Transplantationsstammtisch Medikamente nach der Transplantation Donnerstag, den 26.01.2012 Dr. Sabine Jäkel Internist - Nephrologie Diabetologie Hypertensiologin.

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1 Transplantationsstammtisch Medikamente nach der Transplantation Donnerstag, den 26.01.2012 Dr. Sabine Jäkel Internist - Nephrologie Diabetologie Hypertensiologin DHL www.dialyse-bochum.de

2 Wichtigste Medikamentengruppe nach der Transplantation Immunsuppression

3 Soll akute und chronische Abstoßungsreaktionen verhindern Zusätzlich sollte bei der Wahl eine möglichst geringe Rate von Nebenwirkungen auftreten

4 Was passiert nach Transplantation Körper erkennt körperfremdes Oberflächenmuster des Transplantats und löst Abwehrmechanismus aus Bekämpfung folgt einem bestimmten Muster Führt zur Vermehrung und Aktivierung der T-Lymphozyten (Untergruppe der weißen Blutkörperchen)

5 Erste erfolgreiche Nierentransplantation 23.12.54 zwischen eineiigen Zwillingen (Boston) Empfänger verstarb 8 Jahre später an Herzinfarkt mit funktionierendem Transplantat. Bei eineiigen Zwillingen keine Abstoßungsreaktion

6 Voraussetzungen für erfolgreiche Nierentransplantation zwischen nicht eineiigen Zwillingen war die Entwicklung einer wirksamen Immunsuppression

7 Entwicklung 1958Ganzkörperbestrahlung (Boston) Patient verstarb 4 Wochen danach an Infektion mit funktionierendem Transplantat 1961Azathioprin (Boston) 1963Cortison Ab 1963 galt als Standardtherapie die Kombination von Cortison und Azathioprin nach Nierentransplantation (Boston, Denver, Richmond, Paris, London)

8 Entwicklung Durchbruch gelang mit der Entwicklung von Cyclosporin in den 70 iger Jahren. Zuvor: Einjahres-Transplantatüberleben unter konventioneller Therapie 50-70%, nach Einführung des Cyclosporins 90%

9 Wahl der Kombinationstherapie hängt ab Initial- und Erhaltungstherapie Immunsystem und Vorerkrankungen des Empfängers Im langfristigen Verlauf vermeiden nephrotoxischer Effekte durch die Immunsuppressiva selbst und Chronische Transplantatdysfunktion

10 Initialtherapie oder auch als Induktionstherapie benannt Stellt den Beginn der Immunsuppression nach Nierentransplantation dar

11 Initialphase Unmittelbar nach Transplantation besteht ein hohes Risiko für das Auftreten von akuten Abstoßungsreaktionen Nach Transplantation beträgt der kritische Zeitraum für akute Abstoßungen ca. 3 Monate Durch Einsatz neuer Medikamente konnte die Abstoßungsrate von ca. 50% auf jetzt ca. 10-25% gesenkt werden

12 Initialtherapie Kombination aus Glukokortikoiden (Prednisolon, Methylprednisolon), einem Calcineurin-Inhibitor (Cyclosporin A oder Tacrolimus) und einem Antimetaboliten (Mycophenolat) Bei Patienten mit hohem immunolgischem Risiko (Mehrfachtransplantation, hohes HLA- Mismatch, Vortransplantation) zusätzlich Gabe von monoklonalen Antikörper gegen den IL-2 Rezeptor (Basiliximab oder Daclizumab)

13 Gefahren der Initialtherapie Infektionen mit Cytomegalievirus Infektion mit Polyomavirus Erhöhtes Risiko für Auftreten von bösartigen Erkrankungen (Lymphome, Hauttumore) Nicht immunologische Nebenwirkungen: Hypertonie, Diabetes mell., Nephrotoxizität, Hyperlipidämie

14 Erhaltungsphase Aktivität der eigenen Abwehr (T-Zellen) gegenüber des Transplantates nimmt ab, sodass die Immunsuppression reduziert werden kann Behandlungsstrategie sollte Vorerkrankungen und Risikofaktoren des Empfängers berücksichtigen

15 Klassifikation und Handelsnamen aktueller Immunsuppressiva (Blatt 1 von 3) GlukokortikoidePrednisolon (Predni H, Decortin H) Methylprednisolon (Urbason) AntimetaboliteAzathioprin (Imurek)

16 Klassifikation und Handelsnamen aktueller Immunsuppressiva (Blatt 2 von 3) Nukleotidsynthesehemmung Purin-Synthese Mycophenolsäure (MMF, Cellcept, Myfortic) Calcineurinhemmer Cyclosporin (CyA)(Sandimmun), Tacrolimus (Prograf)

17 Klassifikation und Handelsnamen aktueller Immunsuppressiva (Blatt 3 von 3) Nukleotidsynthesehemmung mTOR-HemmungSirolimus (Rapamune) Everolimus (Certican) Antikörper Anti-CD20Rituximab (MabThera) Anti-CD3OKT 3 Anti-Lymphozytenserum (Thymoglobulin) Anti-Thymozytenserum (ATG) monoklonalen Antikörper (Basiliximab oder Daclizumab)

18 Wirkung der Immunsuppressiva (Blatt 1 von 2) Corticoide führen zur Zerstörung der T-Lymphozyten Calcineurininhibitoren blockieren das Enzym Calcineurin. Calcineurin verstärkt die Abwehrreaktionen der T-Lymphozyten MMF/Azathioprin hemmt die Proliferation (Vermehrung) von T-Lymphozyten Sirolimus hemmt die Zellteilung der T-Lymphozyten

19 Wirkung der Immunsuppressiva (Blatt 2 von 2) Antikörper werden eingesetzt in der Initial- phase nach Transplantation bei Patienten mit hohem immunologischem Risiko und bei akuten Abstoßungsreaktionen Blockieren Areale an dem T-Lymphozyt, sodass die T-Zelle nicht mehr die fremden Antigene des Transplantates erkennen kann

20 Nebenwirkungsprofil: Steroide Geringe Neurotoxizität Hypertonie Hohe Rate an Diabetes mellitus Hyperlipidämie Wundheilungsstörungen Knochenschädigung, Osteoporose Schädigung des Auges, Cataract Keine Nephrotoxizität

21 Nebenwirkungsprofil: Cylosporin A Nephrotoxizität hoch Neurotoxizität geringer als bei Tacrolimus Hypertonie stärker als bei Tacrolimus Diabetes mellitus (gering) Wucherung der Mundschleimhaut Hyperlipidämie stärker als bei Tacrolimus Übelkeit (gering)

22 Nebenwirkungsprofil: Tacrolimus Nephrotoxizität hoch Neurotoxizität stärker als bei CyA Hypertonie geringer als bei CyA Diabetes mell. deutlich höher als bei CyA Keine Wucherung der Mundschleimhaut Übelkeit (gering) Hyperlipidämie

23 Nebenwirkungsprofil: MMF Durchfälle Übelkeit Leukozytopenie Schwere CMV-Infektionen Anämie Keine Nephrotoxizität Keine Hypertonie, kein Diabetes mell., keine Hyperlipidämie

24 Nebenwirkungsprofil: Rapamune Wundheilungsstörungen Hyperlipidämie Durchfälle und geringe Übelkeit Pneumoniegefahr Keine Neurotoxizität Keine Hypertonie Kein Diabetes mellitus Keine Nephrotoxizität

25 Nebenwirkungsprofil: Azathioprin Heute nicht mehr erste Wahl bei der Immunsuppression wegen geringerer Potenz als MMF und der prokanzerogenen Wirkung. Aber als Reservemittel bei Unverträglichkeit gegenüber MMF eingesetzt

26 Mögliche Veränderungen der Immunsuppressiva in der Erhaltungsphase Frühzeitige Steroidreduktion bis –entzug nach 6-12 Monaten möglich bei komplikationslosen Transplantations- verlauf unter fortgesetzter Gabe aus einer Kombinationstherapie aus MMF und CyA/Tacrolimus

27 Mögliche Veränderungen der Immunsuppressiva in der Erhaltungsphase Bei Vorliegen schwerer und steroid- resistenten Abstoßungsreaktionen wird Umstellung von CyA auf Tacrolimus durchgeführt. Aber Tacrolimus hat höhere Rate an Polyomavirusinfekte, die zum Transplantatverlust führen können

28 Mögliche Veränderungen der Immunsuppressiva in der Erhaltungsphase Chronische Transplantatdysfunktion durch CyA bzw. Tacrolimus. Äußert sich im Auftreten einer interstitiellen Fibrose mit Tubulusatrophie sowie Intimafibrose und Glomerulosklerose. Umstellung auf mTor-Inhibitoren, die aber als Nebenwirkungsprofil Wundheilungsstörungen aufweisen (nötige Wiederumstellung bei Operationen)

29 Mögliche Veränderungen der Immunsuppressiva in der Erhaltungsphase Umstellung auf mTor-Inhibitoren nicht sinnvoll bei Proteinurie über 1g/Tag und fortgeschrittenem Nierenfunktionsverlust (GFR < 40 ml/min)

30 Funktionsverlust des Transplantats Immunologische Faktoren (HLA-Antikörper) Nicht immunologische Faktoren (Ischämie- /Perfusionsschäden, Hypertonie, Hyperlipidämie, Medikamententoxizität) Ältere Spenderorgane, die bereits z. B. arteriosklerotische Veränderungen aufweisen

31 Daten unserer Patienten Seit Februar 2000 sind 79 Patienten nierentransplantiert worden. Hierbei sind: im Knappschafts - Krankenhaus Bochum 74 Nierentransplantationen - wobei bei 9 Patienten eine zusätzliche Pankreastransplantation durchgeführt worden ist im Universitätsklinikum Essen 4 Nierentransplantationen im Universitätsklinik Düsseldorf 1 Nierentransplantation und in Moskau 1 Nierentransplantation durchgeführt worden ist Von den 79 Patienten haben 16 Patienten Lebendnierenspenden erhalten

32 Daten unserer Patienten Von den 79 Patienten Ist es bei 7 Patienten zum Transplantatverlust gekommen, ein Patient von diesen ist wieder neu transplantiert. 6 Patienten sind mit funktionsfähigem Transplantat verstorben zu 3 Patienten haben wir heute keinen Kontakt mehr 3 Patienten befinden sich nach kombinierter Nieren- Pankreastransplantation noch in stationärer Betreuung

33 Daten unserer Patienten 21 Patienten erhalten Kombinations- therapie aus Prednisolon / Tacrolimus / MMF von den 21 Patienten haben 7 Patienten Nierentransplantate von ihren Angehörigen erhalten Von den 21 Patienten sind bei 3 Patienten Nieren- Pankreastransplantationen erfolgt

34 Daten unserer Patienten 6 Patienten erhalten Kombinationstherapie aus Prednisolon / CyA / MMF Hierbei war bei 3 Patienten CyA, der primär eingesetzte Calcineurininhibitor Bei 1 Patienten war wegen Verschlechterung der Diabeteseinstellung - der primär eingesetzte Calcineurininhibitor Tacrolimus - auf CyA gewechselt worden Bei 1 Patienten war wegen Polyneuropathie - der primär eingesetzte Calcineurininhibitor Tacrolimus - auf CyA gewechselt worden

35 Daten unserer Patienten 11 Patienten erhalten Kombinationstherapie aus Tacrolimus (CyA)/ MMF Von den 11 Patienten hatten 4 Patienten Nierentransplantate von ihren Angehörigen erhalten Cortisonfreie Therapie war möglich bei komplikationsarmen Verlauf Von den 11 Patienten ist 1 Patient nieren- pankreastransplantiert, Prednisolon war wegen diabetogener Stoffwechsellage abgesetzt worden

36 Daten unserer Patienten 13 Patienten erhalten Kombinations- therapie aus Prednisolon / Tacrolimus Von den 13 Patienten hatten 2 Patienten Nierentransplantate von ihren Angehörigen erhalten MMF war wegen Entwicklung von Hauttumoren, Virusinfektionen (z.B. Polyoma-V.) oder Leucozytopenien abgesetzt worden

37 Daten unserer Patienten 8 Patienten erhalten Kombinationstherapie aus Prednisolon / Sirolimus (3 Patienten zusätzlich mit MMF) von den 8 Patienten hatten 2 Patienten Lebend- nierenspenden erhalten bei 6 Patienten war mit Sirolimus wegen Hauttumoren oder Calcineurininhibitorschaden begonnen worden 2 Patienten sind in der neuen Studie einge- schlossen worden, hierbei wird MMF abgesetzt und dafür Sirolimus zu Prednisolon und Tacrolimus angesetzt

38 Daten unserer Patienten 2 Patienten erhalten Kombinationstherapie aus Prednisolon / MMF bei 1 Patienten musste Everolimus wegen Pneumonie abgesetzt worden 1 Patient erhält um den Nierenfunktions- schaden so gering wie möglich zu halten, keinen Calcineurininhibitor

39 Weil das zu Ihrer optimalen Behandlung notwendig ist, wünschen wir uns von Ihnen: Insbesondere in der Frühphase nach Transplantation, das Wissen welche Medikamente, in welcher Dosierung eingenommen werden Mitbringen der Medikamentenpläne nach stationärer und ambulanter Vorstellung im Transplantationszentrum

40 Weil das zu Ihrer optimalen Behandlung notwendig ist, wünschen wir uns von Ihnen: Keine Einnahme der Medikamente CyA, Tacrolimus, Sirolimus, Everolimus vor Medikamentenspiegelkontrollen Deshalb sollten Sie zu früher Tageszeit (8-9 Uhr) zur Medikamentenspiegelkontrolle kommen Medikamente mitbringen und nach Medikamentenspiegelkontrolle hier in der Praxis mit Wasser einnehmen

41 Weil das zu Ihrer optimalen Behandlung notwendig ist, wünschen wir uns von Ihnen: Blutdruck messen und notieren Gewicht messen und notieren Bei Infekten Temperatur messen Bei Notwendigkeit korrektes Sammeln des 24-Stunden-Sammelurins

42 Was wünschen Sie sich von uns ?

43 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit und guten Heimweg