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Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie ? Malte Book Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie.

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Präsentation zum Thema: "Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie ? Malte Book Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie."—  Präsentation transkript:

1 Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie ? Malte Book Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie

2 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Vasoplegie, Risikofaktoren Eigenschaften Methylen Blau Evidenz für den Einsatz Empfehlung

3 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Vasoplegisches Syndrom (VS) nach Kardiochirurgie MAP < 50 mmHg CVP < 5 mmHg, PCWP < 10 mmHg CI > 2.5 l/min/m 2 SVR < 800 dyn/s/cm -5 Vasopressor Bedarf Inzidenz 5% bis 25% Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615 Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9 Differential Diagnosen: Hypovolämie mit erhaltener LV Funktion? Hemodilution (Kristalloide Kardioplegie)? Zentral-peripherer AP Gradient? Inodilator Überdosierung? SIRS? a-v Shunt (Zirrhose, Dialyse)? 1 bis 2 VS pro Woche?

4 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Alternative Definition VS Adrenalin/Noradrenalin >150 ng kg -1 min -1 oder Dopamin >10 μg kg -1 min -1 oder Vasopressin > 4 U/h Levin et al Circulation. 2009;120: Behandlung definiert Diagnose?

5 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Levin et al. Circulation. 2009;120: Herzinsuffizienz? Sepsis? Volumenmangel? Komplexe Chirurgie? Kritisch kranke Patienten haben erhöhtes Risiko für postoperative Inotropika/Vasopressor Bedürftigkeit

6 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Methylen Blau, das neue (alte) Wundermittel?

7 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern

8 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Wirkung Hemmung der NO Sythase NO Fänger Hemmung der Guanulat Cyclase, cGMP cGMP vermittelte Vasodilatation o Interleukin-1 abhängig o Superoxid abhängig

9 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Nebenwirkungen Arrhythmie Koronare Vasokonstriktion Angina Pectoris Herzzeitvolumen Renale/mesenteriale Blutfluss Methämoglobinämie Hämolyse Monoamin Oxidase Hemmer Beeinflussung der Oximetrie

10 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Kontraindikationen Schwere Niereninsuffizienz Glucose 6 Phosphat Dehydrogenase Mangel Serotoninerge Medikation

11 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Evidenz?

12 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9 MAP < 50 mmHg CVP < 5 mmHg und PCWP < 10 mmHg CI > 2.5 l/min/m 2 SVR < 800 dyn/s/cm -5 Vasopressor Bedarf

13 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9 638 Patienten, 56 mit Vasoplegie Randomisierung:3 Stunden nach Ankunft AWR 1.5 mg/kg Methylen Blau/Placebo

14 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9 Limitationen? Nicht geblindete Untersuchung Weiche Einschlusskriterien/VS Definition Anästhetika/Analgetica im AWR? Volumentherapie? Vasopressin? Hohe Mortalität (4.2%)

15 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern 100 VS Risikopatienten o ACE Hemmer o Calcium Kanal Blocker o Heparin 1 Stunde präoperativ 2 mg/kg Methylen lau

16 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern SVR während Kardiopulmonalem Bypass Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615–9

17 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Limitationen? Kristalloid (ml) Kolloid (ml) EK FFP Methylen BlauPlacebo Nicht geblindete Untersuchung Weiche Einschlusskriterien/VS Definition Volumentherapie intra- und 6 Stunden postoperativ 26% der Placebo Gruppe Noradrenalin 0.5 μg kg -1 min -1 80kg Patient > 2400µg/h oder > 120ml/h Bedarf an EK/FFP/Noradrenalin substandard Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615–9

18 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Cho et al. Korean J Anesthesiol 2012 August 63(2): Methylen blau Prophylaxe vor CPB (2 mg/kg) Kein Unterschied:MAP, MPAP, CI, PCWP, SVR Vasopressor-/Inotropika-Bedarf EK Transfusion, weniger FFP behandelte Personen in der MB Gruppe

19 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Zwei fragwürdige Studien zeigen potentielle Vorteile beim Vorbeugen/Behandeln des Vasoplegischen Syndroms (und werden vielfach zitiert) Ein unterpowerter RCT zeigt keinen Einfluss auf den primären Endpunkt (Vasopressor Bedarf)

20 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Indikation pre/post CPB Keine Evidenz-basierte Indikation Off label o Therapieversuch beim Vasoplegischen Syndrom (Noradrenalin-/Vasopressin-refraktär) Problem: Uneinheitliche Definition des Vasoplegischen Syndroms

21 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Anwendung Kein Evidenz-basierter bester Zeitpunkt der Gabe o Präoperativ o Intraoperativ o Während CPB o Postoperativ Keine Evidenz-basierte Dosierung o 1.5 bis 7.0 mg/kg Bolus o Kontinuierliche Infusion

22 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Daten Qualität + Sicherheit Wenige unterpowerte, fragwürdige RCTs Widersprüchliche Ergebnisse Hauptsächlich Fallberichte/Serien Keine Phase 1 Studie Dokumentierte Nebenwirkungen o MB in relevanter Konzentration in IMA Ulusoy et al. J Cardiothorac Vasc Anesth Aug;22(4):560-4

23 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Ultimative MB Indikation in der Herzchirurgie?

24 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Empfehlung Kein Einsatz von Methylen Blau Einsatz ausschliesslich im Rahmen von klinischen Studien Erwägen als letzte Option

25 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Alternative Arginin Vasopressin (AVP) o Bis zu 0,1 U/min o Höhere Anzahl RCTs untersuchte klinische Anwendung o Vasoplegie in Folge von relativem AVP Mangel Colson et al. Critical Care 2011, 15:R255 o Kausale Therapie?

26 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern

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