Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik Wolfram H. Knapp Klinik für Nuklearmedizin Medizinische Hochschule Hannover

Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik Technischer Stand Pathophysiologische Aussagen Klinische Ergebnisse Vorteile / Nachteile im Methodenvergleich Indikationen

Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik: Technischer Stand Tl-201 SPE(C)TTc-99m-MIBI Tc-99m-Tetrofosmin [N-13]NH 3 PET [F-18]FDG Emissionsthomographie

STRESS REST SHORT AXIS VERTICAL LONG AXIS HORIZONTAL LONG AXIS APEX BASE SEPTAL LATERAL INFERIOR ANTERIOR Fall 5

Segmental Scoring 0 = Normal 1 = Equivocal 2 = Moderate 3 = Severe 4 = Absent Uptake Hachamovitch R, et al. Circulation. 1998;97: SSS = Segmental Stress Score SRS = Segmental Rest Score SDS = SSS - SRS Semiquantitative-Visual Analysis ApicalMid BasalMid

Myokard Polarkoordinaten- Darstellung

Projection Data Sets (8-16 Intervals Each) Tomographic short axis image sets (after reconstruction & reorientation) 180° SPECT Acquisition Functional Imaging: ECG-Gated Myocardial SPECT Reprinted with permission from Clinical Gated Cardiac SPECT. Germano G, Berman DS. Copyright Futura Publishing Company, Inc, Armonk, NY

Myokard Perfusion und Wandbewegungsanalyse

Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik Technischer Stand Pathophysiologische Aussagen Klinische Ergebnisse Vorteile / Nachteile im Methodenvergleich Indikationen

Einschränkung der lokalen Perfusionsreserve: SPET, PET (Adenosin,Dipyridamol) Quantifizierung der Perfusionsreserve, auch global:nur PET (Adenosin,Dipyridamol) Ischämie, v. a. ergometrisch induziert:SPET Narbe, ja/nein, Ausdehnung:SPET, PET Vitalität / hibernierendes Myokard:SPET< PET Kontraktile LV-Funktion, global, regional:SPET, PET Stunned myocardium:SPET, PET Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik: Pathophysiologische Aussagen

A: Normal B: RIVA-Stenose C: Z. n. HWI

Untersuchung der Gewebsvitalität Ischämie

I.Akute Ischämie (Ruhe-Myokardperfusions-SPET) sehr hohe Sensitivität, hoher neg. prädiktiver Wert ( % je nach Referenz: sign. KHK oder MI) Maximaler Wert im Initialstadium des akuten MI II.Chron. Syndrome (Ergometr. / Ruhe-SPET) Sensitivität Spezifität 87% (N = 3425)73% (N = 1055) Stenosen 50% ( FJ Klocke et al 2003, Metaanalyse) Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik: Klinische Ergebnisse

Nachweis Stenosen 50% (Vasodilator/Basis -SPET): Sensitivität Spezifität 89% (N = 1963)75% (N = 529)

Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik: Klinische Ergebnisse Nachweis Stenosen 50% (Vasodilator/Basis -PET): Sensitivität Spezifität 89% (N = 520)86% (N = 143) (FJ Klocke et al 2003, Metaanalyse)

Prognose (MI, Herztod) bei negativer Myokard-SPET (B/R): < 0,5% / a (N=5183) (Prospektive Studie, t 642 +/- 226 d, R Hachamovitch et al 1998) EKG-gesteuerte Myokard-SPET : Steigerung des prognostischen Werts für Herztod durch LVEF (T Sharir et al 2001) Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik: Klinische Ergebnisse

Prognostic Impact of Gated SPECT EF Sharir T, et al. Circulation. 1999;100: Patients with normal perfusion had CD 0.35%/yr, irrespective of EF group. All patients with LVEF 45% had CD <1%/yr, irrespective of SSS group. Prognosewert EKG-gesteuerte SPET Cumulative Survival EF45% EF<45% Follow-up (days) P= Cumulative Survival EF45% EF<45% Follow-up (days) P=.006 Mild to moderately abnormal scan Severely abnormal scan

Differenzierung Vitalität / Narbe Prädiktion Verbesserung der regionalen LV-Funktion: Sensitivität, Spezifität % (PET > SPET bei LVEF < 30 %) Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik: Klinische Ergebnisse

Vitalitätsdiagnostik Gold standard: Funktionsverbesserung nach erfolgreicher Revaskularisation Bax et al. JACC 1997: 30, 1451

SCAR CM

Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik Technischer Stand Pathophysiologische Aussagen Klinische Ergebnisse Vorteile / Nachteile im Methodenvergleich Indikationen

Stress Echo Hohe Spezifität Mehr anatomische Information Einfacher und schneller Zugang Geringere Kosten SPET Höhere technische Erfolgsrate Höhere Sensitivität (bes.1-G-KHK) Ischämienachweis unproblematisch bei Wandbeweg.-störung in Ruhe Bessere Datenlage bzgl. Prognosewert Adapted from Gibbons RJ, et al. Circulation. 1999;99: Stress Echo vs SPECT

Stress Echo: Prognostic Value of a Normal Dobutamine Study Adapted from Brown KA. Am J Cardiol. 1998;81: * P<.0001 vs MPI MPI Echo CD/MI Rate/Year (%) CAD % * 6% * 4% * ALL 1% 1%1% No Hx CAD

100% 83% 74% 55% 43% 10% 27% 9% 31% 23% 0% 20% 40% 60% 80% 100% ExcellentGoodFairPoorUnacceptable 0% 10% 20% 30% 40% 50% Agreement Patients Agreement, % Patients, % 40% 60% Adapted from Hoffman R, et al. J Am Coll Cardiol. 1996;27: All studies read by 4 blinded/experienced MD sonographers Imaging Modality: Stress Echo Image Quality Study Quality

Brauchen wir noch nuklearmedizinische Ischämiediagnostik?

I. Akutes Koronarsyndrom (ACS) EKG und Serummarker nicht diagnostischMyo-SPETRuhe EKG nicht diagnostisch, negative Serummarker, normale Ruhe-SPETMyo-SPETBel / Ruhe Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik: Indikationen

II. Chronische Syndrome –Unsichere Diagnose KHK: mittl. P Myo-SPET Bel/Ruhe (neg. Bel-EKG, typ. Ang oder umgekehrt) –Hämodyn. Signifikanz v. Stenose(n) nachMyo-SPET Bel/Ruhe Coronarangiographie, Nachweis der führenden Stenose Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik: Indikationen

III. Herzinsuffizienz KHK und LV-DysfunktionMyo-SPET, evtl PET ohne typ. Angina Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik: Indikationen

IV. Risiko-Stratifizierung -nach InfarktMyo-SPET Vasodilat.! -LBBB, Schrittmacher -Präoperativ bei mittl. p für KHK -Hypertensive HK -Diabetes mellitus Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik: Indikationen

Vorzüge der Myokard-Perfusions- SPET inkl. LV-Funktion 1 einfaches, validiertes Untersuchungsprotokoll, kardiologische Belastung durch Arzt SPET-Untersuchung und Auswertung standardisiert durch MTRAs Mitlaufende Erfassung der LV-Funktion Regionalisierung, Objektivierung und Quantifizierung der Befunde (sog. Defekt/Ischämie - Score) durch Bezug auf Normalwerte einfache Verlaufs-/Therapiekontrolle sichere Aussagen zur Prognose

Vorzüge der Myokard-Perfusions-SPET inkl. LV-Funktion2 Strahlenexposition für Gesunde: 4 mSv Strahlenexposition für KHK-Kranke: 8 mSv Kosten: 1-fach GOÄ für Belastung: 233 ¤ 1-fach GOÄ für Ruhe: 175 ¤ 1-fach GOÄ für beides: 396 ¤