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19.02.2014, 15:00 Uhr Klosterkirche, Remscheid - Lennep DMP KHK, Diabetes und COPD All in one Aktuelle Therapie 2014.

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1 , 15:00 Uhr Klosterkirche, Remscheid - Lennep DMP KHK, Diabetes und COPD All in one Aktuelle Therapie 2014

2 Therapie des Vorhofflimmerns – Eine personalisierte Behandlungsstrategie Dr. med. Michael Müller – KARDIOPRAX

3 Prävalenz von Vorhofflimmern (USA 1990 – 2050) VF ist die am weitesten verbreitete anhaltende Art der kardialen Arrhythmie, die 1–2 % der Bevölkerung betrifft Jährliche Kosten für das Gesundheitssystem ca EUR pro Patient Miyasaka et al, Circulation 2006 I was born in sinus rhythm and I am not willing to die in atrial fibrillation

4 Vorhofflimmern ist nicht mehr / nur eine EKG Diagnose Vorhofflimmern ist eine chronische, aggressive und progressive elektrische Erkrankung des Herzens

5 Mortalität des Vorhofflimmerns

6 Therapie von Vorhofflimmern: Was ist wichtig ? Rhythmologische Diagnose Kardiovaskuläre Diagnose Symptome / Lebensqualität Risiken Therapieplanung Behandlung Nachbeobachtung

7 Therapie von Vorhofflimmern: Diagnose I Rhythmologische Diagnose - Dokumentation von Vorhofflimmern - Krankheitsverlauf Häufigkeit und Dauer der Episoden ? - Erstdiagnose ? - paroxysmal, persistierend oder permanent - in den letzten 12 Monaten - in den letzten 3 Monaten ?

8 Progression von Vorhofflimmern - Standortbestimmung VF = Vorhofflimmern. 1.Bruggenjurgen et al, Value health Defaye et al, Pacing Clin Elektroph Dorian et al, Eur Heart J, 2000 VF StummParoxysmalPersistierend Lang-anhaltend persistierend Permanent Erstmals dokumentiert Im Euro Heart Survey trat nach einjährigem Follow-up bei 15 % der Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern eine Progression zu persistierendem oder permanentem Vorhofflimmern auf (1). Im CARAF-Register (Canadian Registry of atrial fibrillation) betrug die Wahrscheinlichkeit einer Progression im ersten Jahr 9% und nach 5 Jahren 25% (2). Das deutsche RECORD-AF-Register zeigte bei 31% der Patienten mit paroxysmalen oder persistierenden Vorhofflimmern nach einem Jahr eine Progression zu permanentem Vorhofflimmern (3).

9 Therapie von Vorhofflimmern: Diagnose II Kardiovaskuläre Diagnose ? - Ausschluß sek. Ursachen (Hyperthyreose) - fast alle Patienten mit AF haben eine kardiovaskuläre Erkrankung im klinischen oder subklinischem Stadium (lone AF < 20%) Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus KHK,DCM, Vitien

10 Therapie von Vorhofflimmern: Diagnose II Prädisponierender Risikofaktor Erhöhung des Risikos für Vorhofflimmern Herzklappendefekt1,8- bzw. 3,4-fach Herzinsuffizienz4,5- bzw. 5,9-fach Arterielle Hypertonie1,5- bzw. 1,4-fach Diabetes mellitus1,4- bzw. 1,6-fach Es gibt eine Reihe von unabhängigen kardiovaskulären Risikofaktoren für Vorhofflimmern :

11 Therapie von Vorhofflimmern: Diagnose III Welche Untersuchungen sind erforderlich: kleines Labor körperliche Untersuchung EKG, Bel.- EKG Echokardiographie Stressecho, Stress MRT, Herzkatheter ? Nur bei begründetem Verdacht auf eine schwerwiegende strukturelle Herzerkrankung

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13 Therapie von Vorhofflimmern: Was ist wichtig ? Rhythmologische Diagnose Kardiovaskuläre Diagnose Symptome / Lebensqualität Risiken Therapieplanung Behandlung Nachbeobachtung

14 Therapie von Vorhofflimmern: Symptome & Risiken Symptome sind Leitindikator für die Therapie - asymptomatische Patienten - mild symptomatische Patienten - hochsymptomatische Patienten Aber: auch bei hochsymptomatischen Patienten können mehr als 50% der Episoden asymptomatisch sein AF-bezogene Risiken bedenken - thromboembolische Komplikationen - Herzinsuffizienz / Tachykardiomyopathie

15 Therapie von Vorhofflimmern: Symptome & Risiken

16 Therapie von Vorhofflimmern: Praktisches Vorgehen 53 Jahre, Lehrer ED von AF 2010 hochsymptomatisch (EHRA III-IV) art. Hypertonie, gute LV- Funktion, keine KHK Walter hat Vorhofflimmern ….

17 Therapie von Vorhofflimmern: Praktisches Vorgehen Bild eines LZ - EKG Walter hat Vorhofflimmern ….

18 Therapie von Vorhofflimmern: Praktisches Vorgehen Walter hat Vorhofflimmern …. % AF Zeit ED Flecainid KV

19 Therapie von Vorhofflimmern: Was ist wichtig ? Rhythmologische Diagnose Kardiovaskuläre Diagnose Symptome / Lebensqualität Risiken Therapieplanung Behandlung Nachbeobachtung

20 Progression von Vorhofflimmern - Standortbestimmung VF = Vorhofflimmern. 1. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369–2429. VF Vorgelagerte Behandlung von Begleiterkrankungen Antikoagulation Frequenzkontrolle Antiarrhythmische Medikamente Ablation StummParoxysmalPersistierend Lang-anhaltend persistierend Permanent Kardioversion Erstmals dokumentiert

21 Frage : Ist der Erhalt des Sinusrhythmus besser als eine Frequenzkontrolle ?

22 Studienlage: Frequenz- vs. Rhythmuskontrolle Lewalter et al; Kardiologe :181–205 Eine post Hoc Analyse der AFFIRM Studie zeigte eine signifikant erniedrigte Mortalitätsrate,wenn der Sinusrhythmus erhalten werden konnte, wo hingegen der Gebrauch von AA mit einer erhöhten Mortalitätsrate von 49% vergesellschaftet war. Ein relevanter Teil der Sterblichkeit in der Rhythmuskontrollgruppe kann auch durch zu frühes Absetzen der oralen Antikoagulation erklärt werden

23 Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern Eur Heart J 2010;31: Empfehlung / Evidenz I A I B I A I B Digoxin was associated with a significant increase in all-cause mortality in patients with AF after correcting for clinical characteristics an comorbidities, regardless of gender or of the presence or absence of HF.

24 Optimale Frequenzkontrolle: wie streng? 614 Patienten Frequenzkontrolle moderat = < 110/min Beobachtungszeitraum 2-3 Jahre streng = < 80/min NEJM 2010; 362: RACE II Studie

25 Therapie von Vorhofflimmern: Praktisches Vorgehen Was möchte Walter …. % AF Zeit ED Flecainid KV SR

26 Frage 2: Wenn Rhythmuskontrolle - Wie ?

27 Amiodaron: Gute Wirksamkeit in der Rezidivprophylaxe Roy et al, NEJM 2000

28 Chandhok et al, J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:714 f Retrospektive Analyse: 168 Patienten unter Amiodaron, Nachbeobachtung: 3 Jahre Amiodaron: Nebenwirkungen

29 2012 wurden mehr als Katheterablationen inklusive Vorhofflimmerablationen an mehr als 300 Zentren mit steigender Tendenz durchgeführt (The EHRA White book 2013) Katheterablation von Vorhofflimmern

30 Triggermechanismen PV Trigger Ganglionäre Plexi Mikroreentry- kreise Non PV Trigger

31 Neue Ansätze in der Pathophysiologie des Vorhofflimmerns

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33 Treatment of atrial fibrillation by the ablation of localized sources Narayan et al; JACC 2012, Vol 60; No 7, Focal Imulse and Rotor Mapping = FIRM Mapping

34 Stepwise ablation approach für persistierendes und permamentes Vorhofflimmern Haissaguerre J Interv Card Electrophysiol; 2006 Afli persistierend Step 2: Ablation einer Dachlinie Step 3: Ablation im CS und von CFAE Step 4: Mitralisthmusablation Step 5: Optional: rechts atrial/SVC Ablation Afli persistierend Step 6: KV und Verifizierung der Lücke Step 1: Segmentale oder zirkumferenzielle PV Isolation Dr. Michael Müller

35 Techniken der Ablation bei Vorhofflimmern

36 Ablation vs antiarrhythmische Therapie Meta analysis, Calkins, Circulation 2009 Katheterablation 63 Studien Antiarrhythmische Therapie 34 Studien Single procedure sucess rate 57% Multiple procedure success rate off AAD 71% Multiple procedure success rate on AAD 77% Success rate for AAD 52% 17% 2 procedures

37 Ablation bei paroxysmalem Vorhofflimmern 5 – Jahreserfolg N = 161, paroxysmales Vorhofflimmern, normale LV Funktion Nach 1 AblationNach letzter Ablation Sinusrhythmus: 46,6%Sinusrhythmus: 79,7% 41% 2 Ablationen Ouyang et al. Circulation 2010;122:2368

38 Update Worldwide Survey on Catheter Ablation of atrial fibrillation. Cappato et al; CircEP 2010

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40 EHRA – 2012 Focussed Update of the ESC Guidelines for the Management of atrial fibrillation

41 Update Worldwide Survey on Catheter Ablation of atrial fibrillation. Cappato et al; CircEP 2010

42 Design of the CABANA Pilot Study 60 patients were enrolled, 65% ablation, 41% AAD, follow up nine month 60 patients were enrolled, 65% ablation, 41% AAD, follow up nine month 2 paroxysmal AF episodes ( 1 hour) over 4 months or >1 persistent AF episode (>1 week) 2 paroxysmal AF episodes ( 1 hour) over 4 months or >1 persistent AF episode (>1 week) 65 yr of age, or <65 yr with 1 risk factors 65 yr of age, or <65 yr with 1 risk factorsHypertensionDiabetes Heart failure Prior CVA or TIA LA size >5.0 cm (Vol In 40 cc/m 2 ) EF 35 % Eligible for ablation and 2 rhythm control and/or 3 rate control drugs Eligible for ablation and 2 rhythm control and/or 3 rate control drugs Atrial fibrillation Warranting Therapy Atrial fibrillation Warranting Therapy >65 yr of age or <65 yr with 1 CVA risk factor Eligible for ablation and/ or drug therapy >65 yr of age or <65 yr with 1 CVA risk factor Eligible for ablation and/ or drug therapy Drug Rx and AC Rate control Rate control Rhythm Rx Rhythm Rx Drug Rx and AC Rate control Rate control Rhythm Rx Rhythm Rx 1° ablation & AC PV isolation PV isolation Adjunctive Adjunctive 1° ablation & AC PV isolation PV isolation Adjunctive Adjunctive Follow-up 12 months Follow-up RR CABANA Pilot Study; ACC 2010 Inclusion Criteria

43 CABANA Pilot Study Treatment % Drug Therapy n=31 Rate Rhythm Rate & rhythm Ablationn=29 PV isolation WACA/ antral isolation Linear Abl CFAEGP % n=13 46% n=25 89% n=11 38% n=6 21% n=1 4% 4 13% 5 16% 22 71% 29 (100) CABANA Pilot Study; ACC 2010

44 Freedom from Recurrence of Symptomatic Atrial Fibrillation Post Blanking Period Freedom from AF recurrence Time (months) Ablation Drug Rx HR 0.42 ( ) P=0.033 Blanking period* 24% 24% % 41%

45 Welches Verfahren – The simpler, the better ?

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51 Cerebrale Mikroembolien

52 Therapie von Vorhofflimmern: Was ist wichtig ? Rhythmologische Diagnose Kardiovaskuläre Diagnose Symptome / Lebensqualität Risiken Therapieplanung Behandlung Nachbeobachtung

53 Therapie von Vorhofflimmern: Nachbeobachtung Mittel: Regelmäßige klinische Kontrolle in der Rhythmussprechstunde LZ EKG 7 Tage EKG Event Recorder (externer oder auch implantierbarer) Telemedizin Entscheidung über Dauer der oralen Antikoagulation: CHA2DS2 VAsC Score HASBLED Score

54 Zusammenfassung I Entscheidend für die individuell optimale AF-Therapie sind Anamnese, Symptome und Behandlungsziele Die Zielstellung AF und Minderung AF bezogener Risiken ist für viele asymptomatische / mild symptomatische Patienten eine gute Strategie Für die Zielstellung SR kommen Antiarrhythmika und kurative Therapien/ Katheterablation in Betracht Die Zukunft der Therapie von AF liegt in der Ablation

55 Zusammenfassung II Wann Ablation ? Paroxysmales Vorhofflimmern second line: bei Versagen der antiarrhythmischen Medikation (Flecainid, Propafenon, Dromedaron, Amiodaron) first line: bei ausgewählten Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung Persistierendes Vorhofflimmern second line: bei medikamentöser Therapierefraktärität Evtl. Hybridtherapie mit Antiarrhthmika Häufig sind zwei Ablationssitzungen notwendig

56 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit


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