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Sepsis erkennen, initiale Diagnostik und Therapie Vortragender Institution.

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Präsentation zum Thema: "Sepsis erkennen, initiale Diagnostik und Therapie Vortragender Institution."—  Präsentation transkript:

1 Sepsis erkennen, initiale Diagnostik und Therapie Vortragender Institution

2 Themen des Vortrags: Erkennen der Sepsis Welche Patienten sind besonders bedroht?  Behandeln der Sepsis Prävention der Sepsis

3 Sepsis – eine häufige Krankheit, und eine häufige Todesursache NeuerkrankungenTodesfälle Herzinfarkt300/ / Jahr Sepsis220/ / Jahr Brustkrebs110/ / Jahr Kolonkarzinom50/ / Jahr AIDS3,5/ / Jahr Ungefähre jährliche Neuerkrankungen und Todesfälle in der BRD

4 Aber was ist Sepsis?

5 Was sagt die Leitlinie !Sepsis ist eine komplexe systemische inflammatorische Wirtsreaktion auf eine Infektion. !Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock definieren ein Krankheitskontinuum, das über eine Kombination aus Vitalparametern, Laborwerten, hämodynamischen Daten und Organfunktionen definiert wird. !Es wird empfohlen, die Sepsiskriterien des SepNet für die klinische Diagnose der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks zu verwenden. Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)

6 SIRS-Kriterien entsprechend den ACCP/SCCM Konsensus-Konferenz Kriterien Fieber≥ 38°C oder ≤ 36°C Leukozytose≥ oder ≤ oder ≥ 10% unreife Formen Tachykardie≥ 90/min Tachypnoe≥ 20/min oder PaCO 2 ≤ 4,3 kPa / 32 mmHg Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de) mind. 2 Kriterien erfüllt  SIRS (systemic inflammatory response syndrom) SIRS + Infekt  SEPSIS (mikrobiologischer Nachweis oder klinischer Fokus) Sepsis + ODF  SCHWERE SEPSIS (ODF = neue, sepsisbedingte Organdysfunktion) Sepsis + Kreislaufversagen  SEPTISCHER SCHOCK (Systolischer Blutdruck < 90mmHg oder Katecholamine trotz ausreichender Volumenzufuhr) Definition der Sepsis

7 Burns Trauma Operation INFEKTION SIRS Viren Pilze Parasiten Pankreatitis Bakterien Sepsis Verbrennung modifiziert von: schwere SEPSIS Abgrenzungsprobleme

8 ! Sepsis ist ein lebensbedrohlicher Zustand der entsteht, wenn die körpereigene Reaktion auf eine Infektion eigene Gewebe und Organe schädigt. ! Sepsis führt zu Schock, Versagen von Organsystemen und zum Tod, insbesondere wenn sie nicht frühzeitig erkannt und behandelt wird. New Structures in Academic Medicine with flat Hierarchies ! Sepsis ist eine der Haupttodesursachen durch Infektionen, trotz Fortschritten in der modernen Medizin, inkl. Impfungen, Antibiotikatherapie und Akutversorgung. ! Millionen von Menschen sterben weltweit jedes Jahr an Sepsis. Definition der “Global Sepsis Alliance” (GSA) auf dem Merinoff-Symposium, September 2010 Eine „alltagstaugliche“ Definition

9 54% KrankenhausITS * 454 Intensivstationen (310 Krankenhäuser) * 454 Intensivstationen (310 Krankenhäuser) repräsentativ für 1380 Krankenhäuser ( Betten), Intensivstationen ( Betten) repräsentativ für 1380 Krankenhäuser ( Betten), Intensivstationen ( Betten) Schwere SepsisSeptischer Schockgesamt Sterblichkeit

10 Risikopatienten Sepsis tritt gehäuft auf… !bei älteren Menschen !in Entwicklungsländern !bei Menschen mit Begleiterkrankungen !nach Trauma, großen operativen Eingriffen !bei immunsupprimierten Patienten

11 Martin; Crit Care Med 2006 Sepsisinzidenz bei Patienten im Krankenhaus nach Alter Jahr Inzidenzrate (# / ) Bei älteren Patienten

12 Einfluss von Begleiterkrankungen und Alter Angus et al, Crit Care Med, 2001

13 Herzchirurgische Eingriffe >80 Alter (Jahre) Verteilung (%) Friedrich I; Dtsch Arztebl Int 2009 <

14 Wo begegnet uns die schwere Sepsis? Engel C et al. Intensive Care Med; 2007

15 Sepsis erkennen

16 Eine Sepsis beginnt unspezifisch…

17 Sepsis erkennen Symptome: !Verwirrtheit !Apathie !Atemnot !schnelle Atmung !hoher Puls !niedriger Blutdruck !Hoher BZ ! schlechte Ausscheidung ! Fieber ! Hypothermie ! Schüttelfrost ! kalte Extremitäten marmorierte Haut

18 Lokalisation des Fokus Engel et al., Intensive Care Med 2007

19 SIRS ? SEPSIS ! Sepsis?

20 Organdysfunktion?

21 Wenn es klingt wie eine Infektion (Anamnese) oder aussieht wie eine Infektion (Klinische Zeichen, Laborwerte)… …dann ist es wahrscheinlich eine Infektion! “THINK SEPSIS – SAY SEPSIS!” Daran denken ist halb erkennen!

22 Sepsis behandeln

23 23 Sepsis ist ein Notfall, wie der Herzinfarkt, das Polytrauma oder der Schlaganfall. Das Überleben der Patienten ist von der Zeit bis zur Gabe eines wirksamen Antibiotikums und dem Beginn einer Volumentherapie abhängig. Jede Stunde zählt! Sepsis – ein medizinischer Notfall

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25 Blutkulturen – wann? Bei klinischem V.a. eine Sepsis oder Fieber, Schüttelfrost, Hypothermie Leukozytose, Linksverschiebung, Neutropenie erhöhtem PCT oder CRP schnellstmöglich vor Antibiotikagabe Mikrobiologie vom vermuteten Infektionsfokus: Nativmaterial /Abstrich incl. Gramfärbung Sekrete aus den tiefen Atemwegen Quantitative oder semiquantitative Techniken Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)

26 Optimierung des Erregernachweises: 50% <1 CFU/ml, 20 % < 0,1 CFU/ml Keimnachweis volumenabhängig, ~3% falsch negativ pro ml weniger Blut Mikrobiologisch-infektiologische Qualitätsstandards der DGHM 2007

27 Blutkulturabnahme bei Punktion: Kontamination minimieren: Adäquate Hautdesinfektion, danach keine erneute Palpation Gummistopfen desinfizieren Liegende Katheter nur ergänzend, hohe Kolonisationsrate Stohl et al, J Clin Microbiol Mikrobiologisch-infektiologische Qualitätsstandards der DGHM 2007

28 Antibiotikatherapie - Altes Konzept Hit hard and hit early Frapper fort et frapper vite

29 Antibiotikatherapie - Altes Konzept Paul Ehrlich, address to the 17th. International Congress of Medicine, London, Lancet 1913 Hit hard and hit early Frapper fort et frapper vite

30 Antibiotikatherapie Hit hard and early !Empirische hoch dossierte Breitspektrumantibiose i.v. !Zeitliche Verzögerung  höhere Mortalität !Inadäquate Therapie (Resistenzen, unzureichende Gewebespiegel)  höhere Mortalität !Initiale Versäumnisse können nicht mehr gut gemacht werden Kumar et al, Crit Care Med 2006 Ferrer et al., Am J Respir Crit Care Med Labelle et al., Crit Care Med. 2012

31 Tarragona-Strategie Look at your patient: Fokusverdacht, Vorantibiose, Risikofaktoren Listen to your hospital: Resistenzstatistiken, lokale Problemkeime Hit hard and early: Erste Stunde, breit wirksam, hoch dosiert Get to the point: Spiegel am Ort der Infektion entscheidet Focus, focus, focus: Kurze Therapiedauer, Deeskalation

32 S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de) Mindestens 20 ml/kgKG in der 1. Stunde! Bei klinischem Bedarf großzügig mehr! (Vorsicht bei Herzinsuffizienz) Volumentherapie

33 Laktat Warum Laktat messen? Erhöhtes Laktat  Minderperfusion Kann auch bei normalen Blutdrucken auftreten („cryptic shock“) Der Rückgang des Laktats („lactate clearance“) ist ein Indikator für erfolgreiche Therapie Trzeciak S, Intensive Care Med 2007

34 „Sepsis Six“ aus Großbrittanien In der ersten Stunde: !Gib Sauerstoff !Nimm Blutkulturen !Gib i.v. Breitbandantibiose !Gib i.v. Volumen !Überprüfe Laktat !Überprüfe Urinausscheidung Ron Daniels

35 Sterblichkeit bei Einhaltung “Sepsis Six” Daniels R et al., Emerg Med J n (%)Mortalität % Total567 (100)34.7 Sepsis Six  220 (38.8)20.0 Sepsis Six  347 (61.2)37.5

36 Infektionsfokus Fokussuche Anamnese, Klinische Untersuchung, Bildgebung Häufigste Foki: Lunge, Abdomen, urogenital, Knochen/Weichteile Ggf. Ausschluss Endokarditis, Spondylodiszitis, Sinusitis Frühzeitige Fokussanierung

37 Zusammenfassung 1 Sepsis ist ein medizinischer Notfall !Achten Sie auf die Warnzeichen !Bei Sepsis läuft die Zeit !Einfache Therapiemaßnahmen, früh angewendet, retten Leben

38 Prävention Infektionsprävention = Sepsisprävention

39 Anteil der exogen bedingten nosokomialen Infektionen liegt bei bis zu 38% 1 Händedesinfektion alleine ist nicht sporizid!(Clostridium spp., Bacillus spp.) 1 Weist K et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: Händedesinfektion – womit?

40 Compliance 25% – 45% Problem

41 Patient A Keime Mitarbeiter Keime Patient APatient B Eigenschutz!!! Warum Händedesinfektion?

42 5 Indikationen der Händedesinfektion

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44 Abklatschprobe

45 OP elektive Operationen, von denen 164 ausgewertet werden konnten

46 OP

47 ....19/164 (11.5%) bakterielle Übertragung auf Dreiwegehahn, wobei in 47% (9/19) der Fälle als Quelle Anästhesiemitarbeiter identifiziert werden konnten.....

48 1= vor Patientenkontakt 2 = vor einer aseptischen Tätigkeit 3 = nach Kontakt mit potentiell infektiösem Material 4 = nach Patientenkontakt ✘ Desinfektionsmittel- spender 1 Lokalisation HD-Spender

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51 Lokalisation

52 Beatmungspneumonie Präventionsmaßnahmen !Oberkörper-Hochlagerung 45° !Orale Antiseptika zur Infektionsprophylaxe !Vermeidung von Muskelrelaxantien !Frühzeitige enterale Ernährung !Subglottische Sekretdrainage

53 ZVK-Infektionen Katheteranlage – Maximal sterile Bedingungen !Mund-Nasenschutz, OP-Haube !Hygienische Händedesinfektion !Großflächige Hautdesinfektion !Steriler Kittel, sterile Handschuhe !Sterile Ganzkörper-Abdeckung !2 Personen (Arzt plus Assistenzperson) !Abbruch bei Nichteinhaltung Asepsis

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57 ZVK-Infektionen Liegende Katheter !Asepsis beim Handling !Wechsel über Seldingerdraht nur in Ausnahmefällen !Indikation täglich prüfen !Schnellstmögliche Entfernung !Chlorhexidinauflagen (leider teuer)

58 Harnwegsinfektionen Blasenkatheterassoziiert (80%) !23% der nosokomialen Infektionen auf ITS !Das Risiko für eine Bakteriurie steigt pro Tag um 3-10% !Indikation Blasenkatheter täglich prüfen !Schnellstmögliche Entfernung !Kein routinemäßiger Wechsel

59 Zusammenfassung 2 Sepsis !Ist eine wichtige Todesursache, nimmt an Häufigkeit zu !Die Sterblichkeit ist hoch !Für Prävention, Erkennen und schnelle Therapie sind Aufgabe aller Pflegenden und Ärzte


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