Magen-Darm-Tag 2013 Wenn der Darm die Nerven verliert

Magen-Darm-Tag 2013 Wenn der Darm die Nerven verliert
Reizdarmsyndrom (RDS)

Magen-Darm-Tag 2013 Die Folien wurden erstellt von
Prof. Dr. med. Thomas Frieling, Krefeld Prof. Dr. med. Herbert Koop, Berlin Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGIM)

Magen-Darm-Tag 2013 Definition Epidemiologie Symptome Pathophysiologie
Diagnostik Therapie

Definition Funktionelle Magen-Darmerkrankungen
ROM-III-Konsensus Funktionelle gastrointestinale Erkrankungen werden nach dem revidierten Rom-III-Konsens in sechs voneinander abgrenzbare Syndrome untergliedert: A. Funktionelle Ösophagusstörungen B. Funktionelle Gastroduodenale Störungen (NUD) C. Funktionelle Darmstörungen (funktionelle Verstopfung/Diarrhoe, RDS) D. Funktionelle Abdominelle Schmerzen E. Funktionelle Gallenblasen- und Sphinkter oddi Störungen F. Funktionelle Anorektale Störungen G. Funktionelle Störungen: Säuglinge und Kleinkinder H. Funktionelle Störungen: Kinder und Jugendliche

Definition Reizdarmsyndrom
Reizdarmsyndrom (RDS) gehört zu den funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen und ist charakterisiert durch Bauchschmerzen oder Bauchbeschwerden, die mit Stuhlgangsveränderungen einhergehen. 6

Definition Reizdarmsyndrom
Definition in der Entwicklung: Manning 1978 – Kruis 1984 – Rome I 1990 – Rome II 1999 – Rome III 2006 ACG IBS Task Force, Am J Gastroenterol 2009 ROM III: „Abdominelle Schmerzen / Unwohlsein verbunden mit veränderten Stuhlgewohnheiten für mehr als 3 Monate“ und Fehlen struktureller bzw. biochemischer Abnormalitäten. Rome III: Rekurrente Bauchschmerzen oder Missempfinden 3 Tage/Monat assoziiert mit > 2 der folgenden Verbesserung mit Stuhlentleerung Beschwerdebeginn mit Veränderung der Stuhlfrequenz Beschwerdebeginn mit Veränderung der Stuhlkonsistenz

Neue Definition RDS Frieling T, Schemann M, Pehl C. Z Gastroenterol 2011; 49:577–578 Clustering von Symptomen nur in 6 Arbeiten an selektionierten und unterschiedlichen Patientenkollektiven beschrieben einheitliche Einordnung IBS als Erkrankung (Disease), Befindlichkeitsstörung (Illness, Sickness) oder Störung (Disorder) schwierig, da Symptomenüberlappung zu anderen funktionellen Krankheitsbildern, große Variabilität im zeitlichen Verlauf, unklar, ob sich der Verlauf zu anderen Patientenkollektiven, die den strikten Definitionen nicht entsprechen, unterscheiden Definition beruht auf subjektiven patientenbezogenen Angaben Symptome sind unspezifisch keine pathophysiologischen Korrelate für IBS-Untergruppen (Diarrhoe/Obstipation/alternierend) Nachweis unterschiedlicher organischer Veränderungen bei IBS-Untergruppen steht im Widerspruch zur Einheitsdiagnose Reizdarmsyndrom

Neue Definition RDS Besonderheit der neuen Definition des RDS
Neue Deutsche S3 Leitlinie, Z Gastroenterol 2011;49: Drei Kriterien müssen erfüllt sein: Chronische (>3 M.) Darm-Symptome, einzeln oder kombiniert Relevante Einschränkung der Lebensqualität Keine andere Ursache/Erkrankung für die Beschwerden Besonderheit der neuen Definition des RDS Stuhlgangveränderungen sind nicht mehr obligat Lebensqualität Koloskopie zur Diagnosesicherung erforderlich gynäkologische Untersuchung Z Gastroenterol 2011;49:

Neue Definition RDS Ovarialkarzinom
Notwendigkeit gynäkologische Untersuchung 80-90% der betroffenen Patientinnen haben typische Reizdarmsymptome vor Diagnosestellung Kolonkarzinom Notwendigkeit der Koloskopie In den ersten 3 Monaten: Kolonkarzinome: SIR 8,42 (6,48-10,75) Rektumkarzinome: SIR 4,81 (2,85-7,60) Hamilton et al, BMJ 2009 Norgaard et al, Br J Cancer 2011 Z Gastroenterol 2011;49:

Diagnostik Therapie

Häufigkeit verschiedener Erkrankungen des Verdauungstraktes
Einwohner Zahl der Betroffenen in Deutschland M. Crohn Refluxkrankheit Dickdarmkrebs Reizdarm/Reizmagen 200 15.000 70 20.000 42.000

RDS: Epidemiologie Epidemiologie, Inzidenz und Prävalenz variabel,
häufiger bei Frauen verursacht erhebliche direkte und indirekte Kosten ist gehäuft mit somatoformen und psychischen Störungen assoziiert Die empfundene Schwere hängt besonders von den Limitationen im täglichen Leben ab die Belastung durch RDS ist hoch Signifikanter negativer Einfluss auf die Lebensqualität Lebensqualität bei RDS ist mindestens ebenso stark eingeschränkt wie bei entzündlichen Darmerkrankungen1 Signifikante Kostenbelastung assoziiert mit Gesundheits-kosten zur Symptombehandlung und verlorener Arbeitszeit Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie) 13

RDS: Epidemiologie Deutsche Bevölkerung:
Bauchschmerzen: 11% in letzter Woche Blähungen: 13% in letzter Woche 30-50% der Menschen mit anhaltenden Bauchbeschwerden suchen einen Arzt auf ca. 50% dieser Patienten haben eine funktionelle Störung Häuser et al, Dtsch Arztebl 2012

Epidemiologie gastrointestinaler Symptome
Erwachsenenbevölkerung in Deutschland 60 Mio 25 % Personen mit Symptomen im unteren GI Trakt 15 Mio 33 % Patienten mit Arztbesuch 5 Mio Patienten (n) 24.000 40.000 56.000 Morbus Crohn Colitis Ulcerosa Colonkarzinom Deutschland Im Unterschied zu vielen organischen Erkrankungen geht beim Reizdarmsyndrom nur ein geringer Teil der Patienten zum Arzt. Dieser Selektionsprozess erfolgt auf unterschiedlichen Ebenen durch die Betroffenen selbst und durch das medizinische Versorgungssystem. Aber nur 25% der beim Arzt als Patienten mit funktionellen Störungen diagnostizierten Patienten erhalten die Diagnose Reizdarmsyndrom. Die prozentualen Angaben stammen aus unterschiedlichen Veröffentlichungen der letzten Jahrzehnte. 40 % Mit Reizdarmsyndrom: 2 Mio Aber korrekt diagnostiziert als Reizdarmsyndrom nur: 0,5 Mio 75 % 25 %

Kosten RDS stellt weltweit eine bedeutende ökonomische Belastung für das Gesundheitswesen dar, da es erhebliche direkte und indirekte Kosten verursacht Gesundheitskosten sind bei Patienten 1,1–6,0-fach höher als für Kontrollgruppen ohne RDS1, trotz hoher Rate Selbstmedikation2 Gesamte jährliche direkte Kosten für RDS in den USA betragen 1,35 Milliarden $3 verglichen mit 9,3 Milliarden $ für GERD 5,8 Milliarden $ für Gallenblasenerkrankungen 4,8 Milliarden $ für kolorektales Karzinom 3,1 Milliarden $ für peptische Ulzera (Sandler et al. 2002). Direkte Kosten: Arztbesuche, Medikamente, Diagnostik, Krankenhausaufenthalte, Begleiterkrankungen Indirekte Kosten: insbesondere Arbeitsausfälle und verminderte Produktivität während der Arbeit Die funktionellen Verdauungsstörungen gehören zu den Erkrankungen, mit denen der Arzt in Klinik und Praxis am häufigsten konfrontiert wird. Epidemiologische Studien zeigen hierbei praktisch in allen Industrieländern eine Prävalenz von 10-20%. Häuser et al, Dtsch Arztebl 2012

Diagnostik Therapie

Symptome Große Variabilität der Symptome
Symptomenüberlappung mit anderen funktionellen Erkrankungen geringe Korrelation Symptome – Ursache der Störung keine Korrelation klinische Subtypen – Pathophysiologie 18

Symptome Cluster Bauchschmerzen Missempfindung („Discomfort“)
Durchfall Verstopfung wechselnder Stuhlgang Meteorismus Völlegefühl Stuhldrang erschwerte Defäkation Cluster 19

Symptome Reizdarmsyndrom = chronische Entzündung
Reizdarmsyndrom - Symptome Symptome (%) (n=100) Inkomplette Entleerung 87% Besserung mit Stuhlgang 75% Abdominelle Distension 74% Bauchkrämpfe mit Stuhlgang 61% Obstipation 53% Schleimabgang 51% Rektale Impaktierung 39% Wechselnde Beschwerden 34% Häufiger Stuhldrang 20% Durchfall 14% Mertz H et al. Gastroenterology 1995

Symptome Diarrhoetyp (D) Obstipationstyp (C) (Blähtyp, Schmerztyp)
Gemischter Typ (M) 21

Diagnostik Therapie

Pathophysiologie Die Ursache funktioneller Magen-Darmerkrankungen ist multifaktoriell (angeborene Faktoren, Umwelt, moduliert durch Psyche). Patienten mit einem Reizmagen/Reizdarmsyndrom haben eine gesteigerte Empfindlichkeit. Störungen können im peripher-autonomen Nervensystem und/oder im Gehirn liegen.

IBS - Pathophysiologie
Potentielle Biomarker Auswirkungen bei IBS Motilität Transit bei IBS-D, Transit bei IBS-C Mukosapermeabilität Intraepitheliale TLymphozyten Mastzellen Nerven-Mastzellen Assoziationen Cytokine Muster erkennende Rezeptoren Autoantikörper CD3+-Lymphozyten Anzahl und Reaktivität Nähere Assoziation Nerven-Mastzellen TH2 Cytokine im Blut; IL6, IL8, TNFα, IL1ß; IL-10, TNFSF15 & TNF Polymorphismen TLR-2 & 4 bei IBS-M Anti-Flagellin, ANA Mukosa und Immunmediatoren Proteasen Histamin Anti-mikrobielle Peptide Mukus NGF Freisetzung IL1ß, TNFα ß-Defensin 2 DKFZP564O0823 BDNF Neurale Plastizität „Nerve-Remodeling“ ENS Viszerale Afferenzen Schmerz PGP 9,5 und Substanz P Reaktivität gegenüber Mukosaüberständen TRPV1 ; Reaktivität gegenüber Mukosaüberständen Veränderte viszerale Sensitivität Serotonin Serotonin-Spiegel Enterochromaffine Zellen SERT Serotonin-Rezeptoren Serotonin-Plasmaspiegel bei IBS-D Dichte Veränderte Expression und Polymorphismus 5-HT3a Polymorphismus Stuhl Mikrobiota Veränderte und/oder instabile Mikrobiota

Ursachen funktioneller Dyspepsie
Pathophysiologie (zentrale und periphere Mechanismen) Magenakkomodationsstörung durch verminderte Fundusrelaxation Viszerale Hypersensitivität Verzögerte Magenentleerung Sensibilisierung duodenaler Lipid- und pH-Sensoren Antrale Hypomotilität Veränderte myoelektrische Aktivität Dysfunktion des autonomen Nervensystems Erhöhte CCK-Sensitivität Genetische Faktoren (Assoziation mit Polymorphismen des G-Protein beta3 Untereinheit, COX1 und COMT Gen, CCK1 und TRL2 Rezeptor) Infektiöse und entzündliche Veränderungen (postinfektiöse funktionelle Dyspepsie) Psychosoziale Faktoren 25

Pathophysiologie Mikrobiota Mukosa-Permeabilität Defensine Immunzellen
Entzündungsmediatoren Enterochromaffine Zellen (Signaltransduktion) Enterische Nervenzellen (Neuroplastie) Signalverarbeitung (Rückenmark, Gehirn)

Pathophysiologie Theorien zur Entstehung der Symptome Störung der Empfindlichkeit des Enddarmes bei Dehnung mit Ballon 100 80 Pat. mit RDS 60 Probanden mit Schmerz, % Gesunde Probanden 40 20 20 40 60 100 200 300 Ballonvolumen (ml) Ritchie, Gut 1973

Theorien zur Pathogenese funktioneller Magen-Darmerkrankungen Wahrnehmungsstörungen – verminderte Gewöhnung, veränderte Projektion Pathophysiologie 10 8 6 4 2 Schmerzbereich Schmerzskala +228% Anzahl Dehnungen Erste Dehnung Letzte Dehnung

Theorien zur Entstehung funktioneller Magendarmerkrankungen Zentrale Modulation
Pathophysiologie Schmerzhafte Rektumdehnung Schmerzerwartung Kontrollen Kontrollen Aktivierung anteriorer cingulärer Cortex Reizdarm Aktivierung li. dorsolat. präfrontaler Cortex Neuere Untersuchungen lassen vermuten, daß Patienten mit Reizdarm eine veränderte zentrale Reizverarbeitung und eine Störung der Aktivierung dieser hemmenden absteigenden Bahnen aufweisen. Nach diesen Studien, bei denen durch die Positronen Emissionstomographie bei Kontrollen und Patienten mit irritablen Darm die Aktivierung spezifischer Kortikaler Zentren im Gehirn während schmerzhafter Rektumstimulationen untersucht wurde, gibt es Anhaltspunkte dafür, dass Patienten mit IBS im Vergleich zu Kontrollen genau diese Zentren nicht aktivieren, die Verbindungen zu den absteigenden hemmenden Bahnen haben, sondern demgegenüber kortikale Areale aktivieren, die für die Vigilanz, d.h. für die vermehrte Aufmerksamkeit und Empfindlichkeit gegenüber Stimuli verantwortlich sind. Reizdarm Silverman DHS et al. Gastroenterology 1997

organische Erkrankung Differentialdiagnosen
Pathophysiologie Nahrungsun- verträglichkeit 5-20% Ovarial- Kolon- Karzinom (4-8 fach) Infektion Entzündung Ischämie 5% Reizdarm = organische Erkrankung Differentialdiagnosen SIBO 4-54% Sprue/Gluten- Hypersensitivität 4% Gallensalz- Mal- absorption 10% M. Crohn (20 fach) Kollagene Lymphozytäre Kolitis Zucker- Malabsorption 25%

Differentialdiagnosen
Pathophysiologie Nahrungsun- Verträglichkeit 5-20% Kolon- Karzinom (4-8 fach) Ovarial- karzinom Ischämie 5% Differentialdiagnosen SIBO 4-54% Sprue/Gluten- Hypersensitivität 4% Gallensalz- Mal- absorption 10% M. Crohn (20 fach) Organische Kolonver- änderungen 8% Zucker- Malabsorption 25%

Pathophysiologie Coeliakie „silent“ keine Symptome HLA DQ2/8 positiv
Gewebstransglutaminase, Endomysium-AK positiv MARSH „latent“ keine Symptome oder Symptome früher MARSH, aktuell unauffällig „potentiell“ (20%) Kein MARSH Coeliakie „Sensibilität“ Symptome sprechen auf glutenfreie Kost an HLA DQ2/8 variabel Gewebstransglutaminase negative Endomysium-AK variabel Histologie variabel IBS Psoriasis Rezidivierende Munschleimhaut-Ulcera Autoimmuner Diabetes mellitus Troncone R, Jabri B. J Intern Med 2011;269:582–590.

Pathophysiologie IBS & Glutenexposition bei Ausschluß Sprue
Gluten 16g/Tag Jessica R. Biesiekierski. et al. Gluten Causes Gastrointestinal Symptoms in Subjects Without Celiac Disease: A Double-Blind Randomized Placebo-Controlled Trial. Am J Gastroenterol 2011; 106:508–514

Differentialdiagnosen
Pathophysiologie Nahrungsun- Verträglichkeit 5-20% Kolon- Karzinom (4-8 fach) Ovarial- karzinom Ischämie 5% Differentialdiagnosen SIBO 4-54% Sprue 4% Gallensalz- Mal- absorption 10% M. Crohn (20 fach) Organische Kolonver- änderungen 8% Zucker- Malabsorption 25%

IBS-D & BAM 10 % Pathophysiologie - Gallensäuremalabsorption
Wedlake L et al. Aliment Pharmacol Ther 2009;30:

Pathophysiologie CRF proinflammativ Gene Kolonmotilität
zentrale Schmerzerhöhung Aktivierung von Mastzellen Lymphozytenproliferation (IL-2 Rezeptorexpression) erhöhte Bildung IL-1, IL-2 erhöhte Ausschüttung IL-1, IL-6, TNFa Gene Single Nucleotide Polymophisms (SNPs) TNF-a SNP-308/ rs Genotyp GA erhöhte Produktion von TNFa IL A – vermindert G-Allel SNP rs – M. Crohn TNFSF15 Gen – M. Crohn SNP Cadherin 1, IL-6, TLR 9 Barriere, Bakterien, Infektion EC Zellen (Serotonin) IELs T-Lymphozyten (CD3, CD4, CD8) Mastzellen (Histamin, Tryptase) SERT erniedrigt afferente Nerven (SP, TRPV1) Cytokine (IL-1b, IL-6, TNF-a) Mikrobiota (Campylobacter jejuni) Spiller R, Lam C. Neurogastoenterol Mot 2012;18:

Pathophysiologie - Mikrobiota
Talley NJ, Fodor AA. Gastroenterology 2011

Pathophysiologie – postinfektiöses IBS
Gastroenterology 2005;129:98-104 Dyspepsie IBS Prävalenz %

Epidemiologie 3,7-36% entwickeln als Folge einer infektiösen Gastroenteritis einen Reizdarm vom Diarrhoe-Typ  PI-IBS (postinfektiöser Reizdarm) Das Risiko nach einer Infektion an IBS zu erkranken ist 3-12 mal höher. Risikofaktoren sind die Schwere der initialen Infektion, die Toxizität des Erregers (Salmonellen, Campylobacter, Shigellen) und die Zeitdauer der Infektion (11-fach/>21 Tage). Prognose ist vorsichtig optimistisch: 40% der PI-IBS Patienten erholen sich nach 6 Jahren. C-IBS A-IBS D-IBS PI-IBS n=23 Non-PI-IBS n=52 Dunlop et al. AJG 2003 Spiller R. Best Prac & Res Clin Gastroenterol 2004, 18:641-61, Spiller R, Lam C. Neurogastoenterol Mot 2012;18:

non-IBS Talley NJ, Fodor AA. Gastroenterology 2011

Am J Gastroenterol 2009; 104:2267–2274

Pathophysiologie – IBS und Defensine
Colitis ulcerosa Reizdarm Gesunde Colitis ulcerosa Reizdarm Gesunde Langhorst J, Junge A, Rueffer A, Wehkamp J, Foell D, Michalsen A. Am J Gastroenterol 2009;104:

Pathophysiologie – IBS und Mastzellen
> 8 Punkte IBS systemische Mastzell- Erkrankung Dtsch Med Wochenschr Sep 22;131(38):

Drossman et al., Gastroenterology 2002
Pathophysiologie – IBS und Mastzellen Das Krankheitsmodell Psychosoziale Faktoren Lebensereignisse Psyche Coping Soziale Unterstützung fMDE Symptome Verhalten Physiologie Motilität Wahrnehmung Entzündung gestörte bakt. Flora Individuum Genetik Umgebung Bauch ENS Gehirn ZNS Ergebnis Medikamente Arztbesuche tgl. Aktivität Lebensqualität Drossman et al., Gastroenterology 2002

Diagnostik Therapie

Diagnostik Die Diagnostik und Therapie des RDS wird als schwierig und frustran angesehen. Ängste, eine schwerwiegende, somatische Krankheit zu übersehen, führen zu umfangreicher und wiederholter Ausschlussdiagnostik. Oft werden Verlegenheitsdiagnosen gestellt (z.B. Colon elongatum, Candida-Hypersensitivitätssyndrom). Häuser et al, Dtsch Arztebl 2012

Diagnostik Diagnosesicherung so früh wie möglich
Typisches Symptommuster Gezielter Ausschluss anderer Ursachen der Beschwerden Diagnosesicherung so früh wie möglich Vermeidung unnötiger Wiederholungsuntersuchungen

Beschwerdeschilderung
Diagnostik Beschwerdeschilderung Schlüssel in der Diagnostik ist eine subtile Befragung des Patienten (Anamnese) Symptome detailliert herausarbeiten (Schmerzen, Durchfall, Verstopfung, Blähungen etc.) welches Symptom führt? wie lange? intermittierend / kontinuierlich? Abhängigkeit von Nahrungsaufnahme, Tageszeit, Stress etc. erfragen nach dem Essen schlechter / besser? Stress-abhängig? Assoziation zu Lebensumständen bzw. Umfeld? Krebserkrankung im Umfeld? Konflikte (Familie, Arbeitsplatz)? Begleitsymptome an anderen Organsystemen? muskuloskelettale Beschwerden? Kopfschmerzen? Rückenschmerzen? Angst? Alarmsymptome? Gewichtsverlust? Fieber? plötzlicher Leistungsknick?

Veränderung der Diagnose nach Diagnosestellung “Reizdarmsyndrom”
Diagnostik Veränderung der Diagnose nach Diagnosestellung “Reizdarmsyndrom” 3 % Änderung Nachbeob. % Monate Owens Harvey Svendson , Sullivan Holmes >72 Hawkins , 97 % der Fälle: Diagnose auf Dauer bestätigt

Ausschluss anderer Ursachen dringlich bei Alarmsymptomen
Diagnostik Ausschluss anderer Ursachen dringlich bei Alarmsymptomen Alarmsymptome: Kurze Vorgeschichte Gewichtsverlust Blut im Stuhl Störung der Nachtruhe durch die Beschwerden Stetige Zunahme der Beschwerden

Diagnostik Vorgehensweise Basisuntersuchungen: Spezielle Diagnostik:
Körperliche Untersuchung Laboruntersuchungen (Blutbild, BSG, ggf. gFOBT) Ultraschalluntersuchung ggf. Magenspiegelung / Darmspiegelung Spezielle Diagnostik: Blähungen/Durchfall/Milchunverträglichkeit: Laktoseintoleranz? Weitere Untersuchungen nur bei Verdacht auf bestimmte neu aufgetretene Erkrankungen Orientierende psychosomatische Beurteilung durch den Hausarzt

Diagnostischer Algorithmus des RDS
Diagnostik Diagnostischer Algorithmus des RDS Chronische Symptome (>3 Monate) Einzeln/kombiniert Schmerz/Blähungen/Obstipation/Diarrhoe Anamnese, klinische Untersuchung Labor, Abdomen-Sonographie Gynäkologische Untersuchung Nachweisbare Krankheit Patientencharakteristika: Leitsymptom Durchfall, Fieber, Blut im Stuhl, Gewichtsverlust, nächtliche Symptome, familiäre Dickdarmkrebsbelastung, Erstmanifestation nach dem 50. Lebensjahr, kurze Anamnese, progrediente Symptomatik Laborcharakteristika: Anämie, Entzündungszeichen Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie)

Strukturelle Darmbeschwerden Funktionelle Darmbeschwerden
Diagnostik Diagnostischer Algorithmus des RDS Chronische Symptome (>3 Monate) Einzeln/kombiniert Schmerz/Blähungen/Obstipation/Diarrhoe Anamnese, klinische Untersuchung Labor, Abdomen-Sonographie Gynäkologische Untersuchung Nachweisbare Krankheit Anamnese Strukturelle Darmbeschwerden Funktionelle Darmbeschwerden Beschwerdedauer kurz lang Beschwerdeentwicklung progredient Beschwerdefrei oder -arme Intervalle Weitere körperliche Symptome keine Ja (unterschiedliche Ausprägung) Weitere seelische Symptome selten Häufig (unterschiedliche Ausprägung) Beschwerdeschilderung Sachlich, evtl. Dissimulation Oft affektive Beteiligung („Leidensdruck“)

RDS: Diagnosesicherung
Diagnostik Diagnostischer Algorithmus des RDS Chronische Symptome (>3 Monate) Einzeln/kombiniert Schmerz/Blähungen/Obstipation/Diarrhoe Anamnese, klinische Untersuchung Labor, Abdomen-Sonographie Gynäkologische Untersuchung Nachweisbare Krankheit RDS: Diagnosesicherung Für die Diagnosesicherung sollten grundsätzlich zwei Komponenten erfüllt sein: Anamnese, Muster und Ausmaß der Beschwerden sind mit einem RDS vereinbar. Die „Sicherung“ des RDS erfordert den (symptomabhängig gezielten) Ausschluss relevanter Differentialdiagnosen. Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie)

Diagnostik Diagnostischer Algorithmus des RDS Chronische Symptome (>3 Monate) Einzeln/kombiniert Schmerz/Blähungen/Obstipation/Diarrhoe Anamnese, klinische Untersuchung Labor, Abdomen-Sonographie Gynäkologische Untersuchung Nachweisbare Krankheit RDS: Basisdiagnostik Ausführliche Anamnese Körperliche Untersuchung - inklusiver rektaler Untersuchung Basislabor: Blutbild/BSG/CRP/Urinstatus Ultraschall des Abdomens Gynäkologische Untersuchung bei Frauen Psychosoziales Screening Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie)

Erweiterte Labordiagnostik
Diagnostischer Algorithmus des RDS Chronische Symptome (>3 Monate) Einzeln/kombiniert Schmerz/Blähungen/Obstipation/Diarrhoe Anamnese, klinische Untersuchung Labor, Abdomen-Sonographie Gynäkologische Untersuchung Nachweisbare Krankheit Erweiterte Labordiagnostik Serumelektrolyte, Nierenretentionswerte, Leber-, Pankreasenzyme, TSH basal, Blutzucker/HbA1c Stuhl-Mikrobiologie (v.a. bei Diarrhoe) Zöliakie-Antikörper (Transglutaminase-AK) Calprotectin A/Lactoferrin im Stuhl Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie)

Diagnostik Diagnostischer Algorithmus des RDS Chronische Symptome (>3 Monate) Einzeln/kombiniert Schmerz/Blähungen/Obstipation/Diarrhoe Anamnese, klinische Untersuchung Labor, Abdomen-Sonographie Gynäkologische Untersuchung Nachweisbare Krankheit unauffällig Symptome: Schwere, Dauer, Dynamik Patient: Alter, Persönlichkeit, Besorgnisgrad Diarrhoe Keine Diarrhoe Spezielle Diagnostik Leitsymptom schwere Obstipation Kolontransitzeitbestimmung Klinische Untersuchung (rektaler Befund!) (Modifizierter) HINTON-Test Defäkographie (MR) Anorektale Manometrie Diagnostik (einschl. Koloskopie) Symptomatische Therapie§ Versagen Nachweisbare Krankheit Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie)

Diagnostik Diagnostischer Algorithmus des RDS Chronische Symptome (>3 Monate) Einzeln/kombiniert Schmerz/Blähungen/Obstipation/Diarrhoe Anamnese, klinische Untersuchung Labor, Abdomen-Sonographie Gynäkologische Untersuchung Nachweisbare Krankheit unauffällig Symptome: Schwere, Dauer, Dynamik Patient: Alter, Persönlichkeit, Besorgnisgrad Diarrhoe Keine Diarrhoe Diagnostik (einschl. Koloskopie) Symptomatische Therapie§ Spezielle Diagnostik Leitsymptom Blähungen Glukose-H2-Atemtest Laktose-, Fruktose-, Sorbit-H2-Atemtest Magen-Darm-Passage (Röntgen oder Kernspin): Stenose? Versagen Nachweisbare Krankheit Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie)

Diagnostik Diagnostischer Algorithmus des RDS Chronische Symptome (>3 Monate) Einzeln/kombiniert Schmerz/Blähungen/Obstipation/Diarrhoe Anamnese, klinische Untersuchung Labor, Abdomen-Sonographie Gynäkologische Untersuchung Nachweisbare Krankheit unauffällig Symptome: Schwere, Dauer, Dynamik Patient: Alter, Persönlichkeit, Besorgnisgrad Diarrhoe Keine Diarrhoe Diagnostik (einschl. Koloskopie) Symptomatische Therapie§ Versagen Nachweisbare Krankheit Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie)

Diagnostik Diagnostischer Algorithmus des RDS Chronische Symptome (>3 Monate) Einzeln/kombiniert Schmerz/Blähungen/Obstipation/Diarrhoe Anamnese, klinische Untersuchung Labor, Abdomen-Sonographie Gynäkologische Untersuchung Nachweisbare Krankheit unauffällig Diarrhoe Leitsymptom Diarrhoe: Erweiterte Erregerdiagnostik im Stuhl (z.B. Lamblien,Wurmeier) Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien ÖGD mit Duodenalbiopsien Laktose-, Fruktose-, Sorbit-H2-Atemtest Selen-75-Homotaurocholsäure-Test (SEHCAT) Diagnostik des Gallensäureverlustsyndroms Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie)

Diagnostik Diagnostischer Algorithmus des RDS Chronische Symptome (>3 Monate) Einzeln/kombiniert Schmerz/Blähungen/Obstipation/Diarrhoe Anamnese, klinische Untersuchung Labor, Abdomen-Sonographie Gynäkologische Untersuchung Nachweisbare Krankheit unauffällig Diarrhoe Nicht empfohlen IgG auf Nahrungsmittelallergene Quantitative Parameter der Stuhlflora (z.B. „Darm-Ökogramm“) Die humane Darmflora besteht zu >99% aus Anaerobiern, die nicht verlässlich erfasst werden können. Es gibt keine Daten, die belegen, dass das Spektrum der im „Darm-Ökogramm“ gefundenen Aerobier die Symptome eines RDS bedingen. Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie)

Diagnostik Diagnostischer Algorithmus des RDS Chronische Symptome (>3 Monate) Einzeln/kombiniert Schmerz/Blähungen/Obstipation/Diarrhoe Anamnese, klinische Untersuchung Labor, Abdomen-Sonographie Gynäkologische Untersuchung Nachweisbare Krankheit unauffällig Symptome: Schwere, Dauer, Dynamik Patient: Alter, Persönlichkeit, Besorgnisgrad Diarrhoe Keine Diarrhoe Diagnostik (einschl. Koloskopie) Symptomatische Therapie§ Keine pathologischen Befunde Endoskopisch-bioptisch normales Colon Versagen Nachweisbare Krankheit RDS Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie)

Diagnostik Therapie

Durchfall; Verstopfung
Therapie RDS: Leitsymptome Psychische Comorbidität Blähungen Bauchschmerzen Gestörte Darmfunktion Durchfall; Verstopfung Brandt et al., Am J Gastroenterol 2002 Saad & Chey, Exp Op Inv Drugs 2007

Behandlung funktioneller Magen-Darmerkrankungen
Allgemein- maßnahmen: Ärztliche Führung/ Ernährung Psycho- somatische Grundver- sorgung und Psycho- therapie Medika- mentöse Behandlung

RDS Blähtyp, Schmerztyp
RDS-D RDS-O RDS Blähtyp, Schmerztyp RDS-M Wirkstoffe Empfehlung Wirkstoffe Empfehlung Wirkstoffe Empfehlung Wirkstoffe Empfehlung Loperamid kann Ballaststoffe wasserlösliche Gelbildner sollten Periphere Analgetika sollten eher nicht Probiotika können Racecadotril kann nicht empfohlen werden osm. Laxanzien vom Macrogoltyp können Opiate und Opiatantagonisten sollen nicht Rifaximin kann Ballaststoffe können andere osm. o. stim. Laxanzien können Spasmolytika sollten Phytopharmaka können 5-HT3-Antagonisten können in Einzelfällen Prucaloprid kann in therapie-refrakt. Fällen lösliche Ballaststoffe können Cholinergika/ Parasympato-mimetika sollten eher nicht Cholestyramin kann Domperidon sollte eher nicht trizyklische Antidepressiva können Entschäumer können Probiotika können Lubiproston können SSRI können Pankreasenzyme soll nicht Antibiotika sollte eher nicht Antibiotika sollten eher nicht 5-HT3-Antagonisten können in Einzelfällen Analgetika sollten eher nicht Phyto-therapeutika können Probiotika können Probiotika können Trizyklische Antidepressiva und SSRI sollten eher nicht Aloe vera sollte eher nicht Phytotherapeu-tikum STW5 kann Antibiotika sollten eher nicht Spasmolytika können sonst. Phyto-therapeutika sollte eher nicht Pregabalin/ Gabapentin sollten eher nicht trad. chin. Med./ Kräutertherapie sollte eher nicht Spasmolytika können Phyto-therapeutika können SSRI können bei therapierefrakt. RDS-O, bes. bei Schmerz ± psych. Komorbidität Aloe vera sollten eher nicht Pankreasenzyme sollen nicht Andresen et al, Dtsch Ärztebl Int 2011

Therapie Allgemeinmaßnahmen Quellmittel und Laxantien Prokinetika
KG-Reduktion/körperliche Aktivität/Diätetik/Suche nach medikamentösen Ursachen/Aufklärung über Mechanismen/„kleine Psychotherapie“/Diätetik Quellmittel und Laxantien Quellmittel (Flohsamen, lösl. Ballaststoffe)/Osmotische Laxantien (nicht resorbierbare Mono- und Disaccharide, salinische Laxantien, Polyethylen Glycole)/Aktive Laxantien (Diphenylmethan Derivate, konjugierte Anthrachinone Derivate) Prokinetika Prucalopride, zugelassen für Frauen mit Obstipation Sekretionsfördernde Medikamente Steigerung der Chloridsekretion (Lubiprostone, Linaclotide) zugelassen für Obtipations-dominantes IBS Stuhlfestigende Maßnahmen Flohsamen, lösl. Ballaststoffe/Loperamid/Tinktura opii/Trizyklische Antidepressiva (Schmerz & imperativ Stuhldrang)/Gallensäurebinder/Clonidin 5-25 µg (diabetische Diarrhoe) Modulation der viszeralen Senso-Motorik Trizyklische Antidepressiva Entblähende Substanzen oberflächenaktiven Substanzen (Dimethylpolysiloxan)/Phytotherapeutika (Iberi Amara/Kamille/Kümmel/Fenchel/Anis/Minze/Melisse/Angelika/Asa foetida), STW7 Anti-bakterielle anti-inflammatorische Therapie Probiotika/Antibiotika/Mastzellstabilisatoren/5-ASA/Kortikoide/TNFa-AK? Frieling T. Medikamentöse Therapie funktioneller Darmbeschwerden. Arzneimitteltherapie 2008; 26:

Intensive, vertrauensvolle und empathische Arzt-Patienten-Beziehung
Therapie RDS: Basistherapie Ausführliche Information und positive Diagnosestellung Glaube an die Echtheit der Beschwerden vermitteln Information über normale Lebenserwartung und Erläuterung des Krankheitsmodells Maßvolle körperliche Aktivierung Stärkung von Ressourcen (Hobbies, soziale Kontakte) Formulierung realistischer Therapieziele Die Komponenten des Placeboeffekts addieren sich und lassen sich „aufdosieren“. Das eigentliche therapeutische Ritual (Placebo) ist am geringsten wirksam. Der Placeboeffekt ist beim RDS nicht höher als bei organischen Erkrankungen. Intensive, vertrauensvolle und empathische Arzt-Patienten-Beziehung Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie), Häuser et al, Dtsch Arztebl 2012

Intensive und empathische Arzt-Patienten-Beziehung
Therapie RDS: Basistherapie Diätetische Maßnahmen Nahrungsabhängige Beschwerden: Ernährungsprotokoll und Symptomtagebuch empfohlen. Option - Eliminationsdiäten: CAVE Mangelernährung! Bei Kohlenhydratmalabsorption: probatorische, kohlenhydratarme Diät für mindestens 14 Tage Diäten nur bei klarer Symptomminderung fortsetzen Intensive und empathische Arzt-Patienten-Beziehung Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie), Häuser et al, Dtsch Arztebl 2012

RDS: Basistherapie Therapie Komplementärmedizin
Keine bzw. kontroverse Daten: Homöopathie, traditionelle chinesische Therapie, Akupunktur, Qi-Gong, Meditation, Tai-Chi, Aloe vera Nicht belegt: Antipilzdiäten und Antimykotika (bei Candida im Stuhl), Darmlavage, rektale Ozoninsufflation, „Ausleitungen“ Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie), Häuser et al, Dtsch Arztebl 2012

Psychotherapeutische Verfahren
Therapie RDS: Basistherapie Psychotherapeutische Verfahren Bauchhypnose Entspannungsverfahren (autogenes Training) Interpersonelle/psychodynamische Therapie Kognitive Verhaltenstherapie, Stressmanagement Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie), Häuser et al, Dtsch Arztebl 2012

Therapie Metaanalysen: Ballaststoffe bei Reizdarmsyndrom
Bessern zwar Obstipation, aber… Ungünstig bei Schmerzen Ungünstig bei Meteorismus Gasbildung gesteigert Gastransit verlangsamt Intraluminaler Gasgehalt nimmt dramatisch zu Ballaststoffe Bijkerk CJ et al, APT Quartero AO et al, Cochrane Rev Gonlachanvit S et al, Gut 2004

Blähungen Therapie Gasbildung im Darm ist normal !!
Gasproduktion pro Tag 700 bis 1500 ml Gasbildung abhängig von der Ernährung Lebensmittel, die zu erhöhter Gasproduktion führen: Kohlarten, Hülsenfrüchte, bestimmte Obstsorten (z. B. Plaumen) u. a. Zuckeraustauschstoffe (Sorbit u. Ä.) können – insbesondere bei vermehrtem Konsum – ebenfalls zu starken Blähungen führen

Mythen der Laxanzien-Therapie
Dauertherapie schädigt Nerven oder Muskulatur des Darms Keine Evidenz, Melanosis coli nicht krankhaft Dauertherapie erhöht Darmkrebsrisiko Keine Evidenz; allenfalls Risiko durch chronische Obstipation Dauertherapie führt zu Wasser- und Elektrolytverlusten Bei bedarfsadaptierter Obstipationsbehandlung unwahrscheinlich Dauertherapie führt zur Gewöhnung, Abhängigkeit, Sucht Dosissteigerung manchmal erforderlich, eventuell Ausdruck der verschlechterten Obstipation Abhängigkeit bei bedarfsadaptierter Obstipationsbehandlung unwahrscheinlich -> Langzeitanwendung von Laxanzien bei Obstipation möglich..... Mueller-Lissner S et al, Am J Gastroenterol 2005;100:232-42

Wirkung von stimulierenden Laxantien: Natrium Picosulfat
Therapie Wirkung von stimulierenden Laxantien: Natrium Picosulfat 202 Pt. mit chron. Obstipation, randomisiert für 4 Wochen Placebo n=71 Na-Picosulfat, n=131 Rescue > 3 d kein Stuhlgang: Bisacodyl-Supp Rescue-Bisacodyl 1x 2x 3x Mueller-Lissner S et al, Am J Gastroenterol 2010;105:

Wirkmechanismus von Prokinetika
Therapie Wirkmechanismus von Prokinetika Osmotische/Quellstoffe Ballast Salinica Zucker Macrogol Stimulantien: Diphenylmethane Anthrachinone 5-HT4 Agonisten Direkte Motor- Stimulation Wasserbindung Sekretion  Absorption  Stuhl- Volumen Prokinetische Antwort Reflex- Motor- Stimulation Defäkation

Abbildung adaptiert aus der Referenz
Therapie ABDOMINALE SYMPTOME Keine Wirkung Gering Mittel Starke Wirkung Blähungen* Unwohlsein* Schmerzen* Krämpfe* STUHLSYMPTOME Unvollständige Entleerung* Falscher Alarm* Pressen* Zu hart* Zu wenig* REKTALE SYMPTOME Schmerzhafter Stuhlgang† Brennen Blutung 0.0 0.2 0.5 0.8 1.0 Effektgröße (mittlere Änderung gegenüber Baseline geteilt durch die Standardabweichung) Placebo (n=531) Prucaloprid 2 mg (n=511) *p<0,001; †p=0,002 Prucaloprid 2mg vs. Placebo PAC-SYM, Beurteilung der Obstipation durch den Patienten – Symptome Kerstens et al.Gut 2010;59(Suppl III):A360 Abbildung adaptiert aus der Referenz

Therapie der Obstipation durch Sekretagoga
Wirkmechanismus: Induktion von Wasser und Chlorid-Sekretion in das intestinale Lumen. Reduktion der Stuhlkonsistenz Erhöhung des Stuhlvolumens Verbesserung des Stuhltransits Linderung von Obstipationssymptomen Substanzen: Lubiproston (Chlorid-Kanal-2-Aktivator), in Deutschland nicht zugelassen Linaclotid (Guanylat-Cyclase-C-Agonist), von EMA in Deutschland für C-IBS zugelassen wohl auch mit zusätzlichen Effekten auf die Darmsensorik nur lokale Wirkung am Darm; keine Resorption Therapie der Obstipation durch Sekretagoga

Therapie * Guanylat Effekt von Linaclotid auf die Stuhlfrequenz,
Cyclase-C Effekt von Linaclotid auf die Stuhlfrequenz, Wochen Andresen V., et al, Gastroenterology 2007 * Schmerzen Meteorismus Distension Fazit: Linaclotid verbessert über 12 Wochen signifikant die Stuhlfrequenz Rao S.S.,et al, Gastroenterology 2012

RDS mit Diarrhoe: Medikamentöse Therapieoptionen
Evidenzgrad Ballaststoffe B Cholestyramin C 5-HT3-Antagonist (Alosetron) A Loperamid Probiotika Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie) Häuser et al, Dtsch Arztebl 2012

Therapie Schmerzen Evidenzgrad Antidepressiva A Phytotherapeutika
Probiotika (Kombinationspräparate zum Beispiel VSL#3) Spasmolytika Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie) Häuser et al, Dtsch Arztebl 2012

RDS: Stellenwert Psychopharmaka
Therapie RDS: Stellenwert Psychopharmaka Statements S3-Leitlinie Trizyklische Antidepressiva können bei Erwachsenen zur Therapie von Schmerzen eingesetzt werden (Evidenz Grad A). Trizyklische Antidepressiva zur Therapie des RDS sollten unterhalb der üblichen Dosis für eine antidepressive Therapie eingesetzt werden (Evidenz Grad A). Jeder vierte Patient profitiert von einer Therapie (Metaanalyse). Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie) Ford et al, Gut 2009

RDS: Stellenwert Psychopharmaka
Therapie RDS: Stellenwert Psychopharmaka Statements S3-Leitlinie SSRI (Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) können bei Erwachsenen zur Therapie von Schmerzen und/oder psychischer Komorbidität eingesetzt werden (Evidenz Grad A). Jeder vierte Patient profitiert von einer Therapie (Metaanalyse). Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie) Ford et al, Gut 2009

RDS: Medikamentöse Therapieoptionen
Blähungen - abdominelle Distension - Flatulenz Evidenzgrad Entschäumer C Phytotherapeutika (Bifidobacterium infantis 35624, Bifidobacterium animalis DN173010, Lactobacillus casei Shirota) B Probiotika Rifaximin A Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie) Häuser et al, Dtsch Arztebl 2012

Therapie - Probiotika Enck P et al. DMW 2011;136:

Probiotika Evidenzlage bei RDS
Therapie Probiotika Evidenzlage bei RDS Metaanalyse zur Therapie des RDS mit Probiotika: NNT = 14 Moayyedi et al, Gut 2010 Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie) 94

Therapie - Antibiotika
IBS ohne Obstipation (3 x 400mg/Tag) Pimentel M. et al. Ann Int Med 2006;145: Pimentel M. et al. Dig Dis Sci 2011;56:

Therapie - Antibiotika
Menees SB et al. Am J Gastroenterol 2012

Antiinflammatorische Medikamente Antiinflammatorische Medikamente
Therapie Probiotika Bifidobacterium infantis 35624 Streptococcus Kombinationspräparate Antiinflammatorische Medikamente Steroide Mastzellstabilisatoren 5-ASA Histamin H1-H2-Rezeptorantagonisten Antibiotika Rifaximin (SIBO) Antiinflammatorische Medikamente Steroide Dunlop et al. Aliment Pharmacol Ther 2003 kein Einfluß auf Immunzellen – keine Symptomenbesserung – Placebo Mastzellstabilisatoren Bolin TD Gut 1980 Symptomenbesserung Lunardi et al. Clin Exp Allergy 1991 Symptomenbesserung Stefanini GF et al. Scand J Gastroenterol 1995 Symptomenbesserung Stefanini GF et al. Am J Gastroenterol 1992 Symptomenbesserung Paganelli R et al. Ann Allergy 1990 Symptomenbesserung Martinez C et al. Gastroenterology 2008 Symptomenbesserung, Rückgang Mastzelltryptase Klooker TK et al. Neurogastroenterol Mot 2008 Symptomenbesserung, keine Korrelation Entzündungszellen – Placebo 5-ASA Corinaldesi R et al. Aliment Pharmacol Ther 2009 Symptomenbesserung, Rückgang Mastzellen (Mesalazin – Placebo) Bafutto M et al. Gastroenterology 2008/2008 Symptomenbesserung – Abstract/Abstract Bafutto M et al. Arq Gastroenterol 2011 Symptomenbesserung – nicht Placebo-kontrolliert Dorofeyev AE et al. Clin Exp Gastroenterol 2011 „alles wird besser“ Andrews CN et al. Gastroenterology 2008 Symptomenbesserung – Abstract Histamin H1-H2-Rezeptorantagonisten Jakate S et al. Arch Pathol Lab Med 2006 Symptomenbesserung ? Frieling T Arzneimitteltherapie 2008; 26:204-10/Barabara G et al. Dig Dis 2009;27(suppl 1):115–121 Brenner DM et al. Am J Gastroenetrol 2008;104: /Hammerle CW. WJG 2008;14:

Konsequenzen für Diagnostik und Therapie
Paradigmenwechsel IBS = Organische Erkrankung IBS – viele Subtypen IBS – unterschwellige Entzündung IBS – Dünndarm – Dickdarmerkrankung ? D-IBS – intensive Diagnostik Therapieerweiterung - (Probiotika, Antibiotika, - antiinflammatorsche Therapie ?)

Mit freundlicher Unterstützung von
Magen-Darm-Tag 2013 Mit freundlicher Unterstützung von AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, Wiesbaden Almirall Hermal GmbH, Reinbek Dr. Falk Pharma GmbH, Freiburg i. Br. Norgine GmbH, Marburg Shire Deutschland GmbH, Berlin Steigerwald Arzneimittelwerk GmbH, Darmstadt

Magen-Darm-Tag 2013 Wenn der Darm die Nerven verliert

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