Magen-Darm-Tag 2013 Wenn der Darm die Nerven verliert Obstipation - Inkontinenz

Magen-Darm-Tag 2013 Die Folien wurden erstellt von Prof. Dr. med. Thomas Frieling, Krefeld Prof. Dr. med. Herbert Koop, Berlin Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGIM)

Magen-Darm-Tag 2013 Definition Epidemiologie Symptome Pathophysiologie Diagnostik Therapie

Magen-Darm-Tag 2013 Definition Epidemiologie Symptome Pathophysiologie Diagnostik Therapie

Definition Funktionelle Magen-Darmerkrankungen ROM-III-Konsensus Funktionelle gastrointestinale Erkrankungen werden nach dem revidierten Rom-III-Konsens in sechs voneinander abgrenzbare Syndrome untergliedert: A. Funktionelle Ösophagusstörungen B. Funktionelle Gastroduodenale Störungen (NUD) C. Funktionelle Darmstörungen (funktionelle Verstopfung/Diarrhoe, RDS) D. Funktionelle Abdominelle Schmerzen E. Funktionelle Gallenblasen- und Sphinkter oddi Störungen F. Funktionelle Anorektale Störungen G. Funktionelle Störungen: Säuglinge und Kleinkinder H. Funktionelle Störungen: Kinder und Jugendliche

Definition und Epidemiologie der chronischen Obstipation Der „Eisberg“ bei chronischer Obstipation Chronisch persistierende Symptome und Komplikationen 10 % Chronische Obstipation Chronisch auftretende Symptome Konsultation Hausarzt 20 % pathologisch Mäßige, jedoch rezidivierende Symptome, die keiner ärztlichen Behandlung zugeführt werden. 4 – 15 % physiologisch Subjektive Beschwerden bestimmen das Krankheitsbild Stewart WF, et al. Am J Gastroenterol. 1999;94:3530-3540/Drossman DA, et al. Dig Dis Sci. 1993;38:1569-1580/Harris Interactive Study, Wave 2. Data on file. Paré P, et al. Am J Gastroenterol. 2001;96:3130-3137.

Definition und Epidemiologie der chronischen Obstipation % Population Stuhlgang/Tag 4 2 1 3 „Normale“ Stuhlfrequenz Connell AM et al. BMJ 1965 Definition Obstipation Rom III (12 Wo innerhalb 12 Mo/ mind. 2 Kriterien) Zwei oder mehr der folgenden Kriterien a. Pressen bei > 25% der Defäkationen b. Knollige oder harte Stühle bei > 25% der Defäkationen c. Gefühl der inkompletten Entleerung nach > 25% der Defäkationen d. Gefühl der anorektalen Obstruktion/Blockade bei > 25% der Defäkationen e. Manuelle Manöver zur Entleerung bei > 25% der Defäkationen nötig (z.B. digitale Entleerung, manuelle Unterstützung des Beckenbodens) f. < 3 Stuhlentleerungen/Woche Dünne Stühle selten ohne Laxantien Ausschluß IBS Erwartungshaltung in der Bevölkerung 1 SE/Tag (Cerulli AM & Schuster MM 1991) Nur 40% Männer & 33% Frauen haben 1 SE/Tag (Heaton KW et al. 1992) Die subjektiv empfundene Obstipation korreliert nicht mit der Stuhlfrequenz (Sandler RS et al. 1990) Gefühl der Obstipation bei 25% Frauen & 10% Männer (Knopf H et al. 1995) Die Kriterien der Obstipation werden durch subjektive Kriterien bestimmt

Definition und Epidemiologie der chronischen Obstipation Um die Obstipation zu definieren geben Ärzte häufig die Stuhlfrequenz an2 z.B. Stuhlgang alle 3-4 Tage oder seltener Patienten mit selbst diagnostizierter Obstipation fühlen sich am meisten beeinträchtigt durch Symptome wie Pressen und harte Stühle1 Subjektive Beschwerden bestimmen das Krankheitsbild

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Obstipation Die Prävalenzraten schwanken erheblich (3–18%), vor allem in Abhängigkeit von der Definition. Die einzigen für Deutschland bekannten Zahlen auf der Basis einer kleinen Stichprobe (n=200) (Wald et al. 2008) sind mit weniger als 10% niedrig im Vergleich zu anderen Ländern, aber vermutlich sehr realistisch. (Wald et al. 2008)

40 Patienten (%) 20 60 80 100 ≤1 Jahr 2–3 Jahre 4–5 Jahre 6–9 Jahre ≥10 Jahre Obstipation ist weit verbreitet und häufig chronisch Johanson & Kralstein. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:599-608 Anzahl von Jahren, in denen die Befragten unter Obstipation litten (n=557) USA Internetbefragung: n > 11.000 Prävalenz von ≥ 2 Obstipations-Symptomen: 19 % Subgruppe (n=557) mit gezielter Befragung: Obstipation überwiegend chronisch (im Mittel seit 4,2 Jahren)

Lebenserwartung & Demographie Obstipation Lebenserwartung & Demographie Anteil > 65 Jahre Anteil < 20 Jahre Statistisches Bundesamt Wiesbaden 2009: Bevölkerung Deutschlands bis 2060. www.destatis.de/kontakt

Müller-Lissner. Best Prac Res Clin Gastroenterol 2002;16:115-133 Obstipation & Alter Obstipation Prävalenz Frauen Männer USA Alter Müller-Lissner. Best Prac Res Clin Gastroenterol 2002;16:115-133 Frieling T. Funktionelle gastrointestinale Erkrankungen und Alter. Z Gastroenterologie 2011;49:47-53

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Obstipation Multiple Symptome Patienten berichten über eine breite Palette an Symptomen Prozentsatz der Anworten von Befragten mit chronischer Obstipation* für jedes Symptom * Befragte wurden nach Rom II Kriterien klassifiziert; Methodologie = web-basierte 45-Fragen-Umfrage; 557 geeignete Patienten: 243 Männer und 314 Frauen, ≥ 18 Jahre alt; Johanson & Kralstein. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 599.

Chronische Obstipation stört die Lebensqualität Die Lebensqualität (SF-36) von chronisch Obstipierten ist sowohl hinsichtlich der körperlichen (körperliche Skala, links) als auch der psychischen Dimension (psychische Skala, rechts) im Vergleich zu Kontrollpersonen in allen Bereichen signifikant verringert. In dieser internationalen Studie waren auch Patienten aus Deutschland eingeschlossen. Körperliche Skala Psychische Skala Körperliche Funktionsfähigkeit Vitalität Soziale Funktions-fähigkeit Körperliche Rollenfunktion Körperliche Schmerzen Emotionale Rollenfunktion Allgemeine Gesundheit Psychisches Wohlbefinden (Wald et al. 2005)

Obstipation Patienten mit Obstipation nutzen – im Vergleich zu Patienten ohne Obstipation – häufiger Resourcen des medizinischen Versorgungssystems (Verschreibungen, Arztbesuche, Krankenhausaufenthalte) und erzeugen auch höhere indirekte Kosten (Arbeitsausfälle). Indirekte Kosten Direkte Kosten Abwesenheit wg. Krankheit Anwesenheit trotz Krankheit insgesamt berufl. beeinträchtigt insgesamt sozial beeinträchtigt Obstipation Kontrollen Sun et al. 2011 Choung et al. 2011 Daten aus Deutschland liegen zu diesem Thema nicht vor.

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Pathophysiologie Obstipation Obstipation ist häufig die Folge einer neuromuskulären oder neurosekretorischen Störung, die mit sensori-motorischen Störungen einhergehen. Einige Patienten zeigen eine Hyposensitivität und Hypercompliance des Rektums. Myopathien und Neuropathien werden als mögliche Ursachen der Obstipation diskutiert. Funktionelle Änderungen der Nerven und Glia im enterischen Nervensystem sind mit Obstipation assoziiert. Insbesondere kommt es zu einer moderaten Hypoganglionose im Plexus myentericus. Bei Obstipation läßt sich eine Abnahme an interstitiellen Zellen von Cajal (ICC Zellen) nachweisen. Der Verlust an ICC Zellen beeinträchtig deren Schrittmacherfunktion und damit die Muskelaktivität. Die Expression von glattmuskulären Strukturproteinen ist bei Obstipation verändert, was eine Störung des kontraktilen Apparates zur Folge. Knowles et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2011; 25: 43–57

Chronische Obstipation Grund- erkrankungen (Hypothyreose, Neuropathie, Stenose, Tumor, Diabetes mellitus, ...) Funktionelle Obstipation/ Reizdarmsyndrom mit Obstipation O V E R L A P Schwere Motilitätsstörungen Inertes Colon, Morbus Hirschsprung Chronische Obstipation Alter Medikamente (Opiate, Diuretika, Ca-Antagonisten, Opiate, Antidepressiva und viele weitere... Entleerungsstörung Funktionell: Beckenbodendyssynergie Strukturell: z.B. Rektozele

Histopathologische Veränderungen bei slow transit constipation (STC) Obstipation Pathophysiologie Histopathologische Veränderungen bei slow transit constipation (STC) Veränderte Morphologie der Cajal Zellen bei STC Kontrolle Neuromuskuläre, neurosekretorische, sensori-motorische Störungen Myopathien und Neuropathien Funktionelle Änderungen der Nerven und Glia im enterischen Nervensystem Hypoganglionose im Plexus myentericus Abnahme an interstitiellen Zellen von Cajal (ICC Zellen) Veränderte Expression von glattmuskulären Strukturproteinen Hypoganglionose im Plexus myentericus bei STC Kontrolle Wedel et al. Gastroenterology 2002; 123: 1459-1467

„Outlet Obstruction“ MR-Defäkographie Obstipation „Outlet Obstruction“ MR-Defäkographie Ruhe Pressen Die Kontinenzfunktion wird durch die strukturelle und funktionelle Integrität des Anorektums bestimmt. Das Anorektum wird aus einem Muskelschlauch von Längs- und Ringmuskulatur (12-15cm) gebildet, der einen 90 Grad Winkel (anorektaler Winkel) zum Anus (2-4cm) aufweist. Der Analsphinkter besteht aus dem von der rektalen Zirkulärmuskuatur gebildeten M. sphincter ani internus (IAS) und dem von der Expansion des M. levator ani geformten M. sphincter ani externus (EAS). Der IAS ist im Wesentlichen für die Ruhekontinenz verantwortlich und bestimmt 70-85% des Sphinkterruhedrucks, 40% des Druckes während der schnellen und 65% während der kontinuierlichen Rektumdehnung. Die analen Schleimhautfalten und die Hämorrhoidalpolster sind für etwa 10-20% des Sphinkterruhedrucks verantwortlich. Die willkürliche motorische Nervenkontrolle des M. puborektalis und des EAS erfolgt durch den N. pudendus (S2-4), der für den rektoanalen Kontraktionsreflex (EAS Kontraktion während Rektumdehnung) verantwortlich ist. Demgegenüber wird der IAS durch den Plexus myentericus inerviert wird und den rektoanalen Inhibitionsreflex (IAS Relaxation während Rektumdehnung) bedingt. Eine Blockade des N. pudendus führt zum perianalen Sensibilitätsverlust, zur Analsphinkterschwäche und zum Verlust des rektoanalen Kontraktionsreflexes. Die Sensibilität der Rektumdehnung wird unabhängig vom N. pudendus parasympathisch über die Splanchnikusnerven (S2-4) vermittelt, wobei eine Blockade der in Mukosa und Muskelschicht frei liegenden myelinisierten und nicht-myelinisierten Nervenfasern (N. erigentes) zum Verlust der rektalen Sensibilität und der Fähigkeit zur Defäkation führt. Der Anus ist normalerweise durch die tonische Muskelaktivität des IAS, durch den Willkürdruck des EAS und die Polsterung durch die analen Schleimhautfalten- bzw. gefäßen dicht verschlossen, wobei der Verschluss durch den M. puborektalis (anorektaler Winkel) verstärkt wird. Es wird vermutet, dass der Stuhl durch transiente IAS-Relaxationen sensorischen Kontakt zum Anorektum und speziellen afferenten Nerven mit sensorischen Endkörperchen (u.a. Golgi-Mazzoni-/Krause-Pacini-/Meissner-Körperchen) erhält. Hierdurch werden die zur Differenzierung zwischen Flatus und Stuhl wichtigen Sensationen von Druck, Temperatur und Berührung vermittelt. Die Inkontinenz ist ein Symptom und keine Diagnose. Stuhlinkontinenz entsteht, wenn eine oder mehrere der o. a. Komponenten gestört sind. Hierbei sind in der Regel in über 80% der Fälle mehrere Komponenten beteiligt. Die Pathogenese der Stuhlinkontinenz ist multifaktoriell und schwierig einzuteilen. Rectocele Intussuszeption Hetzer et al. Radiology 2006

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Klinik & Diagnostik Obstipation Anamnese Stuhltagebuch Ernährungs- Beschwerden Faktor Pathophysiologie Stuhlentleerung verbessert 0,73 Beschwerden Blähungen/sichtbare 0,66 Distension Bauchschmerzen 0,59 IBS Anamnese Stuhltagebuch Ernährungs- Tagebuch Rektal-digitale Untersuchung Beschwerden Faktor Pathophysiologie Stuhlfrequenz 0,73 kein Stuhldrang 0,72 Passagestörung Beschwerden Faktor Pathophysiologie Pressen 0,74 Gefühl der unvollständigen 0,71 Entleerung harter Stuhl 0,54 Entleerungs- störung Mertz et al. 1999

Spezielle Stuhlanamnese: Bristol Stool Form Scale Obstipation Bristol Stool Form Scale Obstipation ! Anamnese Stuhltagebuch Ernährungs- Tagebuch Rektal-digitale Untersuchung Spezielle Stuhlanamnese: Bristol Stool Form Scale

Obstipation Transitstörung* Entleerungsstörung *Cave: eine chronische Entleerungsstörung kann auch eine sekundäre Transitstörung verursachen

Abklärung Stuhlentleerungsstörung: Funktionelle Rektoskopie Obstipation Abklärung Stuhlentleerungsstörung: Funktionelle Rektoskopie Funktionelle Obstruktion Rektumprolaps

Abklärung Stuhlentleerungsstörung: Defäkographie Obstipation Abklärung Stuhlentleerungsstörung: Defäkographie Normal Rektozele Rektumprolaps Enterozele Intussuszeption MR-Defäkografie - Roos et al, Radiographics 2002

Abklärung Stuhlentleerungsstörung: Anorektale Manometrie Obstipation Abklärung Stuhlentleerungsstörung: Anorektale Manometrie Beckenbodendyssynergie Typ I – III (Rom III) Anorektale Funktionen Ruhedruck Rektoanaler Hemmungsreflex Hustenreflex Defäkation-Druckverlauf (*Rao SSC et al. Neurogastroenterol Mot 2004/Jung SH et al. Gut 1995)

Klinik & Diagnostik Obstipation Spezielle Verfahren Spezialdiagnostik Transitstörung Med. Kombinationen mit Präparaten unterschiedlicher Wirkungsweise Lavage/SNS/Chirurgie** Stuhlentleerungsstörung Med. Kombinationen mit Laxans + Supp. + Klysma Toilettentraining/Biofeedback/Beckenbodengymnastik Chirurgie* Systemische Störung ? Zentrum Dünndarmmanometrie (CIPO) Kolonmanometrie Magenentleerung Transitmessungen Immunhistochemie ENS Diagnostische Ileostomaanlage Beckenboden-OP V. a. Entleerungsstörung dynamische Proktoskopie Ballonexpulsionstest anale Endosonographie Defäkographie anorektale Manometrie Analsphinkter-EMG Nervenleitung N. pudendus V. a. Passagestörung oroanale Passagezeit (Hinton Test) Ineffektiv / Nebenwirkung Prucaloprid* Linaclotid**, Lubiproston*** Ineffektiv / Nebenwirkung 1. Wahl: Bisacodyl, Natriumpicosulfat, Makrogol 2. Wahl: Zuckerstoffe (z.B. Lactulose); Anthrachinone ggf. Wechsel des Präparats ggf. Kombinations-Therapie evtl. Suppositorien/Klysmen Spezialdiagnostik Suppositorien/Klysmen ja V.a. Entleerungsstörung? nein Das Prokinetikum Prucaloprid ist in Deutschland für obstipierte Frauen zugelassen bei Ineffektivtät oder Nebenwirkungen klassischer Laxantien. ** Der Sekretions-Stimulator Linaclotid ist in Deutschland für C-IBS zugelassen. ***Der Sekretions-Stimulator Lubiproston ist in Deutschland nicht zugelassen. zusätzliche Ballaststoffe (z.B. Flohsamenschalen, Weizenkleie) ausreichend Flüssigkeitszufuhr und Bewegung, ballaststoffreiche Ernährung Basisdiagnostik

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zeitlich begrenzt/multimodal Obstipation Therapie symptomen- orientiert zeitlich begrenzt/multimodal Allgemein- maßnahmen: Adaptation der Lebensweise Gewichtsreduktion Körperliche Aktivität Diätetische Maßnahmen Ballaststoffe Übungsverfahren Toilettentraining Biofeedback Medikamente

Therapieoptionen bei Entleerungsstörung Obstipation Therapie Stufentherapie bei Obstipation Therapieoptionen bei Entleerungsstörung Funktionell: Toilettentraining Biofeedback-Training Defäkations-stimulierende Suppositorien (z.B. CO2-Bildner) Mikro-Klysmen Diagnostik: Auslösende Ursache ausschließen/therapieren; Stuhlentleerungsstörung behandeln Primär

Obstipation Biofeedback

Therapie Obstipation Funktionell: Toilettentraining Biofeedback-Training Defäkations-stimulierende Suppositorien (z.B. CO2-Bildner) Mikro-Klysmen Strukturell: verschiedene chirurgische Verfahren möglich aber: OP-Indikation nur bei ausgeprägten Befunden und erst bei Versagen von stuhlregulierenden Maßnahmen

Obstipation Ergebnisse von Operationsverfahren der mechanischen Entleerungsstörung, einschließlich Reparatur von Rektozelen Unterschiedliche Erfolgsraten weisen darauf hin, dass die Patientenselektion einen Einfluss auf das Ergebnis hat Alle Verfahren und spezifische Techniken1 N Follow-up (Monate) Erfolgsrate (%) ‘Anheben’ des Rektums Sakrale Rektopexie Resektions-Rektopexie EXPRESS Verfahren 76 74 15 60 48 12 78 50 88 Versteifung des Rektovaginalseptums Transanale und perineale Reparatur Rektozelen Reparatur Laparoskopisches Netz und perineale Reparatur Offenes abdominales Netz und perineale Reparatur 317 71 17 13 24 42 94 83 90 Entfernen von redundantem Rektalgewebe STARR Manuelle und geklammerte Mukosektomie 40 85 36 18 65 EXPRESS, EXternal Pelvic REctal SuSpension STARR, stapled transanal rectal resection Knowles et al. Neurogastro Motil. 2009;21(Suppl 2):62-71

Obstipation Stufentherapie bei Obstipation Diagnostik: Auslösende Ursache ausschließen/therapieren; Stuhlentleerungsstörung behandeln Primär Stufe I - Lifestyle: • Ballaststoffe, Aktivität/Sport, Flüssigkeit, Toilettentraining

Therapeutische Möglichkeiten Obstipation Therapeutische Möglichkeiten Keine Korrelation zum BMI Alter Bewegung Essmenge Kalorienzufuhr Flüssigkeitszufuhr Psyche Stress Wissenschaft Basis (keine Alarmsymptome, Vorsorgekoloskopie) „Gesundes Leben“ „Gesunde Ernährung“ Ausreichende Flüssigkeit Anamnese Stuhltagebuch Ernährungs- Tagebuch Rektal-digitale Untersuchung Sekundäre Obstipation Begleiterkrankungen Medikamente

Obstipation ...Aber: 47% der Patienten mit chronischer Obstipation sind mit der Ballaststoff-/Laxantien- Behandlung unzufrieden 1Adaptiert nach: Johanson & Kralstein. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 599

Obstipation Stufentherapie bei Obstipation Stufe V++: Sakralnervenstimulation, Chirurgie Refraktär? Stufentherapie bei Obstipation Stufe IV: – Klysmen / Einläufe / Lavage – Periphere Opiatantagonisten bei Opiat-induzierter Obstipation in der Palliativsituation Refraktär? und/oder Refraktär? Stufe III: Prokinetikum Prucaloprid für C-Frauen Sekretagogum Linaclotid für C-IBS und/oder 1. Wahl: Bisacodyl, Natriumpicosulfat, Makrogol 2. Wahl: Zuckerstoffe (z.B. Lactulose); Anthrachinone ggf. Wechsel des Präparats ggf. Kombinations-Therapie evtl. Suppositorien/Klysmen Stufe I - Lifestyle: • Ballaststoffe, Aktivität/Sport, Flüssigkeit, Toilettentraining Ineffektiv? und/oder Stufe II – Laxantien, Defäkationsstimulierende Suppositorien Diagnostik: Auslösende Ursache ausschließen/therapieren; Stuhlentleerungsstörung behandeln Primär

Mythen der Laxanzien-Therapie Obstipation Mythen der Laxanzien-Therapie Dauertherapie schädigt Nerven oder Muskulatur des Darms Keine Evidenz, Melanosis coli nicht krankhaft Dauertherapie erhöht Darmkrebsrisiko Keine Evidenz; allenfalls Risiko durch chronische Obstipation Dauertherapie führt zu Wasser- und Elektrolytverlusten Bei bedarfsadaptierter Obstipationsbehandlung unwahrscheinlich Dauertherapie führt zur Gewöhnung, Abhängigkeit, Sucht Dosissteigerung manchmal erforderlich, eventuell Ausdruck der verschlechterten Obstipation Abhängigkeit bei bedarfsadaptierter Obstipationsbehandlung unwahrscheinlich -> Langzeitanwendung von Laxanzien bei Obstipation möglich..... Mueller-Lissner S et al, Am J Gastroenterol 2005;100:232-42

Obstipation 20,3% 43% 32% 68% 36,7% Hauptgründe für Unzufriedenheit Meteorismus Obstipation 20,3% 43% 32% 68% 36,7% Müller-Lissner S, Pehl C. Z Gastroenterol 2012; 50: 573–577

Wirkmechanismus von Laxantien Obstipation Wirkmechanismus von Laxantien Osmotische/Quellstoffe Ballast Salinica Zucker Macrogol Stimulantien: Diphenylmethane Anthrachinone Wasserbindung Sekretion  Absorption  Stuhl- Volumen Prokinetische Antwort Reflex- Motor- Stimulation Defäkation

Wirkung von stimulierenden Laxantien: Natrium Picosulfat Obstipation Wirkung von stimulierenden Laxantien: Natrium Picosulfat 202 Pt. mit chron. Obstipation, randomisiert für 4 Wochen Placebo n=71 Na-Picosulfat, n=131 Rescue > 3 d kein Stuhlgang: Bisacodyl-Supp Rescue-Bisacodyl 1x 2x 3x Mueller-Lissner S et al, Am J Gastroenterol 2010;105:897-903

Obstipation Stufentherapie bei Obstipation Stufe V++: Sakralnervenstimulation, Chirurgie Refraktär? Stufentherapie bei Obstipation Stufe IV: – Klysmen / Einläufe / Lavage – Periphere Opiatantagonisten bei Opiat-induzierter Obstipation in der Palliativsituation Refraktär? und/oder Refraktär? Stufe III: Prokinetikum Prucaloprid für C-Frauen Sekretagogum Linaclotid für C-IBS und/oder Stufe I - Lifestyle: • Ballaststoffe, Aktivität/Sport, Flüssigkeit, Toilettentraining Ineffektiv? und/oder Stufe II – Laxantien, Defäkationsstimulierende Suppositorien Diagnostik: Auslösende Ursache ausschließen/therapieren; Stuhlentleerungsstörung behandeln Primär

Funktionelle Bedeutung der 5-HT4 induzierten synaptischen Potenzierung Obstipation Funktionelle Bedeutung der 5-HT4 induzierten synaptischen Potenzierung Cholinerge Synapse Acetylcholin Nikotinerge Rezeptoren 5-HT4 Rezeptoren Geringe Peristaltik Prucaloprid Cholinerge Synapse Acetylcholin Nikotinerge Rezeptoren 5-HT4 Rezeptoren Serotonin Starke Peristaltik Schemann M. 2012

Wirkmechanismus von Prokinetika Obstipation Wirkmechanismus von Prokinetika Osmotische/ Quellstoffe Ballast Salinica Zucker Macrogol Stimulantien: Diphenylmethane Anthrachinone 5-HT4 Agonisten Direkte Motor- Stimulation Wasserbindung Sekretion  Absorption  Stuhl- Volumen Prokinetische Antwort Reflex- Motor- Stimulation Defäkation

Abbildung adaptiert aus der Referenz Obstipation Prucaloprid lindert eine Vielzahl an Symptomen, die mit der chronischen Obstipation einhergehen (PAC-SYM)1 ABDOMINALE SYMPTOME Keine Wirkung Gering Mittel Starke Wirkung Blähungen* Unwohlsein* Schmerzen* Krämpfe* STUHLSYMPTOME Unvollständige Entleerung* Falscher Alarm* Pressen* Zu hart* Zu wenig* REKTALE SYMPTOME Schmerzhafter Stuhlgang† Brennen Blutung 0.0 0.2 0.5 0.8 1.0 Effektgröße (mittlere Änderung gegenüber Baseline geteilt durch die Standardabweichung) Placebo (n=531) Prucaloprid 2 mg (n=511) *p<0,001; †p=0,002 Prucaloprid 2mg vs. Placebo PAC-SYM, Beurteilung der Obstipation durch den Patienten – Symptome Kerstens et al.Gut 2010;59(Suppl III):A360 Abbildung adaptiert aus der Referenz

Therapie der Obstipation durch Sekretagoga Wirkmechanismus: Induktion von Wasser und Chlorid-Sekretion in das intestinale Lumen. Reduktion der Stuhlkonsistenz Erhöhung des Stuhlvolumens Verbesserung des Stuhltransits Linderung von Obstipationssymptomen Substanzen: Lubiproston (Chlorid-Kanal-2-Aktivator), in Deutschland nicht zugelassen Linaclotid (Guanylat-Cyclase-C-Agonist), von EMA in Deutschland für C-IBS zugelassen wohl auch mit zusätzlichen Effekten auf die Darmsensorik nur lokale Wirkung am Darm; keine Resorption Therapie der Obstipation durch Sekretagoga

Obstipation * Guanylat Effekt von Linaclotid auf die Stuhlfrequenz, Cyclase-C Effekt von Linaclotid auf die Stuhlfrequenz, 12 + 4 Wochen Andresen V., et al, Gastroenterology 2007 * Schmerzen Meteorismus Distension Fazit: Linaclotid verbessert über 12 Wochen signifikant die Stuhlfrequenz Rao S.S.,et al, Gastroenterology 2012

Nicht-pharmazeutisch: Probiotika Obstipation Nicht-pharmazeutisch: Probiotika Technik Probiotika sind lebende Mikroorganismen, die dem Darm besiedeln und einen positiven Einfluss auf den Wirt ausüben1 Ziel Änderung der Zusammensetzung der intestinalen Mikroflora, um die Motilität zu verstärken1 Evidenz Es gibt Daten aus drei RCTs mit Erwachsenen und Kindern mit chronischer Obstipation1-3 Verbesserung der chronischen Obstipationssymptome und Stuhlfrequenz ab Woche 2 nach Verabreichung von Lactobacillus casei Shirota,1 L. casei rhamnosus2 oder L. reuteri3 RCT = randomized-controlled trial

Obstipation Stufentherapie bei Obstipation Stufe V++: Sakralnervenstimulation, Chirurgie Refraktär? Stufentherapie bei Obstipation Stufe IV: – Klysmen / Einläufe / Lavage – Periphere Opiatantagonisten bei Opiat-induzierter Obstipation in der Palliativsituation Refraktär? und/oder Refraktär? Stufe III: Prokinetikum Prucaloprid für C-Frauen Sekretagogum Linaclotid für C-IBS und/oder Stufe I - Lifestyle: • Ballaststoffe, Aktivität/Sport, Flüssigkeit, Toilettentraining Ineffektiv? und/oder Stufe II – Laxantien, Defäkationsstimulierende Suppositorien Diagnostik: Auslösende Ursache ausschließen/therapieren; Stuhlentleerungsstörung behandeln Primär

Obstipation Subcutan: Methylnaltrexon Oral, retardiert: Oxycodon mit Naloxon Oral: Alvimopan (USA) Oppermann M. 2009

Prucalopride & Klinische Studien Obstipation Prucalopride & Klinische Studien Opioid – induzierte Obstipation Verminderung des Laxantien-Verbrauchs Placebo Prucalopride 2mg Prucalopride 4mg 4,6 4,2 4,1 3,2 2,9 * * 2,2 1,9 1,9 1,6 Durchschnittlicher Bisacodyl Verbrauch/Woche Sloots, et al. Dig Dis Sci 2010

Therapie Obstipation Stufentherapie bei Obstipation Stufe IV: – Klysmen / Einläufe / Lavage – Periphere Opiatantagonisten bei Opiat-induzierter Obstipation in der Palliativsituation, Linaclotid, SNS Refraktär? und/oder Refraktär? Stufe III: Prokinetikum Prucaloprid und/oder Stufe I - Lifestyle: • Ballaststoffe, Aktivität/Sport, Flüssigkeit, Toilettentraining Ineffektiv? und/oder Stufe II – Laxantien, Defäkationsstimulierende Suppositorien Diagnostik: Auslösende Ursache ausschließen/therapieren; Stuhlentleerungsstörung behandeln Primär

Sakalnervenstimulation (SNS) Obstipation Sakalnervenstimulation (SNS) Etabliert in der Therapie der Stuhlinkontinenz Fallberichte deuten auf Besserung einer Obstipation Multicenter-Fallsammlung bei therapierefraktärer Obstipation (inklusive Pat. mit Rektumentleerungsstörung) (Kamm et al, Gut 2010)

Sakralnervenstimulation bei chronischer Obstipation 62 Patienten getestet 45 Patienten implantiert 39 gebessert (Kamm et al, Gut 2010)

Therapie Obstipation Kolektomie 32 Studien evaluiert (n>10 Patienten) Langzeit-Erfolg: Median 60% (40 – 100%) Effektivität subtotale Colektomie (ileorektale Anastomose) > segmentale Resektionen hohe Morbidität kein Effekt auf Schmerz oder Blähungen

Obstipation Zusammenfassung Obstipation ist ein häufiges Problem Patienten leiden unter vielfältigen Symptomen Primäre Ursachen sind abzuklären Wichtig: Abgrenzung der Stuhlentleerungsstörung Therapie im Sinne eines Stufenschemas Chronische Laxantientherapie ist möglich, aber… - … oft nicht gut verträglich/nicht ausreichend effektiv Neue Therapieoptionen - Prokinetikum Prucaloprid - Sekretagogum Linaclotid, Lubiprostone Probiotika µ-Antagonisten neue Chirurgische Verfahren (SNS, STARR)

Mit freundlicher Unterstützung von Magen-Darm-Tag 2013 Mit freundlicher Unterstützung von AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, Wiesbaden Almirall Hermal GmbH, Reinbek Dr. Falk Pharma GmbH, Freiburg i. Br. Norgine GmbH, Marburg Shire Deutschland GmbH, Berlin Steigerwald Arzneimittelwerk GmbH, Darmstadt