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Beta1- und Beta2-Rezeptoren in den Koronarien – beta2 haben fast keine funktionelle Bedeutung ISA – nicht chemisch klar.

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2 Beta1- und Beta2-Rezeptoren in den Koronarien – beta2 haben fast keine funktionelle Bedeutung ISA – nicht chemisch klar

3 0 days5 days …. Marcumar Antikoagulant Protein S und C Prokoagulant Faktoren II, VII, IX und X Erhöhte Gerinnung Heparin

4 Remodelling Kardiale Fibroblasten Myofibroblasten ( SMA) Fibrose, Hypertrophy, Arrhythmogenese Miragoli M et al. in prer. (2009)

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6 INH-Register Würzburg Leitlinienkonforme Therapie

7 ClassPatient Symptoms Class I (Mild)No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, or dyspnea (shortness of breath). Class II (Mild)Slight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, or dyspnea. Class III (Moderate) Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest, but less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, or dyspnea. Class IV (Severe) Unable to carry out any physical activity without discomfort. Symptoms of cardiac insufficiency at rest. If any physical activity is undertaken, discomfort is increased. NYHA classification of HF

8 Herzinsuffizienz- Stadium Richtlinienkonforme Pharmakotherapie NYHA IACE-Hemmer (oder AT1-B) ± Diuretika NYHA IIACE-Hemmer (oder AT1-B) und Betablocker, falls keine Kontraindikation ± Diuretika NYHA III und IVACE-Hemmer (oder* AT1-B) und Betablocker, falls keine Kontraindikation Aldosteronantagonist ± Diuretika Task Force Report der ESC: Eur Heart J 2001; 22: Leitlinienkonforme Therapie nach NYHA-Klasse

9 obligat: Prognose-verbessernde Medikamente * ACE-Inhibitoren/ (AT1-Blocker) -30% * -Blocker ohne I( ntrins.) S( ympathikomim.) A( ktivität ) -30% * Aldosteron-Antagonisten -25% * (Herzglykoside) Leitlinienkonforme Therapie

10 Bradykinin Abbau & Husten

11 ACE-Hemmer/ AT 1-Blocker ( Wirkung: Vor- und Nachlastsenkung ) * Wirken dem remodeling des linken Ventrikel nach Herzinfarkt entgegen reverse-remodeling. * Reduktion der Mortalität bei Patienten mit Myokardnarbe nach Infarkt - v.a. wirksam bei eingeschränkter LV-Funktion - auch präventiv wirksam (!) - Reduktion der Mortalität um bis zu 45% !!! * Evtl. auch Kombinationsbehandlung sinnvoll (Val-Heft II-Study/ Valiant-Study) CAVE: Gem. CHARM-Studie (Lancet, 2003) bei EF>40% Kombi sinnlos: Addition der NW aber nicht des Benefits ACE-Hemmer UAWReizhusten (2-20%), Kaliumanstieg, angioneurotisches Ödem (<0,2%) KINierenarterienstenose, Hyperkaliämie oder Therapie mit kaliumsparenden Diuretika, Allergie, Schwangerschaft, Stillzeit

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14 Schleifendiuretika – schnell, K-Verlust Thiazide – langsamer, Hypercholesterolämie, Hyperglykämie, Hypokaliämie Aldosteronrezeptorantagonisten Spironolacton – nicht nur Diuretikum, sondern auch Androgenrezeptorantagonist Eplerenon – keine Gynäkomastie Kaliumsparende - Bei HI mit LVEF<40%, bei Hypokaliämie, bei Leberzirrhose Wirkstoff Handels- name(n) Tagesdosi s (mg) Gabe (Tag) Eliminations- HWZ (h) Azosemid z.B. Luret® Bumetanid z.B. Burinex®0, ,5 Furosemid z.B. Lasix® ,5-2 Piretanid z.B. Arelix®1, ,5 Torasemid z.B. Unat®2, Schleifendiuretika

15 Herzglykoside LVEF<40% AA bei VHF AV-Block Bradykardie DigoxinDigitoxin HWZ1-2d6-8d Eliminationrenalhepatisch

16 Stellenwert von Digitalis in der Herzinsuffizienztherapie Digitalis hat keinen Effekt auf die Mortalität, jedoch zeigt sich eine geringere Hospitalisierungsrate der behandelten Patienten Digitalis wirkt Positiv inotrop Negativ chronotrop Bedeutung der Plasmaspiegelbestimmung: Achtung geringe Therapeutische Breite (Definition: LD 50 /ED 50 ) von Digitalis !! (1,5-2,5)

17 Digitoxin Digoxin = 12-Hydroxydigitoxin

18 Pharmakologie der Herzglykoside HerzglykosidDigitoxinDigoxin = 12-Hydroxydigitoxin Polaritätlipophiler 90 %>70-80 % Plasmaeiweiß- bindung > 90 %>20-40 % Metabolisierter Anteil > 70 % enterohep. Kreislauf >< 30 % Elimination wie?hepatisch/renalrenal HWZ7-10 d>33-36h Tägl orale Erhaltungsdosis 0,07 - 0,1 mg<0,15-0,3 mg Plasmaspiegel10-20(?) (ng/ml) keine klinische Studie! >0,5-0,8 Dosisred. bei Niereninsuffizienz Dosierung unverändert

19 1. Welche Substanz sollten Sie hier vorzugsweise rezeptieren… 2. …und warum ? 3. Nennen Sie wesentliche sonstige Indikationsgebiete und Eigenschaften der Vertreter dieser Substanzgruppe. Ein 45-jähriger Patient mit DCM stellt sich nun schon wiederholt wegen Luftnot in Ihrer Praxis vor. In dem von Ihnen letztes Jahr veranlassten Herzkatheter kein Nachweis einer Koronarsklerose. Myokardbioptisch Zeichen einer chron. persist. Inflammation

20 1. ACE-Hemmer; (Beta-Blocker abhängig von Ruhepuls, auch aus prognostischen Gründen), + nicht-Kalium-sparende Diuretika (Thiazide) + ggf. nach Symptomatik (Oedeme?) schonende Schleifendiuretika (z.B. Torasemid). bei replizierendem Virus-NW ggf. Interferon 2. …und warum ? Prognostisch: ACEI/ARB, Betablocker, (Aldosteronantag.) 3. Sonstige Indikationsgebiete von ACE-Hemmern Ein 45-jähriger Patient mit DCM stellt sich nun schon wiederholt wegen Luftnot in Ihrer Praxis vor. In dem von Ihnen letztes Jahr veranlassten Herzkatheter kein Nachweis einer Koronarsklerose. Myokardbioptisch Zeichen einer chron. persistiernden Inflammation.

21 ______________________________________________ Pharmakon Initialdosis* Erhaltungsdosis** ______________________________________________ Task Force Report der ESC: Eur Heart J 2001; 22: Captopril 3 x 6.25 mg/Tag 3 x mg/Tag Enalapril 2.5 mg/Tag 2 x 10 mg/Tag Lisinopril2.5 mg/Tag5-20 mg/Tag Perindopril2 mg/Tag4 mg/Tag Ramipril mg/Tag2 x mg/Tag * Langsame Dosissteigerung ** Herstellerempfehlungen ACE-Hemmer: Dosierung

22 1. Welche konservativen Maßnahmen leiten Sie an? 2. Welche Risikofaktoren müssen Sie kontrollieren? 3. Stellen Sie einen (Pharmako-)Therapieplan auf. In Ihrer Praxis stellt sich eine 67-jährige Patientin mit langjährigem arteriellen Hypertonus und beidseitigen rezidivierenden Knöchelödemen vor.

23 1. Salz- und Trinkmengen-Restriktion, körperliche Bewegung. 2. Hypertonus, Hypercholesterinämie, Blutzucker, Nierenfunktion ACEI/ARB - Diuretikum (Thiazid oder Schleife) - Betablocker - CSE-Hemmer In Ihrer Praxis stellt sich eine 67-jährige Patientin mit langjährigem arteriellen Hypertonus und beidseitigen rezidivierenden Knöchelödemen vor.

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25 1. Kontrolle Risikofaktoren 2. Medikamente Monotherapie A – ACE-Hemmer, AT1-Blocker B – Beta-Hemmer C- Calciumantagonisten D - Diuretika 3. Medikamente Kombitherapie Diuretikum + A, B, C Beta-Hemmer oder + Dihydropyridin-Calciumantagonist + Alpha-Hemmer (selektive alpha1 – Prazosin) Akute Krisen Nifedipin Tropfen Minoxidil – metabolisiert bis Minoxidilsulfat – öffnet Kaliumkanäle und hyperpolarisiert Glattmuskelzellen Nitroprusside - NO Donor

26 1. Wie therapieren Sie den Patienten akut? 2. Wie therapieren Sie den Patienten langfristig? 3. Erstellen Sie einen Therapieplan + Rezept. Im Notdienst stellt sich ein 40-jähriger Patient stark alkoholisiert mit unregelmäßigem tachykarden Puls wegen zunehmender Luftnot und zunehmender Wassereinlagerung in beiden Unterschenkeln vor. Nikotin: ca. 20 Zigaretten/Tag. Die Herzenzyme (Troponin) im Serum sind normal.

27 1. Diuretika ggf. 1 -Betablocker i.v ACEI/ARB - Diuretika (Thiazid oder Schleife) - Aldosteronantagonist (Eplenerone) - kardoselektiver Beta-Blocker - Nikotin-Karenz 3. Erstellen Sie einen Therapieplan + Rezept. Im Notdienst stellt sich ein 40-jähriger Patient stark alkoholisiert mit unregelmäßigem tachykarden Puls wegen zunehmender Luftnot und zunehmender Wassereinlagerung in beiden Unterschenkeln vor. Nikotin: ca. 20 Zigaretten/Tag. Die Herzenzyme (Troponin) im Serum sind normal.

28 1. Welche Medikamente müssen, welche sollten in dieser Situation eingesetzt werden, und warum ? 2. Welche Faktoren sollte der Patient in dieser Situation selber kontrollieren? Ein 76-jähriger Patient mit bekannter schwerer Herzinsuffizenz auf dem Boden eines sehr ausgedehnten Vorderwandinfarkts stellt sich in Ihrer Praxis nach erfolgreicher 7. stationärer Rekompensation zur Kontrolle vor.

29 1. Welche Medikamente müssen (weil prognostisch!), welche sollten in dieser Situation eingesetzt werden (weil symptomatisch) ? - muss: ACEI/ARB - kann: Diuretika (Thiazid oder Schleife) - muss: Aldosteronantagonist (Eplenerone) - muss: kardoselektiver Beta-Blocker - kann: Digitalis Ein 76-jähriger Patient mit bekannter schwerer Herzinsuffizenz auf dem Boden eines sehr ausgedehnten Vorderwandinfarkts stellt sich in Ihrer Praxis nach erfolgreicher 7. stationärer Rekompensation zur Kontrolle vor. - muss: Nikotin-Karenz - muss: Flüssigkeitsbilanz (Trinkmenge 1.5- max. 2.5l/Tag - muss: Gewicht - muss: Blutdruck/Puls 2. Welche Faktoren sollte der Patient in dieser Situation selber kontrollieren?


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