie der Eltern i.d.R. nicht geschädigt Partnerschaft & Fortpflanzung Schlußfolgerungen

67 Zum Schluß Ein Fallbeispiel für eine besonders gut gelungene Rehabilitation nach multimodaler Kebstherapie

68 Erfolgreiche Rehabilitation Fallbeispiel L.A., männl., Anfang 20, sehr guter AZ Frühjahr 1996: Schwellung und Schmerz Scrotum später Kopfschmerzen, Hämoptysen Diagnose Herbst 1996: - maligner testikulärer Keimzelltumor - Metastasen: Lunge (11), Gehirn (2), abd. Lymphknoten

69 Erfolgreiche Rehabilitation Fallbeispiel Behandlung: Orchidektomie Hirn-OP Polychemotherapie (VIP) Fazit: kontinuierliche komplette Remission ab 1998 wieder voll berufstätig Vater (1 Sohn, Zwillinge unterwegs) körperlich voll belastbar sportliche Betätigung möglich

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72 Leben nach Krebs im Kindes- und Jugendalter Schlußfolgerungen Langzeitüberleben häufig oft normale Lebensgestaltung (schwere) Beeinträchtigungen möglich Z.n. Hirntumor oft multiple Probleme altersspezifische Spätfolgen erfordern kompetente Nachsorge


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