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Sepsis erkennen, initiale Diagnostik und Therapie

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Präsentation zum Thema: "Sepsis erkennen, initiale Diagnostik und Therapie"—  Präsentation transkript:

1 Sepsis erkennen, initiale Diagnostik und Therapie
Vortragender Institution

2 Themen des Vortrags: Erkennen der Sepsis  Behandeln der Sepsis
Welche Patienten sind besonders bedroht? Prävention der Sepsis

3 Sepsis – eine häufige Krankheit, und eine häufige Todesursache
Neuerkrankungen Todesfälle Herzinfarkt 300/ /Jahr Sepsis 220/ /Jahr Brustkrebs 110/ /Jahr Kolonkarzinom 50/ /Jahr AIDS 3,5/ /Jahr Ungefähre jährliche Neuerkrankungen und Todesfälle in der BRD

4 Blutvergiftung? Rote Linie zum Herzen? Aber was ist Sepsis? 4
Was aber ist eine Sepsis? (1. Click) Das ist natürlich keine Sepsis, aber Begriffe, die in der Bevölkerung immer wieder verwendet werden. Es scheint also nicht so leicht zu sein, zu erfassen, was eine Sepsis genau ist. Erklärung: Auch diese Folie ist eine kleine Auflockerung zwischendrin. Je nach persönlichem Geschmack kann sie ohne inhaltlichen Verlust entfallen. Rote Linie zum Herzen? 4

5 Was sagt die Leitlinie Sepsis ist eine komplexe systemische inflammatorische Wirtsreaktion auf eine Infektion. Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock definieren ein Krankheitskontinuum, das über eine Kombination aus Vitalparametern, Laborwerten, hämodynamischen Daten und Organfunktionen definiert wird. Es wird empfohlen, die Sepsiskriterien des SepNet für die klinische Diagnose der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks zu verwenden. Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)

6 Definition der Sepsis mind. 2 Kriterien erfüllt  SIRS (systemic inflammatory response syndrom) SIRS-Kriterien entsprechend den ACCP/SCCM Konsensus-Konferenz Kriterien Fieber ≥ 38°C oder ≤ 36°C Leukozytose ≥ oder ≤ 4.000 oder ≥ 10% unreife Formen Tachykardie ≥ 90/min Tachypnoe ≥ 20/min oder PaCO2 ≤ 4,3 kPa / 32 mmHg SIRS + Infekt  SEPSIS (mikrobiologischer Nachweis oder klinischer Fokus) Sepsis + ODF  SCHWERE SEPSIS (ODF = neue, sepsisbedingte Organdysfunktion) Sepsis + Kreislaufversagen  SEPTISCHER SCHOCK (Systolischer Blutdruck < 90mmHg oder Katecholamine trotz ausreichender Volumenzufuhr) Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)

7 SIRS Abgrenzungsprobleme INFEKTION
Pankreatitis Bakterien Sepsis Trauma schwere SEPSIS SIRS Viren INFEKTION Verbrennung Pilze Burns Operation Parasiten modifiziert von: 7

8 Eine „alltagstaugliche“ Definition
Sepsis ist ein lebensbedrohlicher Zustand der entsteht, wenn die körpereigene Reaktion auf eine Infektion eigene Gewebe und Organe schädigt. Sepsis führt zu Schock, Versagen von Organsystemen und zum Tod, insbesondere wenn sie nicht frühzeitig erkannt und behandelt wird. New Structures in Academic Medicine with flat Hierarchies Sepsis ist eine der Haupttodesursachen durch Infektionen, trotz Fortschritten in der modernen Medizin, inkl. Impfungen, Antibiotikatherapie und Akutversorgung. Millionen von Menschen sterben weltweit jedes Jahr an Sepsis. Daher hier mal eine “alltagstaugliche” Definition, die im Jahre 2010 von der Global Sepsis Alliance aufgestellt wurde. Kernaussagen der einzelnen Punkt: (1. Click) lebensbedrohlich, körpereigene Reaktion auf eine Infektion (2. Click) dynamischer Prozess, der schleichend beginnt und zum Schock, Organversagen und Tod führt. (3. Click) häufige Todesursache (4. Click) weltweites Problem, aber auch in den Industrieländern (5. Click) Eine “einfache” Sepsis muss mit Antibiotika behandelt werden, bedarf einer Fokussuche und wenn möglich einer Sanierung. Wenn es aber bei einer Infektion zu einem Organversagen oder zum Schock kommt, dann handelt es sich um eine schwere Sepsis bzw. einen septischen Schock. Ab jetzt ist der Patient in akuter Lebensgefahr und muss sofort als Notfall behandelt werden. Erklärung: Die GSA-Definiton des Merinoff-Symposiums ist in ihrer Formulierung griffiger als die vergleichbare Passage der deutschen Leitlinie, die allerdings auch passend formuliert ist. Auf Wunsch kann sie ersatzweise oder ergänzend erwähnt werden: “Sepsis ist eine komplexe systemische inflammatorische Wirtsreaktion auf eine Infektion. Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock definieren ein Krankheitskontinuum, das über eine Kombination aus Vitalparametern, Laborwerten, hämodynamischen Daten und Organfunktionen definiert wird.“ Definition der “Global Sepsis Alliance” (GSA) auf dem Merinoff-Symposium, September 2010 8

9 54% Sterblichkeit ITS Krankenhaus Schwere Sepsis Septischer Schock
gesamt * 454 Intensivstationen (310 Krankenhäuser) repräsentativ für 1380 Krankenhäuser ( Betten), Intensivstationen ( Betten)

10 Risikopatienten Sepsis tritt gehäuft auf… bei älteren Menschen
in Entwicklungsländern bei Menschen mit Begleiterkrankungen nach Trauma, großen operativen Eingriffen bei immunsupprimierten Patienten

11 Sepsisinzidenz bei Patienten im Krankenhaus nach Alter
Bei älteren Patienten Inzidenzrate (# / ) Bei Patienten über 65 steigt die Inzidenz der Sepsis Jahr Sepsisinzidenz bei Patienten im Krankenhaus nach Alter Martin; Crit Care Med 2006

12 Einfluss von Begleiterkrankungen und Alter
Patienten mit Begleiterkrankungen erkranken häufiger an Sepsis. Je älter der Patient, desto häufiger hat er Begleiterkrankungen. Angus et al, Crit Care Med, 2001

13 Herzchirurgische Eingriffe
50 45 1990 40 1995 35 30 2000 Verteilung (%) 25 2007 20 15 10 5 <59 59-69 69-79 >80 Alter (Jahre) Friedrich I; Dtsch Arztebl Int 2009

14 Wo begegnet uns die schwere Sepsis?
Engel C et al. Intensive Care Med; 2007

15 Sepsis erkennen

16 Eine Sepsis beginnt unspezifisch…

17 Sepsis erkennen Symptome: schlechte Ausscheidung Verwirrtheit Fieber
Apathie Atemnot schnelle Atmung hoher Puls niedriger Blutdruck Hoher BZ schlechte Ausscheidung Fieber Hypothermie Schüttelfrost kalte Extremitäten marmorierte Haut

18 Lokalisation des Fokus
Engel et al., Intensive Care Med 2007

19 Sepsis? SIRS ? SEPSIS !

20 Organdysfunktion? Achten Sie insbesondere auf die Zeichen einer Organdysfunktion: (1. Click) eine neu aufgetretene Verwirrtheit kann ein Frühzeichen einer Sepsis sein (2. Click) auch ein akutes Nierenversagen hat oft eine Sepsis als Ursache (3. Click) und spätestens Zeichen der Luftnot… (4. Click) … und des Kreislaufschocks sollten unbedingt an eine Sepsis denken lassen! Erklärung: Auch diese Folie möchte den Zusammenhang zeigen zwischen unspezifischen Zuständen, die häufig auftreten können, aber im Zusammenhang mit einer Sepsis als neue Organdysfunktion den Beginn der schweren Sepsis darstellen, ab dem Lebensgefahr herrscht. 20

21 “THINK SEPSIS – SAY SEPSIS!”
Daran denken ist halb erkennen! Wenn es klingt wie eine Infektion (Anamnese) oder aussieht wie eine Infektion (Klinische Zeichen, Laborwerte)… …dann ist es wahrscheinlich eine Infektion! “THINK SEPSIS – SAY SEPSIS!” 21

22 Sepsis behandeln

23 Sepsis – ein medizinischer Notfall
Sepsis ist ein Notfall, wie der Herzinfarkt, das Polytrauma oder der Schlaganfall. Das Überleben der Patienten ist von der Zeit bis zur Gabe eines wirksamen Antibiotikums und dem Beginn einer Volumentherapie abhängig. Jede Stunde zählt! 23

24 Sepsis – ein medizinischer Notfall

25 Blutkulturen – wann? Bei klinischem V.a. eine Sepsis oder
Fieber, Schüttelfrost, Hypothermie Leukozytose, Linksverschiebung, Neutropenie erhöhtem PCT oder CRP schnellstmöglich vor Antibiotikagabe Mikrobiologie vom vermuteten Infektionsfokus: Nativmaterial /Abstrich incl. Gramfärbung Sekrete aus den tiefen Atemwegen Quantitative oder semiquantitative Techniken Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)

26 Optimierung des Erregernachweises:
50% <1 CFU/ml, 20 % < 0,1 CFU/ml Keimnachweis volumenabhängig, ~3% falsch negativ pro ml weniger Blut Mikrobiologisch-infektiologische Qualitätsstandards der DGHM 2007

27 Kontamination minimieren:
Adäquate Hautdesinfektion, danach keine erneute Palpation Gummistopfen desinfizieren Liegende Katheter nur ergänzend, hohe Kolonisationsrate Blutkulturabnahme bei Punktion: Stohl et al, J Clin Microbiol Mikrobiologisch-infektiologische Qualitätsstandards der DGHM 2007

28 Antibiotikatherapie - Altes Konzept
Frapper fort et frapper vite Hit hard and hit early

29 Antibiotikatherapie - Altes Konzept
Frapper fort et frapper vite Hit hard and hit early Paul Ehrlich, address to the 17th. International Congress of Medicine, London, Lancet 1913

30 Antibiotikatherapie Hit hard and early
Empirische hoch dossierte Breitspektrumantibiose i.v. Zeitliche Verzögerung  höhere Mortalität Inadäquate Therapie (Resistenzen, unzureichende Gewebespiegel)  höhere Mortalität Initiale Versäumnisse können nicht mehr gut gemacht werden Kumar et al, Crit Care Med 2006 Ferrer et al., Am J Respir Crit Care Med. 2009 Labelle et al., Crit Care Med. 2012

31 Tarragona-Strategie Look at your patient: Fokusverdacht, Vorantibiose, Risikofaktoren Listen to your hospital: Resistenzstatistiken, lokale Problemkeime Hit hard and early: Erste Stunde, breit wirksam, hoch dosiert Get to the point: Spiegel am Ort der Infektion entscheidet Focus, focus, focus: Kurze Therapiedauer, Deeskalation

32 Mindestens 20 ml/kgKG in der 1. Stunde!
Volumentherapie Mindestens 20 ml/kgKG in der 1. Stunde! Bei klinischem Bedarf großzügig mehr! (Vorsicht bei Herzinsuffizienz) Die zweite wichtige Maßnahme ist die Gabe von viel Volumen, um das Schockgeschehen und die Minderdurchblutung der Organe aufzuhalten. Dazu ist sehr viel Volumen notwendig. Bedenken Sie bitte, dass ein normalgewichtiger Mann von 75 kg einen Bedarf von anderthalb Litern hat. Das schafft man in einer Stunde nicht mit einem Infusomaten! Aber welches Volumen sollten Sie geben? (1. Click) Kolloide wie Gelafundin oder Haes … (2. Click) …werden in den deutschen Leitlinien und in internationalen Empfehlungen nicht empfohlen. Auch nicht die sogenannten „modernen“ Haes-Lösungen. (3. Click) Kristalloide Infusionen wie Jonosteril oder Ringer-Lösung sind die Therapie der Wahl! (4. Click) [Grüner Haken] Erklärung: Der britische NHS und die ESICM haben im Januar 2012 explizit empfohlen, kolloidale Lösungen bei schwerer Sepsis und septischem Schock nicht zu verwenden auf Grund der Kosten, des Nebenwirkungsprofils und der Nicht-Überlegenheit gegen Kristalloide. Genau so lauten auch die Empfehlungen der S2-Leitlinie „Sepsis“. S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)

33 Laktat Warum Laktat messen? Erhöhtes Laktat  Minderperfusion
Kann auch bei normalen Blutdrucken auftreten („cryptic shock“) Der Rückgang des Laktats („lactate clearance“) ist ein Indikator für erfolgreiche Therapie Trzeciak S, Intensive Care Med 2007

34 „Sepsis Six“ aus Großbrittanien
In der ersten Stunde: Gib Sauerstoff Nimm Blutkulturen Gib i.v. Breitbandantibiose Gib i.v. Volumen Überprüfe Laktat Überprüfe Urinausscheidung Ron Daniels

35 Sterblichkeit bei Einhaltung “Sepsis Six”
Mortalität % Total 567 (100) 34.7 Sepsis Six 220 (38.8) 20.0 Sepsis Six 347 (61.2) 37.5 Daniels R et al., Emerg Med J. 2011

36 Infektionsfokus Fokussuche Frühzeitige Fokussanierung
Anamnese, Klinische Untersuchung, Bildgebung Häufigste Foki: Lunge, Abdomen, urogenital, Knochen/Weichteile Ggf. Ausschluss Endokarditis, Spondylodiszitis, Sinusitis Frühzeitige Fokussanierung

37 Zusammenfassung 1 Sepsis ist ein medizinischer Notfall
Achten Sie auf die Warnzeichen Bei Sepsis läuft die Zeit Einfache Therapiemaßnahmen, früh angewendet, retten Leben

38 Prävention Infektionsprävention = Sepsisprävention

39 Händedesinfektion – womit?
Anteil der exogen bedingten nosokomialen Infektionen liegt bei bis zu 38%1 Händedesinfektion alleine ist nicht sporizid!(Clostridium spp., Bacillus spp.) Alkoholische Desinfektionsmittel und alle anderen Händedesinfektionsmittel (einschliesslich Chlorhexidin, Hexachlorophen, Chloroxylenol, Triclosan) sind nicht verlässlich sporizid gegen Clostridien oder Bacillus spp. Nur mechanische Reibung im Sinne von Händewaschen mit Seife und Wasser kann die Sporen physikalisch von der Hautoberfläche entfernen. Dieser Effekt wird nicht durch medizinische Seife verstärkt. Aufgrund der Sporen-konservierenden Eigenschaft von Alkohol (wird im Labor verwendet, um Clostridien aus dem Stuhl zu selektieren), vermutete man den Grund im Anstieg der Häufigkeit von Clostridieninfektionen in der Verwendung von alkoholischen Händedesinfektionslösungen. Die Inzidenz von Clostridieninfektionen stieg jedoch in den USA schon vor der weiten Verbreitung von alkoholischen Händedesinfektionsmitteln. Bettin K, Clabots C, Mathie P, et al: Effectiveness of liquid soap vs chlorhexidine gluconate for the removal of Clostridium difficile from bare hands and gloved hands. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:697–702 McDonald LC, Owings M, Jernigan DB: Clostridium difficile infection in patients discharged from US short-stay hospitals, 1996 –2003. Emerg Infect Dis 2006; 12: 409–415 Weist K, Pollege K, Schulz I et al. How many nosocomial infections are avoidable ? A prospective cohort study in a surgical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 127–132: Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam, 14-Betten ITS, 262 Patienten, 96NIs in 59 Patienten, 37,5% davon cross-transmissions Letzte Grafik: Pittet D et al., Lancet 2000; 356: 1307–12 Universitätsspital Genf, 1994 wurde ein Programm zur Verbesserung der Händehygiene eingeführt. Untersucht wurde Compliance bei der Händehygiene, die Rate von nosokomialen Infektionen, MRSA-Infektionen, Verbrauch von Desinfektionsmittel. Mit einer Verbesserung der Compliance von 48% (1994) auf 66% (1997) ging eine Reduktion der Rate an nosokomialen Infektionen von 16,9% (1994) auf 9,9% (1998) einher. Die Rate an MRSA-Übertragungen fiel von 2,16 auf 0,93 / Liegetagen. Der Verbrauch von Händedesinfektionsmittel stieg von 3,5 auf 15,4 Liter / Liegetagen 1Weist K et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23:

40 Problem Compliance 25% – 45%

41 Eigenschutz!!! Warum Händedesinfektion? Patient A Patient B
Keime Patient A Patient B Mitarbeiter Keime Patient A Keime Und natürlich Eigenschutz..... Eigenschutz!!! 41

42 5 Indikationen der Händedesinfektion

43

44 Abklatschprobe Abklatsch von Hand nachdem die Hände vor der Tür desinfiziert wurden und dann der Türgriff benutzt wurde um das Zimmer zu betreten – Fazit: Desinfektion der Hände auf dem Flur ist sinnlos 44

45 OP - 184 elektive Operationen, von denen 164 ausgewertet werden konnten

46 OP

47 OP ....19/164 (11.5%) bakterielle Übertragung auf Dreiwegehahn, wobei in 47% (9/19) der Fälle als Quelle Anästhesiemitarbeiter identifiziert werden konnten..... In dem Lumen den Tupfer mehrmals 360° gedreht und dann kultiviert..... 47

48 ✘ Lokalisation HD-Spender Desinfektionsmittel- spender
1= vor Patientenkontakt 2 = vor einer aseptischen Tätigkeit 3 = nach Kontakt mit potentiell infektiösem Material 4 = nach Patientenkontakt 1 3 2 4 Desinfektionsmittel- spender

49 Lokalisation HD-Spender
3 2 1 4

50 Lokalisation HD-Spender

51 Lokalisation

52 Beatmungspneumonie Präventionsmaßnahmen Oberkörper-Hochlagerung 45°
Orale Antiseptika zur Infektionsprophylaxe Vermeidung von Muskelrelaxantien Frühzeitige enterale Ernährung Subglottische Sekretdrainage

53 ZVK-Infektionen Katheteranlage – Maximal sterile Bedingungen
Mund-Nasenschutz, OP-Haube Hygienische Händedesinfektion Großflächige Hautdesinfektion Steriler Kittel, sterile Handschuhe Sterile Ganzkörper-Abdeckung 2 Personen (Arzt plus Assistenzperson) Abbruch bei Nichteinhaltung Asepsis

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57 ZVK-Infektionen Liegende Katheter Asepsis beim Handling
Wechsel über Seldingerdraht nur in Ausnahmefällen Indikation täglich prüfen Schnellstmögliche Entfernung Chlorhexidinauflagen (leider teuer)

58 Harnwegsinfektionen Blasenkatheterassoziiert (80%)
23% der nosokomialen Infektionen auf ITS Das Risiko für eine Bakteriurie steigt pro Tag um 3-10% Indikation Blasenkatheter täglich prüfen Schnellstmögliche Entfernung Kein routinemäßiger Wechsel

59 Zusammenfassung 2 Sepsis
Ist eine wichtige Todesursache, nimmt an Häufigkeit zu Die Sterblichkeit ist hoch Für Prävention, Erkennen und schnelle Therapie sind Aufgabe aller Pflegenden und Ärzte


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