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Therapie der schweren akuten Pankreatitis: Nekrose (CT), Organkomplikation, Apache-II > 8, Ranson > 3 Aggressive Volumentherapie (ZVD-Kontrolle) Antibiotikapro-

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Präsentation zum Thema: "Therapie der schweren akuten Pankreatitis: Nekrose (CT), Organkomplikation, Apache-II > 8, Ranson > 3 Aggressive Volumentherapie (ZVD-Kontrolle) Antibiotikapro-"—  Präsentation transkript:

1 Therapie der schweren akuten Pankreatitis: Nekrose (CT), Organkomplikation, Apache-II > 8, Ranson > 3 Aggressive Volumentherapie (ZVD-Kontrolle) Antibiotikapro- phylaxe bei Nekrosen (Imipenem, Gyrase- hemmer) Enterale Ernährung (Jejunalsonde) Unverträglichkeit Total parenterale Ernährung Intensivüberwachung (interdisziplinär) EndoskopieChirurgie ? Hämodilution Dextran-60 Selektive Darm- Dekontamination ? Pankreasspezifische Therapie z.B. Mediatorblockade mit Lexipafant Feinnadel- Punktion / FNP

2 Therapie der schweren akuten Pankreatitis: Nekrose (CT), Organkomplikation, Apache-II > 8, Ranson > 3 Aggressive Volumentherapie (ZVD-Kontrolle) Antibiotikapro- phylaxe bei Nekrosen (Imipenem, Gyrase- hemmer) Enterale Ernährung (Jejunalsonde) Unverträglichkeit Total parenterale Ernährung Intensivüberwachung (interdisziplinär) EndoskopieChirurgie ? Hämodilution Dextran-60 Selektive Darm- Dekontamination ? Pankreasspezifische Therapie z.B. Mediatorblockade mit Lexipafant Feinnadel- Punktion / FNP

3 Akute Pankreatitis: Therapiestudien BehandlungTherapeutischer AnsatzErgebnis MagensondeVerminderter Säuregehalt im Duodenum Negativ H2-BlockerHemmung der SäuresekretionNegativ AnticholinergikaHemmung der Pankreas- & Säuresekretion Negativ GlukagonHemmung der PankreassekretionNegativ SomatostatinHemmung der PankreassekretionNegativ TPEVerminderte PankreassekretionNegativ AprotininHemmung der ProteasenNegativ Gabexat-mesilatHemmung der ProteasenNegativ FFPNatürliche ProteaseninhibitionNegativ IndomethazinHemmung der ProstaglandineNegativ PeritoneallavageEntfernung toxischer SubstanzenNegativ LexipafantPAF-AntagonistNegativ

4 „Towards a Novel Treatment Strategy for Acute Pancreatitis“ Trotz mehr als 100-jähriger wissenschaftlicher Bemühungen... Keine spezifische Therapie Immunmodulation kein „Durchbruch“ Schicksal des Patienten mit akuter Pankreatitis nahezu mit Beginn der Erkrankung bereits entschieden Oxidativer Stress Ursache der Pankreatitis –Braganza: Digestion 2001; 63: 69-91

5 Therapie der schweren akuten Pankreatitis: Nekrose (CT), Organkomplikation, Apache-II > 8, Ranson > 3 Aggressive Volumentherapie (ZVD-Kontrolle) Antibiotikapro- phylaxe bei Nekrosen (Imipenem, Gyrase- hemmer) Enterale Ernährung (Jejunalsonde) Unverträglichkeit Total parenterale Ernährung Intensivüberwachung (interdisziplinär) EndoskopieChirurgie ? Hämodilution Dextran-60 Selektive Darm- Dekontamination ? Mediatorblockade Lexipafant ?? Feinnadel- Punktion / FNP

6 Therapie der schweren akuten Pankreatitis: Nekrose (CT), Organkomplikation, Apache-II > 8, Ranson > 3 Aggressive Volumentherapie (ZVD-Kontrolle) Antibiotikapro- phylaxe bei Nekrosen (Imipenem, Gyrase- hemmer) Enterale Ernährung (Jejunalsonde) Unverträglichkeit Total parenterale Ernährung Intensivüberwachung (interdisziplinär) EndoskopieChirurgie ? Hämodilution Dextran-60 Selektive Darm- Dekontamination ? Feinnadel- Punktion / FNP

7 ERCP + Papillotomie bei akuter Pankreatitis Neoptolemos et al: Lancet 1988 Fan et al: NEJM 1993 Fölsch et al: NEJM 1997 Patientenzahl Zentren1122 Ursache der Pankreatitis biliärverschiedenebiliär Bilirubin > 90 umol/l eingeschlossen ausgeschlossen ERCPInnerhalb 72 h nach Aufnahme Innerhalb 24 h nach Aufnahme Innerhalb 72 h nach Beginn der Beschwerden

8 Ergebnisse der Multizenterstudie von Fölsch et al TodTod aufgrund Pankreatitis Komplikations -rate Respiratori- sche Insuffizienz Invasiver Arm141046%häufiger Konservativer Arm 7450,9% Früh-ERCP erfolgreich:121/126 Papillotomie:58/126 Erfolgreiche Steinentfernung:57/58 ERCP im konservativen Behandlungsarm:22/112

9 ERCP + Papillotomie bei biliärer Pankreatitis Metaanalyse kontrollierter Studien PatientenzahlKomplikationsrateLetalität Invasiver Arm46025 %5,2 % p < Konservativer Arm 37438,2 %9,1 % p < behandelte Patienten = ein gerettetes Leben Sharma & Howden: Am J Gastroenterol 1999; 94:

10 Akute Pankreatitis: Nekrosektomie via endoskopisch transgastralem Zugang Entfernung toten, untergegangenen Gewebes über die Magenspiegelung statt Operation? ?

11 Endoskopische Nekrosektomie

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13 Therapie der schweren akuten Pankreatitis: Nekrose (CT), Organkomplikation, Apache-II > 8, Ranson > 3 Aggressive Volumentherapie (ZVD-Kontrolle) Antibiotikapro- phylaxe bei Nekrosen (Imipenem, Gyrase- hemmer) Enterale Ernährung (Jejunalsonde) Unverträglichkeit Total parenterale Ernährung Intensivüberwachung (interdisziplinär) EndoskopieChirurgie ? Hämodilution Dextran-60 Selektive Darm- Dekontamination ? Mediatorblockade Lexipafant ?? Feinnadel- Punktion / FNP

14 Akute Pankreatitis: Prophylaktische Antibiotikagabe Reduktion der Sepsisrate und Letalität –Sharma & Howden: Pancreas 2001; 22: Probleme: Daten nicht hinreichend gesichert Selektion problematischer Erreger: Wechsel des Keimspektrums von gramnegativen zu grampositiven und Pilzen (37%)

15 Antibiotika bei nekrotisierender Pankreatitis? Methoden 114 Pat., CRP >150 mg/l und/oder Nekrose im CT CIP (2 x 400mg) + Metronidazol (2 x 500mg) vs Placebo Offene Antibiotikagabe bei SIRS, MODS, Infektion Ergebnisse CIP/MET-Gruppe:28% offene Antibiotikagabe 12% infizierte Pankreasnekrose Placebogruppe:46% offene Antibiotikagabe 09% infizierte Pankreasnekrose Schlussfolgerung Prophylaktische Antibiotika: kein Vorteil Isenmann.... Beger: Gastroenterology 2004; 126:

16 Antibiotika bei nekrotisierender Pankreatitis? Internationale Konsensus Konferenz über die Behandlung der schweren akuten Pankreatitis European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) Society of Critical Care Medicine (SCCM) American Thoracic Society (ATS) European Respiratory Society (ERS) Société de Réanimation de Langue Française (SRLF) “Empfehlung gegen den prophylaktischen Einsatz von Antibiotika” Nathens et al: Crit Care Med 2004; 32:

17 Therapie der schweren akuten Pankreatitis: Nekrose (CT), Organkomplikation, Apache-II > 8, Ranson > 3 Aggressive Volumentherapie (ZVD-Kontrolle) Antibiotikapro- phylaxe bei Nekrosen (Imipenem, Gyrase- hemmer) Enterale Ernährung (Jejunalsonde) Unverträglichkeit Total parenterale Ernährung Intensivüberwachung (interdisziplinär) EndoskopieChirurgie ? Hämodilution Dextran-60 Selektive Darm- Dekontamination ? Feinnadel- Punktion / FNP

18 Akute Pankreatitis Enterale versus parenterale Ernährung Enteralversus Parenteral Komplikationsrategeringer Septische Komplikationenseltener Kostengeringer Kalfarentzos et al: Br J Surg 1997; 84: Windsor et al: Gut 1998; 42: Olah et al: Nutrition 2002; 18: Abou-Assi et al: Am J Gastroenterol 2002; 97:

19 Pathogenese der chronischen Pankreatitis Azinuszelle Trypsin(ogen) Trypsininhibitor Gangzelle CFTR aus: Exempla gastroenterologica: Bildatlas zur funktionellen Morphologie und Pathophysiologie des Magendarmsystems R. Ottenjahn; F. Hammersen; H. Bräuer – München: Medical Service, 1990

20 Konzept zur Pathogenese der Pankreatitis Intrazelluläre Aktivierung von Trypsin (lysosomales Enzym Cathepsin B Trypsinmutanten,...) Begrenzung der Autolyse (Proteaseninhibitoren, Apoptose) Rezidivierende begrenzte NekrosenÖdematöse Pankreatitis Fibrose: Chronische PankreatitisDekompensation der Schutzmechanismen Ausbreitung der Nekrose lipolytische Enzyme Lipase:Triglyceridefreie Fettsäuren Phospholipase A2:LecithinLysolecithin

21 Gene und Pankreatitis Hereditäre chronische Pankreatitis –Mutationen: Trypsinogen, Trypsininhibitoren: Serin Proteaseninhibitor Typ Kasal (SPINK) Mukoviszidose/Zystische Fibrose: Mutationen des Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator (CFTR) Idiopathische chronische Pankreatitis –Mutationen des CFTR: Sonderform der Mukoviszidose Alkohol induzierte chronische Pankreatitis –Leptosomer Habitus –Polygenetische Erkrankung

22 ADKN MNPLLILTFV AAAL A APFDD D DK IVGGY N C EENSVPYQVS LNSGYHFCGG SLINEQWVVS AGHCYKSRIQ VRLQGEHNIE VLEGNEQFIN AAKIIRHPQY LRC DRKTLNNDIM L IKLSSRAVI NA R VSTISLP TAPPATGTK C L ISGWGNTASS GADYPDELQC LDAPVLSQAK CEASYPGKIT SNMFCVGFLE GGKDSCQGDS GGPVVCNGQL QGVVSWGDGC AQKNKPGYVK WIKVYTKVYN NTIAANS Trypsinogenmutanten bei hereditärer Pankreatitis Aktivierungspeptid SignalpeptidAktives Enzym

23 517 bp bp bp II/2 II/3 II/4 III/4 II/5 III/5 II/7 II/8 Co N I II III IV 35 5 Detektion von N29I mit allel-spezifischer PCR T Sequenz Stammbaum Allel-spezifische PCR Teich et al: Gut 1999; 44:

24 Pathogenese der hereditären Pankreatitis Punkt-Mutationen des Trypsinogen kodierenden Gens: Erleichterte Aktivierung von Trypsinogen (D22G; K23R, N29I) Verminderter Abbau von Trypsinogen (R122H) Aktivität über breiteren pH-Bereich (N29I) Aktivierung durch Cathepsin B Aktivierung des anionischen Trypsins

25 Genetik und Pankreatitis genetische Risikofaktoren Manifestation und Ausprägung der Erkrankung der Erkrankung nicht-genetische Risikofaktoren stark: Mutationen N29I und R122H des kationischen Trypsinogens Alkohol, Rauchen schwach: N34S des SPINK1, CFTR,...


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