Therapeutische Konzepte bei ADHS Dr. Monika Posawetz-Kresbach 2018

Monika Posawetz-Kresbach, 2018 ADHS und ASS 2 Modediagnosen in der Kinderpsychiatrie? oder wird heute genauer hingeschaut? Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Monika Posawetz-Kresbach, 2018 ADHS 1992 erstmals die Kriterien definiert seither immer besser im Bewusstsein der Mediziner/innen Trotzdem ist ADHS in Österreich im Ländervergleich unterdiagnostiziert! Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Monika Posawetz-Kresbach, 2018 ADHS - Prävalenz 4,8% der Kinder zwischen 3-11 Jahren weitere 4,9% Verdachtsfälle Buben ≥ Mädchen niedriger sozioökonomischer Status erhöht die Wahrscheinlichkeit wird kulturübergreifend gefunden Fallzahlen konstant, unabhängig von Land/Kultur Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Monika Posawetz-Kresbach, 2018 ADHS - Ursachen Neurobiologische Veränderungen am Gehirn: funktionelle Störungen im frontalen und präfrontalen Cortex, im limbischen System und im Striatum Verstärkung durch psychosoziale Belastungen sowie spezielle Anforderungen der Umgebung Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Funktionszuordnungen im Gehirn Präfrontaler Kortex: Arbeitsgedächtnis, Aufmerksamkeit, Exekutivfunktionen, Reizhemmung Frontaler Kortex: Steuerung und Kontrolle von Bewegungen, Persönlichkeit, Sozialverhalten Limbisches System: Zentrum für Gefühle und emotionale Beurteilungen, Orientierung im Raum, affektgesteuertes Lernen Monika Posawetz-Kresbach, 2018

„Aufmerksamkeitssysteme“ 2 Aufmerksamkeitssysteme werden gegenwärtig im präfrontalen Cortex unterschieden, denen jeweils ein Neurotransmittersystem zugeordnet ist und welche eng miteinander verknüpft arbeiten: Dopamin Noradrenalin Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Biopsychosoziales Entstehungsmodell ADHS Hohe genetische Disposition Störung des Neurotransmitter-Stoffwechsels in den genannten Gehirnregionen Psychosoziale Belastungsfaktoren (z. B. schlechte soziale Einbindung, schlechte Beziehung zu Gleichaltrigen und Eltern, familiäre Instabilität, niedriger sozioökonomischer Status, strafender und inkonsistenter Erziehungsstil, …) Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Monika Posawetz-Kresbach, 2018 ADHS - Kernsymptome Sind gemäß ICD-10 und DSM-5 gekennzeichnet durch: früher Beginn, meist im Vorschulalter (Erstauftreten vor dem 12. Lj.) hohe Persistenzrate Anhalten der Symptome ≥ 6 Monate Symptome werden deutlich in mehreren Situationen (Familie, Schule, …) Verhalten ist dem Entwicklungsstand nicht angemessen Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Monika Posawetz-Kresbach, 2018 ADHS - Kernsymptome ausgeprägte Auffälligkeiten der Aufmerksamkeit, motorischen Aktivität und Impulsivität Auftreten in mindestens 2 Lebensbereichen Monika Posawetz-Kresbach, 2018

ADHS – Symptome – Säuglingsalter manchmal schon hier unruhiges Verhalten negativ kontrollierende Erziehungshaltung der Mutter? belastete Mutter-Kind-Interaktion Monika Posawetz-Kresbach, 2018

ADHS – Symptome – Kindergarten- und Vorschulalter motorische Unruhe mangelnde Spielfähigkeit soziale Integration in Gleichaltrigen-Gruppen erschwert erhöhte Unfallgefahr Zu diesem Zeitpunkt fallen die häufig bestehenden Entwicklungsrückstände im motorischen und sprachlichen Bereich auf Monika Posawetz-Kresbach, 2018

ADHS – Symptome – Grundschulalter motorische und sprachliche Entwicklungsrückstände werden zu 50% auch ins Schulalter mitgenommen Verstärkung der Grundsymptomatik durch den Schulbesuch Symptomatik insgesamt bis zum 9. Lj. etwa stabil evtl. aggressives/oppositionelles Verhalten Monika Posawetz-Kresbach, 2018

ADHS – Symptome – Jugendalter motorische Unruhe nimmt eher ab Impulsivität und Aufmerksamkeitsstörungen bleiben tendenziell gleich Auftreten aggressiver und dissozialer Verhaltensmuster möglich (Drogenkonsum, Delinquenz, …) Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Monika Posawetz-Kresbach, 2018 ADHS – Erwachsene In ca. 50% geht ADHS in eine Erwachsenen-Form über Symptomatik entweder als Teilsymptomatik oder als volles Bild Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Monika Posawetz-Kresbach, 2018 ADHS – Komorbiditäten Störungen des Sozialverhaltens Depressive und Angststörungen Lern-, Teilleistungsstörungen Einschlafprobleme Somatisierungsstörungen andere Impulskontrollstörungen (Borderline-Persönlichkeitsstörung, manische Episoden, PTSD, schizophrene Psychosen) Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Monika Posawetz-Kresbach, 2018 ADHS – Diagnostik I Muss immer mehrdimensional erfolgen! Leitsymptome explorieren Häufigkeit? Situation? Fragebögen (z. B. Conners-Skalen) Abklärung allgemeiner / spezifischer Entwicklungsrückstände Information über Sozialverhalten / schulische Leistungen Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Monika Posawetz-Kresbach, 2018 ADHS – Diagnostik II Ausschluss körperlicher Erkrankungen (Gehirnerkrankungen, z. B. SHT, Schilddrüse, Drogenkonsum, …) Psychologische Leistungsdiagnostik (Lernen? Motivation? Arbeitsverhalten?) Neuropsychologische Testverfahren zur Überprüfung der Aufmerksamkeit und der Impulsivität Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Von der Diagnostik zur Therapie Vor jeglicher Therapieüberlegung muss eine Diagnostik entsprechend der Leitlinien erfolgen! Erst dann wird ein Therapieplan erstellt Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Therapeutischer Grundsatz bei der Behandlung von ADHS Immer wird ein multimodales Therapiekonzept angestrebt: Medikamentöse Behandlung bei ausgeprägter Beeinträchtigung des Patienten oder seines Umfeldes) Psychoedukation Elterntraining Psychotherapeutische Interventionen Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Therapeutische Maßnahmen psychologische pädagogische soziale Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Evidenzbasierung der Therapieoptionen 1. Psychotherapie Kinder brauchen Strukturen! Erarbeitung von Tagesplänen 2. Medikamentöse Therapie erst, wenn Verhaltenstherapien versagen Aber: es gibt zu wenige Facharztstellen für Kinder- und Jugendpsychiatrie (Medikamentengabe „billiger“ als PT) Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Monika Posawetz-Kresbach, 2018 Therapie-Setting Primär ambulant! (gute Kooperation der Eltern vorausgesetzt) Teil- oder vollstationäre Therapie: bei ausgeprägter Symptomatik, ungünstigen psychosozialen Bedingungen oder mangelnder Ressourcen vonseiten der Familien Monika Posawetz-Kresbach, 2018

ADHS – Medikamentöse Therapie Nur dann indiziert, wenn eine ausgeprägte Beeinträchtigung des Patienten oder seines Umfeldes vorliegt (massive Störung der Eltern-Kind-Interaktion, drohender oder bestehender Schulausschluss, …) und andere Maßnahmen erfolglos waren Die Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie bei ADHS ist evidenzbasiert (höchster Evidenzgrad) Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Monika Posawetz-Kresbach, 2018 Psychoedukation Ausführliche Aufklärung und Beratung des Kindes / Jugendlichen und seiner Eltern und gegebenenfalls anderer Bezugspersonen des Kindes Informationen sollten gegeben werden zu: Symptomatik Ursachen Vermutlichem Verlauf Therapiemöglichkeiten Prognose, soweit möglich Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Monika Posawetz-Kresbach, 2018 Elternarbeit Sehr hoher Evidenzgrad im Gesamttherapiekonzept! Zielsetzungen: dysfunktionale Interaktionen zwischen dem Kind / Jugendlichen und den Bezugspersonen herausarbeiten und adäquate Erziehungsstrategien erarbeiten Positives Verhalten stärken, negatives ignorieren Gezielte Verstärkung von gewünschten Verhaltensweisen (z. B. Token-Programme – operante Konditionierung) Alltagsstrukturierende Maßnahmen (klare, verbindliche Regeln und Tagesabläufe, Rituale, …) Gemeinsame Aktivitäten, um die Beziehung zu stärken Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Psychotherapeutische Interventionen Hohe Evidenz besteht auch für kognitive Verhaltensumstrukturierungen beim Kind / Jugendlichen! Zielsetzung: Verbesserung der Selbststeuerungsfertigkeiten des Betroffenen Bewusste Wahrnehmungsübungen Soziales Kompetenztraining Stopp-Karten Verstärkerpläne Konzentrationsübungen Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Pharmakotherapie mit Psychostimulanzien I Indikation: ADHS (Hyperaktivität, Unkonzentriertheit, Impulsivität) Wirkungsweise: Verweildauer von Dopamin im synaptischen Spalt erhöht, Verbesserung der Aktivität nicht ausreichend aktiver Teile des Gehirns → Erhöhung der Aufmerksamkeitsspanne und Konzentration Zulassung: ab 6 Jahren Ausschlussgründe: Psychosen, Umfeld bedingte Symptome Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Pharmakotherapie mit Psychostimulanzien II Verschreibung und Überwachung nur durch Ärzt/innen, welche auf Verhaltensstörungen spezialisiert sind Ritalin fällt unter das Suchtmittelgesetz Abhängigkeitsgefahr nicht gegeben Dosierung: 0,5–1mg/kg KG MPH (HWZ: ca. 3 Std.) Verabreichung: stufenweises „Einschleichen“, ca. 1x/Jahr Auslassversuch für 1-2 Wochen Wenn sich die Symptomatik nach Dosiserhöhung nach 1 Monat nicht bessert, absetzen Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Psychostimulanzien – aktuelle Lage Verschreibung bei ADHS hat in den letzten 10 Jahren zugenommen sind immer dann indiziert, wenn Kernsymptomatik stark ausgeprägt ist und die weitere Entwicklung des Kindes gefährdet erscheint Die Mehrzahl der ADHS-Kinder erhält keine Medikamente! (Österreich: ca. 2% der ADHS-Kinder erhalten Ritalin) Eine Unterdosierung ist eher die Regel als eine Hochdosierung Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Pharmakotherapie mit Psychostimulanzien III Methylphenidat (Mittel 1. Wahl): Ritalin® 10mg-Tabletten Ritalin LA® 10-40mg-Kapseln (1x tgl. morgens) Medikinet retard® Concerta® Elvanse® 50mg-Hartkapseln (1x tgl. morgens) ob nicht oder schon retardiert richtet sich nach dem Zeitpunkt der Hauptsymptomatik manchmal beides gleichzeitig erforderlich Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Pharmakotherapie mit Psychostimulanzien IV Nebenwirkungen (häufig nur zu Beginn der Behandlung): Appetitabnahme, Gewichtsverlust, Übelkeit, Einschlafstörungen Tachykardie, Blutdruckerhöhung emotionale Labilität, Aggressionen Absetzen des Medikamentes: bei Gewichtsabnahme, bei ausbleibendem Längenwachstum bei kardiologischen Kontraindikationen/Symptomen Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Pharmakotherapie mit Psychostimulanzien V Kontraindikationen: zu niedrige Perzentile in der Wachstumskurve Herzerkrankungen (strukturelle Herzanomalien, Puls-, Blutdruckerhöhungen) Relative Kontraindikationen: Lebererkrankungen Cerebrale Krampfanfälle starke Angst- und Spannungszustände Hyperthyreose Tic-, Tourette-Syndrom Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Medikamentöse Alternativtherapien Atomoxetin (Strattera®) Mittel 2. Wahl bei ADHS Dosierung: 1,2mg / kgKG Erhaltungsdosis Verabreichung: 1x tgl. in der Regel ausreichend Kein Psychostimulans, sondern SNRI (Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer) Deutliche Effekte erst nach einigen Wochen Zusätzlich günstige Effekte bei komorbiden Störungen (Depressionen, …) NW: ähnlich MPH Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Medikamentöse Alternativtherapien Risperdal® (Risperidon) Atypisches Antipsychotikum Indikation: schwere Impulskontrollstörungen mit aggressiven Durchbrüchen Niedrige Dosierung (i. G. zu psychotischen Störungen) Nebenwirkungen: Müdigkeit, Kopfschmerzen, Gewichtszunahme Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Alimentäre Alternativtherapien Omega-3-Fettsäuren Eliminationsdiäten (Weglassen diverser Nahrungsmittelallergene) Monika Posawetz-Kresbach, 2018

Monika Posawetz-Kresbach, 2018 Quellennachweis Neuropädiatrie, Evidenzbasierte Therapie, 2. Aufl., Urban und Fischer Klinikmanual Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie, 2. Aufl., Springer Verlag Monika Posawetz-Kresbach, 2018