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Hypertoniebehandlung bei Patienten mit Diabetes und Niereninsuffizienz PD Dr. med. Markus Flesch Herzzentrum Klinikum der Universität zu Köln.

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Präsentation zum Thema: "Hypertoniebehandlung bei Patienten mit Diabetes und Niereninsuffizienz PD Dr. med. Markus Flesch Herzzentrum Klinikum der Universität zu Köln."—  Präsentation transkript:

1 Hypertoniebehandlung bei Patienten mit Diabetes und Niereninsuffizienz PD Dr. med. Markus Flesch Herzzentrum Klinikum der Universität zu Köln

2 Hypertonie-Prävalenz in Deutschland Modifiziert DMW 2001; 126: Mio. bekannt Die 50 Prozent-Regel 4 Mio. behandelt 16 Mio. Hypertoniker 2 Mio. < 140/90 mmHg

3 Bluthochdrucktherapie Aktuelle Leitlinien Deutsche Hochdruckliga European Society of Cardiology / European Society of Hypertension 2007

4 Neue Blutdruckgrenzen Kategorie SystolischDiastolisch [mmHg] Optimal<120<80 Normal120–12980–84 Hoch normal130–13985–89 Grad-1-Hypertonie (mild)140–15990–99 Grad-2-Hypertonie (mittel)160–179100–109 Grad-3-Hypertonie (schwer) > 180 > 110 Isolierte systolische Hypertonie > 140<90

5 Neue Blutdruckgrenzen Kategorie SystolischDiastolisch [mmHg] Optimal<120<80 Normal120–12980–84 Hoch normal130–13985–89 Grad-1-Hypertonie (mild)140–15990–99 Grad-2-Hypertonie (mittel)160–179100–109 Grad-3-Hypertonie (schwer) > 180 > 110 Isolierte systolische Hypertonie > 140<90 CAVE: Bei bestehenden Endorganschäden wie Myokardhypertrophie oder Niereninsuffizienz ist auch ein hochnormaler Blutdruck bereits ein Hypertonus

6 Antihypertensive Therapie Einleitung abhängig von 2 hauptsächlichen Kriterien: 1. kardiovaskuläres Gesamtrisiko 2. Höhe des systolischen und diastolischen Blutdrucks.

7 Antihypertensive Therapie Einleitung abhängig von 2 hauptsächlichen Kriterien: 1. kardiovaskuläres Gesamtrisiko 2. Höhe des systolischen und diastolischen Blutdrucks. Neu: Bei erhöhtem kardiovaskulären Risiko auch Behandlung von Patienten mit hochnormalem Blutdruck

8 Eur Heart J : ESC-Leitlinie Hypertonie Behandlungsindikationen

9 Erhöhtes Kardiovaskuläres Risiko Risikofaktoren: Übergewicht Diabetes mellitus LDL-Cholesterin C-reaktives Protein Endorganschäden: Mikroalbuminurie beginnende Niereninsuffizienz linksventrikuläre Hypertrophie Herzinsuffizienz

10 Hochnormaler Blutdruck und kardiovaskuläres Risiko Vasan et al., N Engl J Med. 2001;345(18):1291-7

11 PROGRESS-Studie 6105 Hypertoniker und Normotoniker nach Schlaganfall Behandlung mit Perindopril und Indapamid Lancet. 2001; 358(9287):

12 PROGRESS-Studie 6105 Hypertoniker und Normotoniker nach Schlaganfall Behandlung mit Perindopril und Indapamid Lancet. 2001; 358(9287): Schlaganfallrisikoreduktion: 44% bei Hypertonikern 42% bei Normotonikern

13 Wie niedrig soll der Blutdruck gesenkt werden?

14 ABCD-Studie N Engl J Med ;342(3): normotensive Diabetiker Intensive diastolische Blutdrucksenkung mit Nisoldipin oder Enalapril = RR diast minus 10 mm Hg Moderate diastolische Blutdrucksenkung mit Placebo Intensiv Moderat Endpunkt Mikroalbuminurie

15 UK Prospective Diabetes Study Group, BMJ 1998;317: Hypertoniker mit Typ 2 – Diabetes Mittleres Alter 56 Jahre Mittlere Blutdruck 160/94 mm Hg Strenge Blutdruckkontrolle Ziel-RR: <150/85 mm Hg Mittlerer RR: 144/82 mm Hg Lasche Blutdruckkontrolle Ziel-RR: < 185/105 mm Hg Mittlerer RR: 154/87 mm Hg UKPDS-Studie Anzahl der antihypertensiven Medikamente

16 Strenge Blutdruckkontrolle Mittlerer RR: 144/82 mm Hg Lasche Blutdruckkontrolle Mittlerer RR: 154/87 mm Hg UK Prospective Diabetes Study Group, BMJ 1998;317: UKPDS-Studie Endpunkt: Myokardinfarkt, plötzlicher Tod, Schlaganfall, pAVK, Niereninsuffizienz

17 Allgemein RR < 140/90 mmHg Weitere RR-Senkung falls Patient dies verträgt Diabetiker RR < 130/80 mmHg Nierenkranke RR < 125/75 mmHg Wie niedrig soll der Blutdruck gesenkt werden?

18 Womit soll der Blutdruck gesenkt werden?

19 Womit soll der Blutdruck gesenkt werden?

20 Wie viele Medikamente braucht der Patient?

21 Singer, G. M. et al. Hypertension 2002;40: Polypharmazie zur Blutdruckeinstellung

22 Womit soll der Blutdruck bei Diabetikern und Nierenpatienten gesenkt werden?

23 SHEP Ergebnisse Relatives Risiko (95% CI) SchlaganfallKHK HCT/Atenolol vs. Placebo HerzinsuffTod Kardio- vaskuläre Krankheiten 0.75 JAMA 1991; 265 (24): % unter Placebo 5.2 % unter Therapie (ARR 3%)

24 0 –40 –30 –20 –8–8 –44 n=163n=158 –10 –50 *** 0 –20 –15 –10 –11.6 –11.2 n=158 –5 –6.5 –6.6 n=163n=158n=163 MARVAL-Studie Nephroprotektion durch Valsartan vs. Amlodipin ***p<0,001 vs. Amlodipin Viberti G, et al. Circulation 2002;106:672–8 Post-baseline reduction in UAER (%)Post-baseline reduction in BP (mmHg) Hypertensive und normotensive Patienten mit Typ 2 Diabetes und Mikroalbuminurie; Behandlung mit Valsartan oder Amlodipin über 24 Wochen DBPSBP Valsartan 80 or 160 mg/dayAmlodipine 5 or 10 mg/day UAER = elevated urine albumin excretion

25 RENAAL Losartan bei Diabetikern mit Nephropathie Months % with event p=0.02 Risk Reduction: 16% P L P (+ CT) L (+ CT) Intention-to-treat analysis Brenner BM et al New Engl J Med 2001; 345(12): patients with type 2 diabetes and nephropathy Losartan vs. Placebo in addition to conventional antihypertensive treatment Primary Composite Endpoint: Doubling of Serum Creatinine/ESRD/Death

26 RENAAL First Hospitalization for Heart Failure Months % with event Risk Reduction: 32% p=0.005 P (+CT) L (+CT) P L Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):

27 Typ 2 – Diabetes AT1-Blockade und Nephropathie Paving, HH, N Engl J Med. 2001;345: hypertensive patients with type 2 diabetes and microalbuminuria

28 Ruggenenti P et al. N Engl J Med 2004;351: BENEDICT Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial 1204 subjects with hypertension and diabetes type 2, no microalbuminuria three years of treatment with trandolapril plus verapamil, trandolapril alone (2 mg per day), verapamil alone (sustained-release formulation, 240 mg per day), or placebo

29 RENAAL 1 Rückgänge der GFR (ml/min/1,73 m²/Jahr) IDNT 2 DETAIL 2 IRMA2 2 3,4 Jahre2 Jahre2,6 Jahre5 Jahre Renoprotektive Effekte von AT 1 -Blockern: DETAIL, IRMA2, IDNT und RENAAL 1 Median 2 Mittelwert Parving et al. N Engl J Med 2001;345:870–878; Brenner et al. N Engl J Med 2001;345:861–869 Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851–860; Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

30 Angiotensin II und Nephropathien Glomerulosklerose Hyperfiltration, Glomerulokapilläre Hypertonie Glomerulärer Druck Oxidativer Stress Chronische Nephropathie Wachstum von Zellen und Gewebe Entzündung Angiotensin II Verlust von Nephronmasse Brewster, Perazella. Am J Med 2004;116:263–272

31 ACE-Inhition vs. AT 1 R-Blockade in Type 2-Diabetes Glomerular Filtration Rate Barnett et al., N Engl J Med. 2004;351: subjects type 2 diabetes and early nephropathy telmisartan (80 mg daily, in 120 subjects) vs. enalapril (20 mg daily, in 130 subjects) DETAIL-Study

32 Monate nach Randomisierung Zahl d. Pat m. Risiko Losartan Trandolapril Combination Kombination Losartan Trandolapril COOPERATE Nakao N et al. Lancet. 2003;361: Anteil d. Patienten mit erreichtem Endpunkt, % 336 Patienten nicht-diabetische Nephropathie

33 RAS-Blockade und Diabetes-Manifestation

34 34 Losartan Intervention for Endpoint * Reduction in Hypertension - LIFE-Studie - Dahlöf, B., et al., Lancet Proportion of Patients with First Event (%) Losartan Atenolol Study Month Losartan (n) Atenolol (n) * CV Mortality Fatal / Non-fatal Stroke Fatal / Non-fatal MI 9193 hypertensive Patienten mit LVH Follow-Up 4,8 Jahre Komb. Endpunkt: CV-Tod, Schlaganfall, Myokardinfarkt

35 LIFE: New Onset Diabetes Intention-to-Treat Losartan Atenolol Endpoint Rate Study Day Adjusted Risk Reduction 25%, p<0.001 Unadjusted Risk Reduction 25%, p<0.001 B Dahlof et al. Lancet 2002;359:

36 LIFELosartan vs. Atenolol-25% VALUE Valsartan vs. Amlodipin-23% CHARM-Preserved Candesartan vs. Placebo-39% Erstmanifestation Diabetes mellitus bei AT 1 -Blockade in klinischen Studien Lancet (2002) 359:995 Lancet (2004) 363:2049Circulation (2005) 112:48

37 MUSKELZELLE PI3-Kinase Insulinrezeptor Insulin BLUT Glukosetransporter Glukose AT 1 Angiotensin II Inaktivierung Aktivierung Anan et al (2004), Metabolism 53 (6) Higashiura et al (1999), J Hum Hypertens 13 (Suppl 1)

38 Reduzierte Insulin-vermittelte Glukoseaufnahme bei Hypertonikern Glukose- aufnahme [mg/min/kg] Ferrannini et al. N. Engl. J. Med. (1987) 317: KontrollenHypertonie

39 Typ 2-Diabetes und Nephropathie Einfluss von Losartan auf die Glukosekonzentration Jin HM et al., Nephrol Dial Transplant 2007; 22:

40 Study Month Proportion of Patients, % RRR = 39%; p=0·002 LIFE – Diabetes Subgroup: Total Mortality Losartan Atenolol L H Lindholm et al. Lancet 2002;359:

41 Hypertoniebehandlung – Was ist neu? Was ist wichtig? Milder Hypertonus bereits ab RR diast > 90 mm Hg, RR syst > 140 mm Hg Bei erhöhtem kardiovaskulären Risiko Behandlung des hochnormalen RR Strengste RR-Einstellung bei Diabetes, Nephropathie und Myokardhypertrophie Günstiger Effekt einer RAS-Blockade auf Diabetesmanifestation und Nephropathie

42 In all individuals with metabolic syndrome, intense lifestyle measures should be adopted. When there is hypertension drug treatment should start with a drug unlikely to facilitate onset to diabetes. Therefore a blocker of the renin-angiotensin system should be used followed, if needed, by the addition of a calcium antagonist or a low-dose thiazide diuretic. It appears desirable to bring BP to the normal range. ESC-Guideline 2007: Hypertension and Metabolic Syndrom

43 ESC-Guideline 2007: Hypertension and Diabetes A blocker of the renin-angiotensin system should be a regular component of combination treatment... Microalbuminuria should prompt the use of antihypertensive drug treatment also when initial BP is in the high normal range. … Some additional protection can be obtained by the use of a blocker of the renin-angiotensin system (either an angiotensin receptor antagonist or an ACE inhibitor).

44 Protection against progression of renal dysfunction has two main requirements: a) strict blood pressure control ( 1 g/day); b) lowering proteinuria to values as near to normal as possible. To reduce proteinuria, an angiotensin receptor blocker, an ACE inhibitor or a combination of both are required. ESC-Guideline 2007: Hypertension and Renal Failure

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