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Aszites - Diagnostik und therapeutische Möglichkeiten Andrea De Gottardi, Hepatologie, Inselspital, Bern, SASL Tag der Leber 2012, St.Gallen.

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1 Aszites - Diagnostik und therapeutische Möglichkeiten Andrea De Gottardi, Hepatologie, Inselspital, Bern, SASL Tag der Leber 2012, St.Gallen

2 Aszites: epidemiologische Relevanz Prävalenz der Zirrhose in der Schweiz 0.15% - 1% (40000 Patienten) Ginès, Hepatology, 1987

3 Kompensiert Dekompensiert 1% 3-5% 15-20% 40-60% El Serag, Am J Gastro, DAmico, Gastroenterology, Stokkeland, Hepatology, % 8% KEINE OESOPHAGUS VARIZEN KEIN ASZITES KEINE OESOPHAGUS VARIZEN KEIN ASZITES 1-Jahres-Mortalität1-Jahres-Mortalität OESOPHAGUS VARIZEN KEIN ASZITES OESOPHAGUS VARIZEN KEIN ASZITES ASZITES +/- OESOPHAGUS VARIZEN ASZITES +/- OESOPHAGUS VARIZEN OESOPHAGUS VARIZEN BLUTUNG +/- ASZITES ASZITES medianes Überleben 12 Jahre medianes Überleben 2-3 Jahre Klinische Bedeutung des Aszites

4 Portale Hypertonie und Aszites

5 Arterielle splanchnische VasodilatationArterial underfilling Aktivierung der 3 Systeme Vasopressin, Sympathikus, Renin-Angiotensin-Aldosteron Natrium und Wasser-RetentionVolumenexpansion Schrier, Hepatology, 1988

6 Initiale Evaluation des Patienten mit Aszites Klinische Untersuchung und Abdomen Ultraschall GRADDefinitionBehandlung 1 Leicht (Diagnose nur mit Ultraschall) Keine 2 Mässige abdominelle Volumenzunahme Diuretika und Na- Restriktion 3 Ausgeprägter Aszites mit Spannungszeichen Entlastungsparazentese, Diuretika, Na-Restriktion Klassifikation des Aszites International Ascites Club

7 Die Parazentese wird bei allen Patienten mit einem klinisch evidenten Aszites empfohlen. Benötigt keine Hospitalisation. Eine US-Kontrolle hilft, die Punktion Stelle zu identifizieren. Tiefe Quick Werte sind keine Kontraindikation. Relevante Komplikationen sind äusserst selten. (Therapeutische Parazentese und Thrombozyten < 50 G/L) Pache, Aliment Pharmacol Ther, 2005 De Gottardi, Clin Gastro Hepatol, 2009 Aszitespunktion (diagnostisch wenn möglich, therapeutisch wenn nötig) Initiale Evaluation des Patienten mit Aszites

8 Verbesserung der Thrombozytopenie 1) TZ-Transfusionen2) Eltrombopag (Revolade) Afdhal, NEJM, 2012 PlaceboEltrombopagp Vermeiden einer TZ- Transfusion 28/147 (19%)104/145 (72%)<0.001 Signifikante Blutung23%17%NS Portalvenen-Thrombose16

9 Technische Aspekte Toraflex Nadel AnalyseAspiration

10 Komplikationen De Gottardi, Clin Gastro Hepatol, 2009

11 Komplikationen De Gottardi, Clin Gastro Hepatol, 2009

12 POST-PARAZENTESE ZIRKULATORISCHE DYSFUNKTION: 1 - Zunahme der Reninaktivität 2 - Verschlechterung der Nierenfunktion 3 - Verkürztes Überleben Ruiz-del-Arbol, Gastroenterology, 1997 Ginès, Gastroenterology, Komplikationen ALBUMININFUSION WÄHREND/NACH DER PARAZENTESE MIT 8 G/L ASZITES

13 Komplikationen Sersté, J Hepatol, 2011 JA MIT PROPRANOLOL NEIN OHNE PROPRANOLOL POST-PARAZENTESE ZIRKULATORISCHE DYSFUNKTION

14 Spironolacton (Aldactone®) 100 mg -> 400 mg oder Eplerenon (Inspra®) 25mg -> 50 mg Furosemid (Lasix®) 40 mg -> 160 mg oder Torasemid (Torem®) 10mg -> 40 mg Wöchentliche Kontrolle Na, K und Kreatinin Gewichtsabnahme (± 500 g/T) Salzarme Diät (?) Keine NSAR (Niereninsuffizienz) Bei Muskelkrämpfen: Albumin, Zn, Vit E?, Mg? Stop Diuretika bei Na < 120 mM, NI oder HE Patienten mit Aszites: Behandlung

15 Albumin (SAAG > 11 g/L = portale Hypertonie) Neutrophile PMN (>250/uL = spontan bakterielle Peritonitis) Proteine (< 15 g/L = Risiko einer SBP) Hämokulturen (zur antibiotischen Behandlung) Aszites: nützliche Laborwerte

16 Behandlung = Cephalosporin der 3. Generation Alternative = Amoxicillin/Clavulansäure oder Quinolon Spontane bakterielle Peritonitis Child-Pugh CGI-Blutung Protein < 15 mg/L Ascites Frühere SBP Risiko Faktoren Schock Spital-Mortalität 10% - 39% Varizen-Blutung Nieren- Insuffizienz Komplika- tionen 2010

17 Spontane bakterielle Peritonitis Albumin 1.5 g/Kg bei der Diagnose und 1 g/Kg am 3. Tag Sort, NEJM, 1999

18 Sekundärprevention wenn Proteine < 15 g/L mit Norfloxacin 400 mg/j Spontane bakterielle Peritonitis Fernandez, Gastroenterology, 2007

19 Wiederholte Punktionen Lebertransplantation TIPS neue Behandlungsmöglichkeit Salerno, Gastroenterology, 2007 Patienten mit refraktärem Aszites

20 Automated Low-Flow Ascites (ALFA) Pump System Verbesserte Lebensqualität Albuminsubstitution kaum nötig

21 Take home messages ASZITES Ernsthafte Prognose Multimodale Behandlung Beta- blockers? Eltrombo pag? ALFA- Pumpe?

22 Aszites in zirrhotischen Patienten: 1. ist die häufigste Komplikation der Zirrhose und ist mit einem medianen Überleben von 3 Jahren assoziiert. 2. nach einer Parazentese kann sich eine Niereninsuffizienz entwickeln: Albumin vermindert dieses Risiko. 3. kann mit Eplerenon, Torasemid, TIPS oder Parazentesen behandelt werden. 4. soll prophylaktisch mit Norfloxacin bei einem Proteingehalt < 15 g/L behandelt werden. 5. kann bei einem Quickwert < 40% punktiert werden, jedoch mit einem erheblichen Blutungsrisiko.


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