WAS SIE SCHON IMMER ÜBER NIERENTRANSPLANTATION WISSEN WOLLTEN .... Thomas Müller-Sacherer Pädiatrische Nephrologie Univ. Klinik für Kinder-u. Jugendheilkunde Med.Uni.Wien

HÄUFIGE IRRTÜMER Kinder haben ein schwächeres Immunsystem und brauchen daher weniger Immunsuppression Kinder können nur Kindernieren bekommen Wenn die Eltern spenden braucht man keine Immunsuppression ...

INDIKATION TERMINALES NIERENVERSAGEN

WAS IST ANDERS ? Hoher Anteil an urologischen Grunderkrankungen Größenmissmatch zw. Spender u. Empfänger Mindestkörpergewicht ca. 10 kg hohe Anastomose an V. Cava u. Aorta höhere Rate an vaskulären Komplikationen Schwierige perioperative Phase - DGF Aktiveres Immunsystem ?? - Immunsuppression Langzeitkomplikationen Minderwuchs Cardio-vaskuläre Erkrankungen Incompliance Malignome

GRUNDERKRANKUNGEN Angeboren 60% Erworben 40% % %

Urologische Grunderkrankungen Posteriore Urethralklappe Reflux Nephropathie Neurogene Blase genaue urologische Evaluation (MCU, Urodynamik) Ev. prä-NTX Sanierung (Blasenaugmentation, ...)

KONTRAINDIKATIONEN ZUR NTX ABSOLUT Unbeherrschte Infektionen Maligne Erkrankungen Keine Gefäß-Anschlußmöglichkeit RELATIV Extreme Incompliance Schwere psycho-motorische Retardierung ? Positives Cross-Match ? ABO-Inkompatibel?

ORGAN-QUELLEN Leichennieren (CAD, DD) - Allokation über Euro-Transplant (Leiden/NL) - 40% Lebend verwandt (LRD) - 60% Lebend nicht verwandt (LURD)

PRÄ-NTX UNTERSUCHUNGEN Virologie (CMV, VZV, EBV, HIV, Masern, Mumps, Röteln, Hepatitis A,B,C) Urolog. Abklärung (MCU, ev. Urodynamik) Herz-Echo, EKG Focus-Suche (HNO, Zähne) Impfstatus Gerinnungsstatus incl. Thrombophilie Dg.

VORGEHEN BEI DD Creatinin-Clearance 20 ml/min/1,73 m2: Blutgruppe HLA-Typisierung (A, B, DR-Locus) Präformierte Antikörper (%PRA, DSA) Creatinin-Clearance 10-12 ml/min/1,73 m2: Meldung bei Eurotransplant

ETKAS (Eurotransplant Kidney Allocation System) Anzahl von HLA-A, -B, -DR mismatches Punkte 400,00 1 333,33 2 266,67 3 200,00 4 133,33 5 66,67 6 HLA-Bonus für Kinder Für pädiatrische Patienten Verdopplung der HLA-Punkte Pädiatrischer Transplantkandidat: Registrierung vor dem 16. Geburtstag Eurotransplant Manual, Chapter 4 – version March 17, 2008

ORGAN-AUSWAHL max. 4 Miss-Matches max. 1 MM auf HLA-B und HLA-DR kurze kalte Ischämie-Zeit Spender zwischen 6 und 55 Jahre gute Nierenfunktion des Spenders Hepatitis-Serologie neg [CMV u. EBV neg bei neg. Empfänger]

VORGEHEN BEI LRD Psychologische Begutachtung mit Stellungnahme BG, HLA und Cross-Match von Spender und Empfänger Spender-Evaluierung (III. Med., Abt. für Nephrologie) Echo, EKG, 48h-RR, Fundoskopie Sono, ING, IVP, MR-Angio, Spirometrie “exzessives” Labor, 24h-Harn

Chirurgische Technik 1

Chirurgische Technik 2

Chirurgische Technik 3

Chirurgische Technik 4

INTRA-OPERATIVES MANAGEMENT Immer ein Kindernephrologe anwesend Antibiot. Prophylaxe (Cefotaxim) Magenschutz (Ranitidin) ZVD-Monitoring (Ziel 8-10 cm H2O) Volumen-Substitution bei Anastomosenöffnung Mannit 20% HA 20% Ziel-ZVD 10-15 Erythrozyten-Substitution

IMMUNSUPPRESSION INITIAL - Sequentielles Schema ERHALTUNG Steroide (Aprednislon®) Mycophenolat Mofetil (CellCept®) IL-2 Rezeptor AK (Simulect®) Tacrolimus (Prograf®) erst wenn NTX-Funktion gut (Krea < 2 mg/dl) ERHALTUNG Steroide MMF Tacrolimus, (Cyclosporin-A)

CYKLOSPORIN-A SANDIMMUN Klinische Einführung 1982 IL-2 Synthese-Hemmer (Calzineurin-Anatgonist) Dosierung nach Blutspiegel Nebenwirkungen - Nephrotoxizität - Hypertonie - erhöhte Infektneigung - erhöhte Tumorinzidenz - kosmetisch (Hirsutismus, Gingivahyperplasie)

HIRSUTISMUS DURCH CYCLOSPORIN-A

GINGIVAHYPERTROPHIE DURCH CYCLOSPORIN-A

TACROLIMUS Klinische Einführung 1994 IL-2 Synthesehemmer (Calzineurin-Anatgonist) Dosierung nach Blutspiegel Seit 2006 CNI der 1. Wahl Nebenwirkungen - Nephrotoxizität - erhöhte Infektneigung - erhöhte Tumorinzidenz (EBV-PTLD) - diabetogen

WARZEN BEI TACROLIMUS

MYCOPHENOLAT MOFETIL Klinische Einführung 1995 Hemmung der Guanosid-Nukleotidsythese Dosierung: 2x 600 mg/m2/d Nebenwirkungen - erhöhte Infektneigung - Leukopenie, Anämie - erhöhte Tumorinzidenz - Gastrointestinale Beschwerden (Diarrhöe)

IL-2 Rezeptor AK Klinische Einführung 1998 Monoclonaler, humanisierter AK gegen die a-Untereinheit des aktivierten IL-2 Rezeptors Nebenwirkungen - erhöhte Infektneigung - allergische Reaktionen

IL-2 Rezeptor AK Wirkungsmechanismus

SIROLIMUS/RAPAMYCIN Klinische Einführung 2000 Inhibitor der Kinase TOR (Target Of Rapamycine) Dosierung nach Blutspiegel Einsatzgebiete - Nicht nephrotox. IS - Chron. TX-Nephropathie - CNI induziertes HUS Nebenwirkungen - Hyperlipidämie - Thrombopenie/Leukopenie - Arthralgien/Myalgien

THERAPIEKOSTEN pro Monat, Pat. mit 35 kg SANDIMMUN: 470 € PROGRAF: 480 € CELLCEPT: 230 € RAPAMUNE: 723 € APREDNISLON: 3,50 € IMUREK: 31 € IL-2 AK: 1600 €

NTX DURCHFÜHRUNG Station Ambulant 3-4 Wochen keine strenge Isolation Mundmaske außerhalb des Zimmers Ambulant 1. Jahr: 1x/Wo ab 2. Jahr: 1x/Mo

KOMPLIKATIONEN FRÜH SPÄT Chirurgisch (Blutung, Ureterkomplik., Lymphocelen) Verzögerte Funktions- aufnahme akute Abstoßung Infektionen (CMV, HWI, Sepsis) SPÄT chron. “Abstoßung” Hypertonie (ca 80%) Hyperlipidämie Minderwuchs Infektionen Osteoporose Malignome

BLUTDRUCK Ca 60-80% aller Transplantierten brauchen eine RR-Therpie Überwachung Klinik-Messung, Selbstmessung (RR-Heft), 24h-RR (optimal) Ziel: 50. Perzentile „Wahl der Waffen“ Diuretika (Furosemid/Lasix®) Ca-Kanal Blocker (Amlodipin/Norvasc®) Beta-Blocker (Metoprolol/Beloc®) ACE-Hemmer (Enalapril, Renitc®)

Kardio-vaskuläre Mortalität um mehr als 100-fach erhöht!! Foley et al, AJKD 1998

MALIGNOME 454 Patienten Inzidenz: 2,2% (10) PTLD: 1,3% (6), EBV assoziiert 17% monoclonal, 83% polyclonal Non-PTLD: 0,88% Urothel-Ca (1) Wilms-Tu (1) Abdom. Dysgerminom (1) N. Opticus Gliom (1) Outcome 20% TX-Verlust 20% Mortalität Eur J Canc 36, 2000

NON-COMPLIANCE Vor allem bei Jugendlichen 5-50% Prevalenz Signifikant schlechteres Outcome bei Jugendlichen TX-Halbwärtszeit 7 J. vs 11 J. Schwierig erhebbar Prophylaxe??- Team approach!! Prätransplant Evaluierung und Schulung Compliance-Trainings Seminare (z.B.„Erwachsenwerden“ in Stronach) Transition zur Erwachsenenmedizin schwierig

NTX-FREQUENZ 7,2/ Jahr NTX insges.: 210 derzeit in Betreuung: 70

Patientenüberleben C A D 5 J: 92% L R D 5 J: 94,7% NAPRTCS 2001 Patientenüberleben C A D 5 J: 92% L R D Jahre 5 J: 94,7% LRD: 5 J: 95%, 10 J: 95% DD: 5 J: 92%, 10 J: 83% Ges: 5 J: 94%, 10 J: 86%

Transplantatüberleben NAPRTCS 2001 5 J: 65% C A D Jahre L R D 5 J: 80% LRD: 5 J: 82%, 10 J: 74% DD: 5 J: 79%, 10 J: 56% Ges: 5 J: 81%, 10 J: 61%

Einfluss der Dialysezeit auf NTX-Überleben Cransberg et al. Am J Transplant 2006, 6: 1858-64

TRANSPLANTATVERLUST TODESURSACHEN % NAPRTCS 2001 %

LEBENSQUALITÄT Goldstein et al. Pediatr. Nephrol (2006), 21: 846-50

FAZIT derzeit beste Nierenersatztherapie Organ-Halbwärtszeit gute 10-15 Jahre hohe Co-Morbidität chron. immunolog. Reaktionen noch nicht im Griff derzeit noch kein klinisch anwendbares Toleranz-Modell in Sicht “wollen Sie die Niere eines Schweines?” ist Xenotransplantation die Lösung ???

danke