Aszites - Diagnostik und therapeutische Möglichkeiten Andrea De Gottardi, Hepatologie, Inselspital, Bern, SASL Tag der Leber 2012, St.Gallen

Prävalenz der Zirrhose in der Schweiz 0.15% - 1% (40000 Patienten) Aszites: epidemiologische Relevanz Ginès, Hepatology, 1987 Prävalenz der Zirrhose in der Schweiz 0.15% - 1% (40000 Patienten)

Klinische Bedeutung des Aszites KEINE OESOPHAGUS VARIZEN KEIN ASZITES 1% medianes Überleben 12 Jahre Kompensiert 7% OESOPHAGUS VARIZEN KEIN ASZITES 3-5% 1-Jahres-Mortalität 7% ASZITES +/- OESOPHAGUS VARIZEN 15-20% medianes Überleben 2-3 Jahre 8% Dekompensiert OESOPHAGUS VARIZEN BLUTUNG +/- ASZITES 40-60% El Serag, Am J Gastro, 2000. D‘Amico, Gastroenterology, 2001. Stokkeland, Hepatology, 2006

Portale Hypertonie und Aszites Na+Ausscheidung

Portale Hypertonie und Aszites Arterielle splanchnische Vasodilatation Arterial underfilling Aktivierung der 3 Systeme Vasopressin, Sympathikus, Renin-Angiotensin-Aldosteron Natrium und Wasser-Retention Volumenexpansion Schrier, Hepatology, 1988

Initiale Evaluation des Patienten mit Aszites Klinische Untersuchung und Abdomen Ultraschall Klassifikation des Aszites GRAD Definition Behandlung 1 Leicht (Diagnose nur mit Ultraschall) Keine 2 Mässige abdominelle Volumenzunahme Diuretika und Na-Restriktion 3 Ausgeprägter Aszites mit Spannungszeichen Entlastungsparazentese, Diuretika, Na-Restriktion International Ascites Club

(diagnostisch wenn möglich, therapeutisch wenn nötig) Initiale Evaluation des Patienten mit Aszites Aszitespunktion (diagnostisch wenn möglich, therapeutisch wenn nötig) Die Parazentese wird bei allen Patienten mit einem klinisch evidenten Aszites empfohlen. Benötigt keine Hospitalisation. Eine US-Kontrolle hilft, die Punktion Stelle zu identifizieren. Tiefe Quick Werte sind keine Kontraindikation. Relevante Komplikationen sind äusserst selten. (Therapeutische Parazentese und Thrombozyten < 50 G/L) www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010 Pache, Aliment Pharmacol Ther, 2005 De Gottardi, Clin Gastro Hepatol, 2009

Verbesserung der Thrombozytopenie 1) TZ-Transfusionen 2) Eltrombopag (Revolade) Placebo Eltrombopag p Vermeiden einer TZ-Transfusion 28/147 (19%) 104/145 (72%) <0.001 Signifikante Blutung 23% 17% NS Portalvenen-Thrombose 1 6 Afdhal, NEJM, 2012

Technische Aspekte Toraflex Nadel Analyse Aspiration

Komplikationen De Gottardi, Clin Gastro Hepatol, 2009

Komplikationen De Gottardi, Clin Gastro Hepatol, 2009

Komplikationen POST-PARAZENTESE ZIRKULATORISCHE DYSFUNKTION: 1 - Zunahme der Reninaktivität 2 - Verschlechterung der Nierenfunktion 3 - Verkürztes Überleben ALBUMININFUSION WÄHREND/NACH DER PARAZENTESE MIT 8 G/L ASZITES Ruiz-del-Arbol, Gastroenterology, 1997 Ginès, Gastroenterology, 1996 www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010

Komplikationen POST-PARAZENTESE ZIRKULATORISCHE DYSFUNKTION JA MIT PROPRANOLOL NEIN OHNE PROPRANOLOL Sersté, J Hepatol, 2011

Patienten mit Aszites: Behandlung Spironolacton (Aldactone®) 100 mg -> 400 mg oder Eplerenon (Inspra®) 25mg -> 50 mg Furosemid (Lasix®) 40 mg -> 160 mg oder Torasemid (Torem®) 10mg -> 40 mg Wöchentliche Kontrolle Na, K und Kreatinin Gewichtsabnahme (± 500 g/T) Salzarme Diät (?) Keine NSAR (Niereninsuffizienz) Bei Muskelkrämpfen: Albumin, Zn, Vit E?, Mg? Stop Diuretika bei Na < 120 mM, NI oder HE www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010

Aszites: nützliche Laborwerte Albumin (SAAG > 11 g/L = portale Hypertonie) Proteine (< 15 g/L = Risiko einer SBP) Hämokulturen (zur antibiotischen Behandlung) Neutrophile PMN (>250/uL = spontan bakterielle Peritonitis) www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010

Spontane bakterielle Peritonitis Risiko Faktoren Child-Pugh C GI-Blutung Protein < 15 mg/L Ascites Frühere SBP Komplika-tionen Schock Spital-Mortalität 10% - 39% Varizen-Blutung Nieren-Insuffizienz Behandlung = Cephalosporin der 3. Generation Alternative = Amoxicillin/Clavulansäure oder Quinolon www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010

Spontane bakterielle Peritonitis Sort, NEJM, 1999 Albumin 1.5 g/Kg bei der Diagnose und 1 g/Kg am 3. Tag

Spontane bakterielle Peritonitis Fernandez, Gastroenterology, 2007 Sekundärprevention wenn Proteine < 15 g/L mit Norfloxacin 400 mg/j

neue Behandlungsmöglichkeit Patienten mit refraktärem Aszites Wiederholte Punktionen Lebertransplantation TIPS Salerno, Gastroenterology, 2007 neue Behandlungsmöglichkeit

Automated Low-Flow Ascites (ALFA) Pump System Verbesserte Lebensqualität Albuminsubstitution kaum nötig

Multimodale Behandlung Take home messages ASZITES Ernsthafte Prognose Multimodale Behandlung Beta-blockers? Eltrombopag? ALFA-Pumpe?

Aszites in zirrhotischen Patienten: 1. ist die häufigste Komplikation der Zirrhose und ist mit einem medianen Überleben von 3 Jahren assoziiert. 2. nach einer Parazentese kann sich eine Niereninsuffizienz entwickeln: Albumin vermindert dieses Risiko. 3. kann mit Eplerenon, Torasemid, TIPS oder Parazentesen behandelt werden. 4. soll prophylaktisch mit Norfloxacin bei einem Proteingehalt < 15 g/L behandelt werden. 5. kann bei einem Quickwert < 40% punktiert werden, jedoch mit einem erheblichen Blutungsrisiko.