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Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern Diabetes mellitus – Update 2009 Therapie des Diabetes und seiner Komplikationen.

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1 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 Therapie des Diabetes und seiner Komplikationen Update 2009

2 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009

3 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 Therapieziele – was wissen wir aktuell besser? Antidiabetika – gibt es neue Therapie-Möglichkeiten? Gesicherte Therapie-Algorithmen – rücken sie näher?

4 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 In der Pipeline: - Glukokinase Aktivatoren - Glukagon Antagonisten - Sirtuine -Sirtuine sind Enzyme, welche in Bakterien, Hefen, Würmern, Insekten, Säugetieren und Menschen vorkommen. Sie werden für die Regulierung von Alterungsvorgängen, Transkription, Apoptose und Stress-Resistenz verantwortlich gemacht. Es handelt sich um Histon-Deacetylasen (HDAC) der Klasse III, welche acetylierte Lysinreste in Proteinsubstraten wie z. B. Histonproteine über einen NAD+-abhängigen Mechanismus deacetylieren Antidiabetika in der Entwicklung/klinischen Testung

5 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009

6 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 I Therapieziele Verlauf 10 Jahre nach Ende der UKPDS-Studie HbA1c-Unterschiede verschwanden im 1. Jahr nach Studienende Studienpatienten: 1.Durchschnittsalter 54 J. 2.neu diagnostizierter Diabetes Legacy-Effekt NEJM, 359: , 2008

7 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 I Therapieziele

8 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 I Therapieziele Hypertonus-Arm der Studie: Legacy-Effekt Unterschiede verschwanden nach 2 Jahren Sign. Unterschiede in klin. Endpunkten ebenso!

9 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 I Therapieziele Advanced-Effekt? I Advance-Studie Pat. für 5 Jahre behandelt: Ziel-HbA1c < 6,5 in Interventionsgruppe Alter: 66 Jahre Diabetesdauer 8 Jahre BMI: 28 HbA1c: 7,2 NEJM, 358: , 2008

10 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 I Therapieziele Advanced-Effekt? I Advance-Studie

11 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 I Therapieziele Advanced-Effekt? I Advance-Studie Senkung der Nephropathie um 21 % keine Senkung von 1.Gesamtmortalität o. 2.makrovaskulären Ereignissen

12 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 I Therapieziele Advanced-Effekt? Accord-Studie NEJM, 358: , Pat. für 3,4 Jahre behandelt: Ziel-HbA1c < 6,0 in Interventionsgruppe Alter: 62 Jahre Diabetesdauer 10 Jahre BMI: 32 HbA1c: 8,1

13 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 I Therapieziele Advanced-Effekt? Accord-Studie

14 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 I Therapieziele Advanced-Effekt? Accord-Studie Komb.: MI, SA, KV-Tod

15 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 I Therapieziele Advanced-Effekt? Kein günstiger kardiovaskulärer/Mortalitäts-Effekt in späterem Krankheits-Stadium bei aggressiver HbA1c-Senkung

16 Dluhy RG and McMahon GT. N Engl J Med 2008; 358: Differences between the ACCORD and ADVANCE studies CharacteristicACCORDADVANCE Baseline data Participants, n Mean age (y)6266 Duration of diabetes (median [ACCORD]/mean [ADVANCE]) (y) 108 Mean HbA 1C at baseline (%) History of macrovascular disease (%) 3532 *The comparison between the intensive and the standard arms was significant. Adapted from the New England Journal of Medicine. ©2008 New England Journal of Medicine.

17 Dluhy RG and McMahon GT. N Engl J Med 2008; 358: Differences between the ACCORD and ADVANCE studies CharacteristicACCORDADVANCE Intervention Target HbA 1C value (%)<6.0<6.5 Mean duration (y) Treatments at study completion (intensive vs standard) (%) Insulin77 vs 5541 vs 24 Metformin95 vs 8774 vs 67 Secretagogue (sulfonylurea or glinide)87 vs 7494 vs 62 TZD92 vs 5817 vs 11 Incretin18 vs 5Not reported Statin88 vs 8846 vs 48 Any antihypertensive91 vs 9289 vs 88 ACE inhibitor70 vs 72Not reported Aspirin76 vs 7657 vs 55 *The comparison between the intensive and the standard arms was significant. Adapted from the New England Journal of Medicine. ©2008 New England Journal of Medicine.

18 Dluhy RG and McMahon GT. N Engl J Med 2008; 358: Differences between the ACCORD and ADVANCE studies CharacteristicACCORDADVANCE Outcome (intensive vs standard) Median HbA 1C at study end (%)6.4 vs 7.5*6.4 vs 7.0* Death from any cause (%)5.0 vs 4.0*8.9 vs 9.6 Death from cardiovascular cause (%)2.6 vs 1.8*4.5 vs 5.2 Nonfatal MI (%)3.6 vs 4.6*2.7 vs 2.8 Nonfatal stroke (%)1.3 vs vs 3.8 Major/severe hypoglycemia (%/y)3.1 vs 1.0*0.7 vs 0.4 Weight gain (kg)3.5 vs vs -1.0* Current smoking (%)10 vs 108 vs 8 *The comparison between the intensive and the standard arms was significant. Adapted from the New England Journal of Medicine. ©2008 New England Journal of Medicine.

19 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 II Antidiabetika Inkretin-Wirkung Entnommen der website:

20 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 II Antidiabetika A Sitagliptin Steckbrief, Januvia The new kids on the block Applik./Dosierung: p.o., 1 x 100 mg Wirkung: HbA1c, Gewicht, Ø Hypo NW: Übelkeit, Schläfrigkeit, GI-Beschwerden, cave: Überempfindlichkeitsreaktionen

21 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 II Antidiabetika B Vildagliptin Steckbrief, Galvus The new kids on the block Applik./Dosierung: p.o., 2 x 50 mg NW: Übelkeit, Schwindel, GI-Beschwerden, cave: Hepatotoxizität Wirkung: HbA1c, Gewicht, Ø Hypo

22 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 II Antidiabetika C Steckbrief Exenatide, Byetta Applik./Dosierung: s.c., (2 x 5 µg), 2x 10 µg NW: Übelkeit, Schwindel, GI-Beschwerden, cave: hämorrhagische Pankreatitis Wirkung: HbA1c, Gewicht, Ø Hypo

23 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 II Antidiabetika Langwirksames Exenatide

24 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 II Antidiabetika Langwirksames Exenatide

25 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 III Algorithmen Ind., Rote Liste online, Gliptin:

26 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 ADA-EASD Diabetes Care, Dezember 2008

27 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 III Algorithmen Können wir guten Gewissens Metformin mit einem SH kombinieren? Laut DMP, Empfehlungen der Diabeteskommission der KVSH, Beratung der AM-Kommission der KVSH und aus Sicht der Gemeinsamen Prüfeinrichtung: Leitsubstanzen vor Insulintherapie

28 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 III Algorithmen Mortalität jeglicher Genese Kardiovaskuläre Mortalität Kardiovaskuläre Mortalität und KH-Einweisung Rao, AD et al. Diabetes Care: 2008

29 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse Bern Diabetes mellitus – Update 2009 III Algorithmen Zieldefinition: - Krankheitsstadium/KV-Komorbidität - Alter Entscheidungskriterien für die kombinierte antidiabetische Therapie: Patientenpräferenz u. individuell angemessenes Wirkprofil: - Applikationsart - Hypoglykämie - Gewichtsveränderung - Kardiovaskuläre-/Knochen-/GI-Nebenwirkungen

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