Schwindel PD Dr. A. Hufschmidt

Herr Doktor, mir ist immer so schwindelig … Angst Eigen-/Umwelt- bewegungs-empfindung Gangunsicherheit Befindlichkeits-störung Bewußtseinsveränderung

Schwindel Angst Eigen-/Umwelt- bewegungs-empfindung Gangunsicherheit Befindlichkeits-störung Bewußtseinsveränderung Haben Sie das nur, wenn Sie auf den Beinen sind, oder auch im Sitzen oder Liegen? … nur auf den Beinen  Gangunsicherheit … auch sonst  Schwindel

Gangunsicherheit und Stürze Parese Gangataxie Gangapraxie Akinetische Gangstörung Störung der posturalen Reflexe cerebellär spinocerebellär afferent Falltendenz v.a. im Stehen breitbasig unsicher breitbasig kleinschrittig (variabel) kleinschrittig Schlaganfall MS Kleinhirnläsion Intoxikation Normaldruck-hydrocephalus SAE M. Parkinson Demenz PSP M. Parkinson

Schwindel In welchen Situationen kommt der Schwindel? Angst Eigen-/Umwelt- bewegungs-empfindung Gangunsicherheit Befindlichkeits-störung Bewußtseinsveränderung In welchen Situationen kommt der Schwindel?

Schwindel und Angst Höhenschwindel (physiologisch) Angst-/Panikstörung Meist Attacken Auslösesitationen Vegetative Begleitreaktionen Phobischer Attackenschwindel

Physiologischer Schwindel Höhenschwindel: Abstand von Auge zu nächstgelegenen Gegenständen überschreitet eine kritische Distanz, der visuelle Eindruck destabilisiert die aufrechte Körperhaltung Angst vor Absturz? Seekrankheit (Kinetose)

Schwindel Begleitsymptome? Minus-Symptome? Angst Eigen-/Umwelt- bewegungs-empfindung Gangunsicherheit Befindlichkeits-störung Bewußtseinsveränderung Begleitsymptome? Minus-Symptome?

Systematisch oder unsystematisch? Schwindel Angst Eigen-/Umwelt- bewegungs-empfindung Gangunsicherheit Befindlichkeits-störung Bewußtseinsveränderung Systematisch oder unsystematisch? vertigo dizziness, light-headedness

Systematischer Schwindel Peripher-vestibulär: Tonusungleichheit der Impulse aus den Vestibularorganen Fehlerhafte Reizung des Vestibularorgans Zentral-vestibulär: Gestörte Verarbeitung visueller, vestibulärer und somatosensorischer Afferenzen

Unsystematischer Schwindel Kardiovaskulär (Hypotonie, Hypertonie, Tachykardie/-arrhythmie) Metabolisch (Hypoglykämie, Hyperventilation, Urämie etc.) Toxisch (Medikamente, Drogen) Zentral (Cerebrale Mikroangiopathie, TIA, Epilepsie) Psychogen (Angststörungen, Somatisierungsstörungen)

Wie kommt es zu Schwindel? (Erwarteter Effekt) Efferenzkopie Konflikt zwischen erwarteter und tatsächlicher afferenter Information Komparator Efferenz Afferenz Bewegung (Tatsächlicher Effekt)

Anamnese Charakteristik: systematisch / unsystematisch Zeitverlauf: Attacken- / Dauerschwindel Auslösbarkeit / Verstärkung Begleitsymptome: Ohrgeräusch, Kopfschmerzen, Hirnstammsymptome Grunderkrankungen

Symptomorientierte Anamnese Charakter Intensität Zeitliche Dimension: Beginn Verlauf (abnehmend, zunehmend, fluktuierend, anfallsweise) bei fluktuierendem oder anfallsweisem Verlauf: Frequenz Dauer Synchronisation Kausale Dimension: (afferent): Wirkungen auf das Symptom ursprünglicher Auslöser Einflüsse (positiv, negativ) (efferent): Auswirkungen des Symptoms: somatisch psychisch biographisch/familiär/sozial Räumliche Dimension: wo (betroffene Körperregion) wie umschrieben/ausgedehnt wohin ausstrahlend Iatrogene Faktoren Subjektive Erklärungsmodelle

Das 2 x 2 des Schwindels Systematisch: definierte Eigen- oder Umweltbewegungs­ empfindung Unsystematisch: „präkollaptisches Gefühl“ u.a. Attacken­ schwindel Vestibularisparoxysmie (Sekunden) Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (< 1 Min.) M. Menière (Stunden) TIA (vertebrobasilär) Basilarismigräne Vestibuläre Epilepsie Hypotonie Hypoglykämie TIA Epilepsie Migräne Dauer­ schwindel Neuritis vestibularis Kleinhirninfarkt Acusticusneurinom Somatisierungsstörung Cerebrale Mikroangiopathie

Untersuchung Augen: Halmagyi-Test Bläschen? Facialisparese? Spontannystagmus (evtl. nach Kopfschütteln), Blickrichtungsnystagmus, Blickfolgesakkadierung, Bulbusfehlstellung, Blickparese, Ptose Halmagyi-Test Bläschen? Facialisparese? Kopf-/Körperhaltung Romberg-Test Unterberger-Tretversuch Bild: Neurologische Klinik München-Großhadern

Diagnostik: Elektronystagmographie Bilder: Schwindelambulanz Neurologische Klinik München-Großhadern

Peripher-vestibulärer Schwindel Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel Neuritis vestibularis Vestibuläre Migräne M. Meniere Vestibularisparoxysmie

Peripher-vestibulärer Schwindel Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel Neuritis vestibularis Vestibuläre Migräne M. Meniere Vestibularisparoxysmie

BPLS: Lagerungsprobe nach Hallpike Lagerungsnystagmus: zum untenliegenden Ohr rotatorische Komponente Auftreten mit Latenz <= 1 Minute „unzuverlässig“ Bild: Neurologische Klinik München-Großhadern

BPLS: Sémont-Manöver Kranke Seite Quelle: Neurologische Klinik München-Großhadern

Zentraler vs. peripherer Lagerungs/Lagenystagmus Beginn mit Latenz unzuverlässig kürzer als 60 s blickrichtungsabhängig mit Schwindel Zentral: horizontal/vertikal Beginn ohne Latenz unerschöpflich wenig Schwindel

Peripher-vestibulärer Schwindel Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel Neuritis vestibularis Vestibuläre Migräne M. Meniere Vestibularisparoxysmie

Neuritis vestibularis: Klinik Drehschwindel Übelkeit, Erbrechen Fallneigung (zur Seite der Läsion) DD: Kleinhirn-/Hirnstammminfarkt

Pfeilrichtung = Schlagrichtung (schnelle Komponente) Nystagmusdiagramm Blick oben Blick re Blick geradeaus Blick li Blick unten Pfeilrichtung = Schlagrichtung (schnelle Komponente)

Der vestibuläre Spontannystagmus Schlägt immer in dieselbe Richtung (zur Gegenseite der Läsion) Wird durch Fixation supprimiert (u.U. inkomplett) Wird bei Blick in Richtung der schnellen Komponente (und nach oben/unten) gebahnt Läsions- seite

Jeder andere Nystagmus … … ist bis zum Beweis des Gegenteils verdächtig auf einen zentralen Nystagmus!

Neuritis vestibularis: Untersuchung Spontannystagmus Positiver Halmagyi-Test Fallneigung zur Läsionsseite, Drehtendenz im Unterberger zur Läsionsseite Mindererregbarkeit bei kalorischer Nystagmusprüfung

Neuritis vestibularis: Differentialdiagnose Pseudoneuritis vestibularis: Infarkt im Vestibulariskerngebiet, kann klinisch nicht von Vestibularisausfall differenziert werden Infarkt der A.cerebelli anterior inferior (AICA): Mitbeteiligung des R. labyrinthi >> peripher-vestibulärer Ausfall (Schwindel und Hörverlust)

Neuritis vestibularis: Therapie Antivertiginosa nur im Akutstadium Methylprednisolon 100 mg p.o. >> nach 1 Jahr komplette Erholung der Labyrinthfunktion bei 62 vs. 39 % Vestibuläres Trainigsprogramm >> Förderung der zentralen Kompensation: Aktive Kopfbewegungen (>> Neueineichung des vestibulo-okulären Reflexes) Balance-, Zielbewegungen und Gehübungen

Peripher-vestibulärer Schwindel Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel Neuritis vestibularis Vestibuläre Migräne M. Meniere Vestibularisparoxysmie

Vestibuläre Migräne Basilarismigräne Kombination von Schwindel, Sehstörungen, Stand- und Gangataxie, Hirnstammausfällen und meist okzipital betontem Kopfschmerz bei familiärer Migränebelastung Vestibuläre Migräne i.e.S. Schwindelattacken ohne Kopfschmerzen (30 %) Empfindlichkeit gegenüber Bewegungen (analog Photo-/Phonophobie) Zentrale Okulomotorikstörungen im Intervall

Peripher-vestibulärer Schwindel Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel Neuritis vestibularis Vestibuläre Migräne M. Meniere Vestibularisparoxysmie

Vestibularisparoxysmie Kurze und häufige Schwank- und Drehschwindelattacken von Sekunden-Minuten-Dauer Beeinflussung der Attacke durch Änderung der Kopfhaltung Hörminderung und Tinnitus in der Attacke Meßbare auditive oder vestibuläre Defizite (Audiogramm, Kalorimetrie) Besserung auf Carbamazepin oder andere Antiepileptika

Seltene periphere Schwindelursachen Perilymphfistel: durch Druckänderung im Mittelohr auslösbare Schwank- oder Drehschwindelattacken bilaterale Vestibulopathie: Oszillopsien Gangunsicherheit Störung im räumlichen Gedächtnis

Zentraler Schwindel: klinische Hinweise Begleitender Kopf- oder Nackenschmerz Zeichen einer Hirnstammläsion Zentraler Nystagmus: Vertikal Blickrichtungsnystagmus Dissoziierter Nystagmus Andere Augenbewegungsstörungen

Zentraler Schwindel Hauptachsen der vestibulooculären Reflexkreise

Häufigkeit Quelle: Neurologische Klinik München-Großhadern

Kleines Nystagmus-Quiz (1) Läsions- seite Vestibulärer Spontannystagmus (peripher oder zentral)

Kleines Nystagmus-Quiz (2) Zentraler Nystagmus (Downbeat-Nystagmus)

Kleines Nystagmus-Quiz (3) Zentraler Nystagmus (Blickrichtungsnystagmus)

Kleines Nystagmus-Quiz (4) RA LA Zentraler Nystagmus (dissoziierter Nystagmus)

Kleines Nystagmus-Quiz (5) RA LA Zentraler Nystagmus (Konvergenznystagmus)

Kleines Nystagmus-Quiz (7) Zentraler Nystagmus: Pendelnystagmus (kongential oder erworben)

Vier Anamnesen zur Übung … Gangstörung M. Menière Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel Neuritis vestibularis

Schwindel Das war´s ...