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Polypharmakotherapie: zuviel des Guten? Stephan Krähenbühl Klinische Pharmakologie & Toxikologie Universitätsspital Basel

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Präsentation zum Thema: "Polypharmakotherapie: zuviel des Guten? Stephan Krähenbühl Klinische Pharmakologie & Toxikologie Universitätsspital Basel"—  Präsentation transkript:

1 Polypharmakotherapie: zuviel des Guten? Stephan Krähenbühl Klinische Pharmakologie & Toxikologie Universitätsspital Basel

2 Praktische Polypharmazie Polypharmazie in der Kardiologie -Spironolakton bei Herzinsuffizienz -Mögliche Probleme mit Statinen Polypharmazie und Analgesie -Interaktionen von NSAIDs Polypharmazie mit Psychopharmaka und Hypnotika Mögliche Konsequenzen von Polypharmazie -Unerwünschte Wirkungen -Interaktionen -Compliance Inhalt

3 75-jährige Patientin -St. n. operativer Versorgung einer osteoporotischen Fraktur LWK4 -Generalisierte Atherosklerose: KHK, PAVK III, Enzephalopathie -Arterielle Hypertonie Konsilium vom Atorvastatin 20mg Candesartan 16mg Torasemid 5mg Spironolacton 25mg Amiodaron 200mg Fentanyl 12.5 g q3d -Ibuprofen ret 800mg Paracetamol 1g Domperidon 10 mg Metoclopramid 10 mg Lactitol mL Macrogol 3350 bei Bedarf -Quetiapin 25 mg Zolpidem 10 mg Escitalopram 10 mg Alendronat 70 mg 1qw -Calciumcarbonat + Vit D Miacalcic Nasenspray -Esomeprazol 20 mg Nadroparin 0.3 mL Kann etwas vereinfacht werden? Medikamente

4 Patientin mit -St. n. operativer Versorgung einer osteoporotischen Fraktur LWK4 -KHK Herzinsuffizienz, PAVK III, Enzephalopathie -Art. Hypertonie Medikamente Konsilium vom Atorvastatin 20mg Candesartan 16mg Torasemid 5mg Spironolacton 25mg Amiodaron 200mg Fentanyl 12.5 g q3d -Ibuprofen ret 800mg Paracetamol 1g Domperidon 10 mg Metoclopramid 10 mg Lactitol mL Macrogol 3350 bei Bedarf -Quetiapin 25 mg Zolpidem 10 mg Escitalopram 10 mg Alendronat 70 mg 1qw -Calciumcarbonat + Vit D Miacalcic Nasenspray -Esomeprazol 20 mg Nadroparin 0.3 mL 0-0-1

5 Spironolacton bei Herzinsuffizienz N Engl J Med 1999;341: % RALES Studie

6 Spironolacton bei Herzinsuffizienz N Engl J Med 1999;341:709-17

7 82-jähriger Mann mit AS und KHK, Hospitalisation wegen Linksherzdekompensation Initiales EKG mit fehlender P-Welle und Breitkomplextachykardie (110/min) QRS-Komplex geht ohne ST-Strecke in T über Schweiz Med Forum 2004;4:455

8 110/min, QRS 30°, QRS 200 msec, QT c 600 msec, keine P-Wellen, Verschmelzung QRS mit T-Welle, spitze T Schweiz Med Forum 2004;4:455

9 82-jähriger Mann mit AS und KHK, Hospitalisation wegen Linksherzdekompensation Initiales EKG mit fehlender P-Welle und Breitkomplextachykardie (110/min) QRS-Komplex geht ohne ST-Strecke in T über Medikation mit ACE-Hemmer und Spironolacton, Kreatininclearance 30 mL/min Serumkalium 8.2 mmol/L Normalisierung unter Stopp der Medikation, Insulin/Glukose, Lasix, Salbutamol Inhalation Schweiz Med Forum 2004;4:455

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11 Low dose Spironolacton & Hyperkaliämie 125 Patienten mit Herzinsuffizienz und Spironolacton (low dose) 370 Tage lang in Bezug auf Serumkreatinin und Serumkalium verfolgt Multivariate Analyse mit der Frage nach Risikofaktoren für Azotämie und Hyperkaliämie Br Med J 2003;1141-2

12 Risikofaktoren Tiefe LVEF Hohe NYHA Alter Niereninsuffizienz Low dose Spironolacton & Hyperkaliämie

13 Spironolacton und Hyperkaliämie N Engl J Med 2004;351:6

14 Todesfälle durch Hyperkaliämie N Engl J Med 2004;351:6

15 Amiodaron und Simvastatin Ann Pharmacother 2004;38:978-81

16 Statine und Rhabdomyolyse Auftreten -Meistens Wochen bis Monate nach Start Therapie Erste Symptome -Muskelschmerz, Schwäche, dunkler Urin Frequenz 1:10,000 Patientenjahre Dosisabhängigkeit -Hohe Dosen -Arzneistoffinteraktionen Arzneistoffinteraktionen -CYP-Inhibitoren, Fibrate (Gemfibrozil), Cyclosporin

17 Interaktionen mit Statinen Drug Safety 2005;28:263-75

18 Clin Pharmacol Ther 1998;63:332–341 Itraconazol und Statine Itraconazol 200 mg oder Placebo für 4 Tage, danach 1 Dosis Simvastatin 40 mg oder Pravastatin 40 mg Simvastatin Serum Simvastatin Konzentration (ng/mL) 0 0 Serum Pravastatin Konzentration (ng/mL) Pravastatin mit Itraconazol mit Placebo mit Itraconazol mit Placebo Zeit (h) 12 P<0.001 Nicht signifikant

19 CYP3A4-Hemmer und Rhabdomyolyse 1 1 Ann Pharmacother 2002;36: Risiko Relativ: 40:5.6 = 7.2 Absolut: 1:10,000 py 1:1,000 py 2 2 Drug Safety 2005;28:263-75

20 Genetische Risikofaktoren für Rhabdomyolyse Muscle Nerve 2006;34: Querschnittsstudie -136 Patienten mit Statin-assoziierter Myopathie -116 asymptomatische Patienten unter Therapie mit Statinen -100 gesunde Personen Mutationsanalyse -10% der symptomatischen Patienten hatten mit Myopathie assoziierte Mutationen (CPT II, McArdle, Myoadenylatdeaminase) -Mutationshäufigkeit bei Kontrollpatienten oder gesunden Personen <1% Muskelbiopsien -Bei 52% der befallenen Patienten signifikante Anomalien im Fettabbau und/oder in der Histologie

21 Patientin mit -St. n. operativer Versorgung einer osteoporotischen Fraktur LWK4 -KHK Herzinsuffizienz, PAVK III, Enzephalopathie -Art. Hypertonie Medikamente Konsilium vom Atorvastatin 20mg Candesartan 16mg Torasemid 5mg Spironolacton 25mg Amiodaron 200mg Fentanyl 12.5 g q3d -Ibuprofen ret 800mg Paracetamol 1g Domperidon 10 mg Metoclopramid 10 mg Lactitol mL Macrogol 3350 bei Bedarf -Quetiapin 25 mg Zolpidem 10 mg Escitalopram 10 mg Alendronat 70 mg 1qw -Calciumcarbonat + Vit D Miacalcic Nasenspray -Esomeprazol 20 mg Nadroparin 0.3 mL 0-0-1

22 Paracetamol bei onkologischen Patienten mit Opiaten Alle Patienten waren auf einem Opiat, ca. 2 Drittel brauchten zusätzlich ein NSAID Patienten nahmen zusätzlich Paracetamol (5 x 1 g/die, 2 Tage) oder Placebo (2 Tage) doppelblind randomisiert ein Primärer Endpunkt: Analgesie (VAS 10 Punkte) Sekundäre Endpunkte: -Verbal numeral scale (VNS) -General well being (VAS) J Clin Oncol 2004;22:

23 Studiendesgin J Clin Oncol 2004;22:

24 Wirksamkeit A: Analgesie (VAS) B: Verbal numeral scale C: general well being J Clin Oncol 2004;22: Paracetamol ist selbst bei mit Opiaten vorbehandelten Patienten wirksam

25 Risikofaktoren Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Aszites Sympathicus RAAS Adrenalin Angiotensin II Renale PG -Synthese Renale Vasokonstriktion NSAIDs Akute Nieren- insuffizienz unter NSAR

26 Ann Pharmacother 2004;38: Interaktion zwischen Rofecoxib & Lithium

27 Aspirin und Rofecoxib oder Ibuprofen IbuprofenRofecoxib N Engl J Med 2001;345:

28 Patientin mit -St. n. operativer Versorgung einer osteoporotischen Fraktur LWK4 -KHK Herzinsuffizienz, PAVK III, Enzephalopathie -Art. Hypertonie Medikamente Konsilium vom Atorvastatin 20mg Candesartan 16mg Torasemid 5mg Spironolacton 25mg Amiodaron 200mg Fentanyl 12.5 g q3d -Ibuprofen ret 800mg Paracetamol 1g Domperidon 10 mg Metoclopramid 10 mg Lactitol mL Macrogol 3350 bei Bedarf -Quetiapin 25 mg Zolpidem 10 mg Escitalopram 10 mg Alendronat 70 mg 1qw -Calciumcarbonat + Vit D Miacalcic Nasenspray -Esomeprazol 20 mg Nadroparin 0.3 mL 0-0-1

29 Patientin mit -St. n. operativer Versorgung einer osteoporotischen Fraktur LWK4 -KHK Herzinsuffizienz, PAVK III, Enzephalopathie -Art. Hypertonie Medikamente Konsilium vom Atorvastatin 20mg Candesartan 16mg Torasemid 5mg Spironolacton 25mg Amiodaron 200mg Fentanyl 12.5 g q3d -Ibuprofen ret 800mg Paracetamol 1g Domperidon 10 mg Metoclopramid 10 mg Lactitol mL Macrogol 3350 bei Bedarf -Quetiapin 25 mg Zolpidem 10 mg Escitalopram 10 mg Alendronat 70 mg 1qw -Calciumcarbonat + Vit D Miacalcic Nasenspray -Esomeprazol 20 mg Nadroparin 0.3 mL 0-0-1

30 Benommenheit, Verwirrtheit, Koordinationsstörungen -Verminderte Fahrtüchtigkeit -Stürze mit eventueller Frakturfolge -Alkohol und andere psychisch aktive Substanzen verstärken Effekt Beeinträchtigung kognitiver Funktionen Paradoxe Reaktionen -Alter als Risikofaktor Toleranzentwicklung (wenig ausgeprägt) Abhängigkeitsentwicklung -Rebound beim plötzlichen Absetzen nach 2-wöchiger ununterbrochener Therapie Unerwünschte Wirkungen von Benzodiazepinen

31 Schlafqualität (SQ): -NNT: 13 -Score alle Hypnotika: 0.14 ( auf 7-Punkte Skala) -Score Benzodiazepine: 0.37 ( auf 5- Punkte Skala) -Aufwachepisoden: Schlafdauer -Alle Hypnotika: min -Benzodiazepine: min Effekt auf Schlafqualität und Dauer Br Med J 2005;331:

32 Häufigste UAW -Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Alpträume -Nausea, Dyspepsie -NNH: 6 Beeinträchtigung kognitiver Fähigkeiten -OR 4.78 ( ) -Keine Unterschiede zwischen Benzodiazepinen und BDZR- Agonisten Psychomotorische Störungen -OR 2.25 ( ) Unerwünschte Wirkungen (UAW) Br Med J 2005;331:

33 Zentrale UAW unter Flurazepam Clin Pharmacol Ther 1977;21:355-61

34 Benzodiazepine und Hüftfrakturen Am J Psychiatr 2001;158;892-8 Fallkontrollstudie von 1222 Patienten mit Hüftfraktur und 4888 gematchten Kontrollen Gebrauch von Benzodiazepinen vor dem Indexdatum wurde registriert

35 Patientin mit -St. n. operativer Versorgung einer osteoporotischen Fraktur LWK4 -KHK Herzinsuffizienz, PAVK III, Enzephalopathie -Art. Hypertonie Medikamente Konsilium vom Atorvastatin 20mg Candesartan 16mg Torasemid 5mg Spironolacton 25mg Amiodaron 200mg Fentanyl 12.5 g q3d -Ibuprofen ret 800mg Paracetamol 1g Domperidon 10 mg Metoclopramid 10 mg Lactitol mL Macrogol 3350 bei Bedarf -Quetiapin 25 mg Zolpidem 10 mg Escitalopram 10 mg Alendronat 70 mg 1qw -Calciumcarbonat + Vit D Miacalcic Nasenspray -Esomeprazol 20 mg Nadroparin 0.3 mL Kann etwas vereinfacht werden?

36 Patientin mit -St. n. operativer Versorgung einer osteoporotischen Fraktur LWK4 -KHK Herzinsuffizienz, PAVK III, Enzephalopathie -Art. Hypertonie Medikamente Konsilium vom Atorvastatin 20mg Candesartan 16mg Torasemid 5mg Spironolacton 25mg Amiodaron 200mg Fentanyl 12.5 g q3d -Ibuprofen ret 800mg Paracetamol 1g Domperidon 10 mg Metoclopramid 10 mg Lactitol mL Macrogol 3350 bei Bedarf -Quetiapin 25 mg Zolpidem 10 mg Escitalopram 10 mg Alendronat 70 mg 1qw -Calciumcarbonat + Vit D Miacalcic Nasenspray -Esomeprazol 20 mg Nadroparin 0.3 mL Kann etwas vereinfacht werden?

37 Meiner verschreibt nicht viele Medikamente Abel Faivre, Lassiette au beurre, 1902 (MHIZ)

38 Polypharmazie und Risiko für UAW Mögliche Gründe Summierung der UAW Interaktionen Compliance Clin Pharmacol Ther 1977;22:322-8

39 Risikofaktoren für Interaktionen Drug Safety 2005;28:263-75

40 Compliance mit antihypertensiver Therapie Untersuchung der antihypertensiven Therapie von Patienten über 5 Jahre in Kanada Vergleich verordnete Therapie und eingelöste Rezepte CMAJ 1999;1601-6

41 Compliance und Dosierfrequenz Mit mehr als 2 mal täglicher Einnahme ist eine gute Compliance praktisch nicht möglich Einsatz von Kombina- tionspräparaten und von Retardpräparaten kann sinnvoll sein N Engl J Med 2005;355: gut passabel schlecht

42 Krankheit chronisch oligo- oder asymptomatisch Beziehung Arzt Patient Information über Krankheit und Therapie Therapie komplizierte Schemata Polypharmazie Änderung der Lebensgewohnheiten unerwünschte Arzneimittelwirkungen Risikofaktoren für Non-Compliance

43 Lancet 2005;366: Compliance in der CHARM Studie Doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie Wirkung von Candesartan vs. Placebo bei 7599 Patienten mit Herzinsuffizienz Medianer Follow-up 38 Monate Gute Adherence >80% der Studienmedikation eingenommen Sekundärstudie: Effekt der Adherence (Compliance) auf die kardiovaskulären Wirkungen

44 Lancet 2005; 366: Compliance und Mortalität CHARM-Studie

45 Hypericum senkt den Blutspiegel von Cyclosporin Lancet 2000; 355: Patienten nach Herztransplantation nehmen Hypericum ein Bei beiden sinkt der Cyclosporinspiegel innerhalb von 1 Woche massiv Es kommt bei beiden zur Abstossung

46 Arzneimittelinteraktionsprogramme

47 Untersuchung von Patientenprofilen 16 Patienten mit durchschnittlich 15 6 Arzneistoffen 99 unterschiedliche Arzneistoffe, 1'373 Arzneistoffpaare

48 16 Patienten, durchschnittlich 15 6 Arzneistoffe 99 Arzneistoffe, 951 Arzneistoffpaare evaluierbar Goldstandart: Stockley's Drug Interactions 32 Arzneistoffpaare mit Interaktion 919 Arzneistoffpaare ohne Interaktion Untersuchung von Patientenprofilen

49 Schlussfolgerungen Polypharmazie ist bei manchen Indikationen nicht zu umgehen Komplikationsmöglichkeiten –Arzneimittelinteraktionen –Verschlechterung der Compliance –Summierung der unerwünschten Wirkungen Empfehlung –Therapie möglichst individualisieren weniger kann in manchen Fällen mehr sein –Therapieziele vernünftig wählen Kontrollen


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