Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Univ.Doz.Dr.Günter Primus F.E.B.U. Universitätsklinik für Urologie Medizinische Universität Graz Der alternde Mann und sein Prostatakarzinom.

Ähnliche Präsentationen


Präsentation zum Thema: "Univ.Doz.Dr.Günter Primus F.E.B.U. Universitätsklinik für Urologie Medizinische Universität Graz Der alternde Mann und sein Prostatakarzinom."—  Präsentation transkript:

1 Univ.Doz.Dr.Günter Primus F.E.B.U. Universitätsklinik für Urologie Medizinische Universität Graz Der alternde Mann und sein Prostatakarzinom

2

3 Lebenserwartung - Männer Statistik Austria 2005

4 in Österreich

5 Latentes PKa HGPIN Prävalenz [%] Lebensjahr Sakr et al, Eur Urol 1996;30:138 Prostatakarzinom - Alter Autopsiestudie 70% PKa 65% der neuen Fälle werden bei Männern ≥ 65Jahre 23% bei Männern ≥ 75 Jahre diagnostiziert

6 Prostatakarzinom Inzidenz / Mortalität - Österreich 66 14

7 Prostatakarzinom-Epidemiologie Österreich alle Stadien M0 M Differenz [%] Vutuc et al, Eur J Cancer Prev 2001;10:

8 Alter vs. Tumoraggressivität < >80 ASCO 2008 % high grade Tumour Alter

9 Lebenserwartung Lebenserwartung Screening – Case finding Screening – Case finding Watchful Waiting Watchful Waiting Radikale Prostatektomie Radikale Prostatektomie Strahlentherapie Strahlentherapie Hormontherapie Hormontherapie

10 Was ist Alt? Keine allgemein verbindliche Definition von „Alter“ Verschieden Alterseinteilung: 40 bis 60 Jahre (junge Alte) 60 bis 75 Jahre (neue Alte) 75 bis 90 Jahre (Alte) Über 90 Jahre (Hochbetagte) Gerontologie Drittes Lebensalter (> 60 J bzw. >65 J bis 75 J) Viertes Lebensalter (> 75 J ) Biologisches Alter ? (Lebenserwartung / Komorbiditäten)

11 Ziel des geriatrischen Assessments Identifizierung folgender Gruppen: Patienten ohne wesentliche somatische und funktionelle Defizite Patienten mit Komorbiditäten und funktionellen Defiziten, die sich aber kurzfristig verbessern lassen Patienten mit schweren Einschränkungen

12 Ö-Geriatrisches Basisassessment Eine typische Österreichische Lösung (Prof. Böhmer) „Go-Goes“: Dabei handelt es sich um selbstständige Personen ohne Probleme bei den instrumentalen und sonstigen Tätigkeiten des täglichen Lebens „Slow-Goes“: Das sind gebrechliche Patienten mit typischen geriatrischen Problemen wie Inkontinenz, Malnutrition, eingeschränkter Mobilität, Stürzen und intellektuellem Abbau „No-Goes“: Extrem beeinträchtigte Patienten mit fortgeschrittener Demenz, terminalen Erkrankungen, frustrane Rehabilitationsbemühungen oder aus verschiedenen Gründen unwiderruflich definitiven Betreuungsarrangements

13 Einfluss der Komorbiditäten auf die verbleibende Lebenserwartung (altersabhängig) Albertsen et al., J Urol 156, 1996

14 Lebenserwartung - Komorbidität a75a80a85a90a95a Lebenserwartung [Jahren] Top 25% (Go-Goes„Gesund“) 50% (Slow-Goes) Unteren 25% (No-Goes„Krank“) Lebensalter

15 Inhalt Lebenserwartung Lebenserwartung Screening – Case finding Screening – Case finding Watchful Waiting Watchful Waiting Radikale Prostatektomie Radikale Prostatektomie Strahlentherapie Strahlentherapie Hormontherapie Hormontherapie

16 Prostatakarzinom Vorsorge vs. Screening Vorsorge Vorsorge Erfassung einer bisher nicht realisierten Erkrankung zum frühest möglichen Zeitpunkt Erfassung einer bisher nicht realisierten Erkrankung zum frühest möglichen Zeitpunkt Initiative geht vom Patienten aus Initiative geht vom Patienten aus Screening Screening Erfassung einer präklinischen Erkrankung in einer definierten gesunden Population Erfassung einer präklinischen Erkrankung in einer definierten gesunden Population Auswahl erfolgt nach Zufallsprinzip Auswahl erfolgt nach Zufallsprinzip Initiative geht vom Untersucher aus Initiative geht vom Untersucher aus

17 Urology 68 (5) ÄrzteRücklauf 32%56% PA

18

19 Opportunistisches Screening „Vorsorge“ In den beiden gro ß en Prostatakarzinom- Screeningstudien wurden ä ltere M ä nner nicht inkludiert,d.h. die Wertigkeit des Prostatakarzinom-Screenings beim ä lteren Mann wird wahrscheinlich nicht konklusiv beantwortet werden k ö nnen. In den beiden gro ß en Prostatakarzinom- Screeningstudien wurden ä ltere M ä nner nicht inkludiert,d.h. die Wertigkeit des Prostatakarzinom-Screenings beim ä lteren Mann wird wahrscheinlich nicht konklusiv beantwortet werden k ö nnen. ERSPC Alter: a PLCO Alter: a

20 Screening – opportunistisches Screening Älterer Mann Vorschlag – Konsensus Report (Österreich) Kein opportunistisches Screening bei einer Lebenserwartung < 10 Jahre „Go-Goes“: 80+ „Slow-Goes“: 75+ „No-Goes“: 70+

21

22 Soll man beim geriatrischen Patienten ein Prostatakarzinom suchen ? Symptome* infra/supravesikale Obstruktion Hämaturie Knochenschmerzen akute Querschnittslähmung reduzierter AZ NEIN, außer der Patient hat Symptome*, die durch ein Prostatakarzinom verursacht sein können.

23 Prostatakarzinom – Älterer Mann Aber daran denken ! Supra/infravesikale Obstruktion Hämaturie Knochenschmerzen reduzierter AZ/Anämie Querschnittslähmung !!!!

24 Soll man beim alten Mann ein Prostatakarzinom behandeln?

25

26 Prostatakarzinom - Natürlicher Verlauf n = 828 Krankheitsspezifisches Überleben 5 Jahre10 Jahre Grad I98% (96-99)87% (81-91) Grad II97% (93-98)87% (80-92) Grad III67% (51-79)34% (19-50) Metastasenfreies Überleben Grad I93% (90-95)81% (75-86) Grad II84% (79-89)58% (49-66) Grad III51% (36-64)26% (13-41) Chodak et al, N Engl J Med 1994;330:

27 Albertsen PC,Hanley JA,Fine J JAMA 2005;293:2095

28 Prostatakarzinom – Älterer Mann „Overtreatment of low grade tumours and Undertreatment of high grade tumours“

29 Therapieoptionen Watchful Waiting / (Active Surveillance) Radikale Prostatektomie(???) Kurative Radiotherapie Hormontherapie

30 Lebenserwartung Lebenserwartung Screening – Case finding Screening – Case finding Watchful Waiting Watchful Waiting Radikale Prostatektomie Radikale Prostatektomie Strahlentherapie Strahlentherapie Hormontherapie Hormontherapie

31 Was ist Watchful Waiting und Active Surveillance ? Watchful Waiting Active Surveillance Watchful Waiting Active Surveillance Ziel: Vermeidung von Therapie Vermeidung von NW Patient: Lebenserwartung <10 Jahre Fit für kurative Therapie Tumor: jedes T, jedes PSA, GS ≤7 T ≤2c, PSA <10, GS ≤7 Monitoring: PSA eigentlich unwichtig regelmäßig PSA keine Re-Biopsien regelmäßig Re-Biopsien Therapie Trigger: symptomatische Progression kurze PSA-DT,lokaler Progress, Biopsie Upgrade, Patientenwunsch (Angst) Therapieintention: palliativ (bleibt) kurativ

32 Prostatakarzinom-Therapie – Lebenserwartung WW vs. RPE vs. RT 65a70a75a80a85a Grad I Grad I W W Gewinn-RPE Gewinn-RT Grad II Grad II W W Gewinn-RPE Gewinn-RT Grad III Grad III W W Gewinn-RPE Gewinn-RT Alibhai et al, J Clin Oncol 2003;21:

33 Empfehlungen Watchful Waiting – (Active Surveillance) Langer natürlicher Verlauf Langer natürlicher Verlauf Innerhalb von Jahren relativ geringe Prostatakarzinom-spezifische Mortalität bei Gleason Score <6 Innerhalb von Jahren relativ geringe Prostatakarzinom-spezifische Mortalität bei Gleason Score <6 Deutlicher Anstieg der Prostatakarzinom- spezifischen Mortalität bei Gleason Score >7 Deutlicher Anstieg der Prostatakarzinom- spezifischen Mortalität bei Gleason Score >7 Active Surveillance bei low/intermediate Risk Tumoren sinnvoll (?) Active Surveillance bei low/intermediate Risk Tumoren sinnvoll (?) Aber: Keine Active Surveillance Studien bei Aber: Keine Active Surveillance Studien bei Senior Adults. Senior Adults. Keine speziellen Empfehlungen für Keine speziellen Empfehlungen für den älteren Mann. den älteren Mann.

34 Lebenserwartung Lebenserwartung Screening – Case finding Screening – Case finding Watchful Waiting Watchful Waiting Radikale Prostatektomie Radikale Prostatektomie Strahlentherapie Strahlentherapie Hormontherapie Hormontherapie

35 Radikale Prostatektomie Indikation: mehr als 10 Jahre Lebenserwartung geringe Komorbidität

36

37 RPE – Altersverteilung n= Mohamad et al Eur Urol 2007;51: %

38 Bill-Axelson et al, N Engl J Med 2005;352: Nach 10 Jahren kein Überlebensvorteil der RPE im Vergleich zu WW bei Männern > 65 Jahren NNT: 17!!

39 Low risk:T2b or Gleason Score >7 or PSA >20ng/ml

40 RPE: Einfluss von Alter und Komorbidität n=11.522, RPE Alter 30 Tage 60 Tage Postop.KomplikationInkontinenz %18% %19% > %24% p for trend <0.001 Charlson-Index %18% %20% >2>2>2> %21% p for trend <0.001<0.001< Begg et al, N Engl J Med 2002;346: Mortalität

41 Poor overall survival in septa- and octogenarian patients after radical prostatectomy and radiotherapy for prostate cancer: A population-based study of men Conclusions 40% of septa- and octogenarian men who are selected for RP do not have adequate life expectancy to warrant attempted curative therapy. Even more strikingly, 70% of men who receive EBRT die before reaching the 10-yr mark. These findings may indicate the need for a more stringent EBRT and RP selection criteria, if the goal is to minimise overtreatment. Jeldres et al, Eur Urol 2008;54:

42 75a80a85a RPE RPE Grad I Grad II Grad III RT RT Grad I Grad II Grad III Alibhai et al, J Clin Oncol 2003;21: Kein Benefit Fragl. Benefit Kleiner BenefitGroßer Benefit Lokale Prostatakarzinom-Therapie Alter

43 WW vs. RPE vs. RT Lebenserwartung 65a70a75a80a85a Grad I WW Gewinn-RPE Gewinn-RT Grad II WW Gewinn-RPE Gewinn-RT Grad III WW Gewinn-RPE Gewinn-RT

44 Lebenserwartung Lebenserwartung Screening – Case finding Screening – Case finding Watchful Waiting Watchful Waiting Radikale Prostatektomie Radikale Prostatektomie Strahlentherapie Strahlentherapie Hormontherapie Hormontherapie

45 Prostatakarzinom Externe Bestrahlung (EBRT) Indikation mehr als 10 Jahre Lebenserwartung Niedriges,mittleres,hohes Risikoprofil

46 Rolle der adjuvanten Hormontherapie im Rahmen der EBRT beim älteren Mann

47 Age >70 yr and combination RT + ADT in high risk PCa 530 pts with high risk PCa treated with RT with/without ADT 530 pts with high risk PCa treated with RT with/without ADT Median FU: 85 mo Median FU: 85 mo Addition of ADT to RT seems to decrease biochemical failure in high risk PCa pts >70 yr, but does not improve overall survival 5-yrADTNo ADTP-value Pts ≤70 yr Biochemical failure21%47%< Distant metastasis3.7%11.8%0.01 Overall survival96%91%0.03 Pts >70 yr Biochemical failure15%32%0.02 Distant metastasis0.1%3.1%0.55 Overall survival89%86%0.17

48 Low risk:T2b or Gleason Score >7 or PSA >20ng/ml Externe Strahlentherapie

49 Prostatakarzinom Interstitielle Radiotherapie – LDR - Brachytherapie Indikation: Gleason Score < 7 PSA < 10 ng/ml Keine vorangegangene TUR-P Low-Risk (Intermediate risk?)

50 Prostatakarzinom Brachytherapie – permanente Seeds

51 Brachytherapie Limitationen beim älteren Mann High Risk: keine Therapieindikation Funktionelle Voraussetzungen - Prostatavolumen < 40ml - Kein Mittellappen (wenig Kalzifikationen) - Keine relevante infravesikale Obstruktion - Keine kolorektalen Erkrankungen

52

53 Inhalt Lebenserwartung Lebenserwartung Screening – Case finding Screening – Case finding Watchful Waiting Watchful Waiting Radikale Prostatektomie Radikale Prostatektomie Strahlentherapie Strahlentherapie Hormontherapie Hormontherapie

54 Frühe vs. Verzögerte Hormontherapie

55 Rationale für verzögerte Hormontherapie Langer natürlicher Verlauf Langer natürlicher Verlauf Lebensqualität Lebensqualität (Langzeit)Nebenwirkungen der Hormontherapie (Langzeit)Nebenwirkungen der Hormontherapie Libidoverlust/Erektile Dysfunktion OsteoporoseHitzewallungenAnämie/Adynamie Psychogene Veränderungen Body-Composition

56 BJU 1997;79: sofortige HT verzögerte HT p=0.02 MRC-Studie Frühe vs. Verzögerte Hormontherapie alle Stadien

57 (years) Frühe vs. verzögerte Hormontherapie M0-Patienten HR (def./imm.)= %CI: Verzögerte Tx 5y-%: 61.0% ( ) 10y-%: 25.0% ( ) Sofortige Tx 5y-%: 67.9% ( ) 10-y%: 36.1% ( ) Wer profitiert NICHT von einem frühen Hormonentzug >70Jahre, PSA 12 Monate Gesamtüberleben 50% der Patienten benötigten keine Therapie

58 BJU 1997;79: MRC-Studie Frühe vs. Verzögerte Hormontherapie alle Stadien M1/Mx-Patienten (n=434): Gesamtüberleben in beiden Armen ident M0-Patienten (n=500):Signifikanter Überlebensvorteil für frühe Hormontherapie (p=0.02)

59 MRC-Studie Komplikationen Sofortige HTVerzögerte HT Path. Fraktur11 (2.3%)21 (4.5%) Spinalkanal- Kompression 9 (1.9%)23 (4.9%)* Ureterobstruktion33 (7.0%)55 (11.8%)* Extraskelet. Met.37 (7.9%)55 (11.8%)* TURP65 (13.9%)141 (30.3%)* *p<0.05 BJU 1997;79:

60 EORTC 30891: EORTC 30891: Patienten mit neu diagnostiziertem Prostatakarzinom Patienten mit neu diagnostiziertem Prostatakarzinom T0-4 N0-2 M0 (n=985) T0-4 N0-2 M0 (n=985) Randomisation: Randomisation: Sofortiger Androgenentzug (n=493) Sofortiger Androgenentzug (n=493) Verzögerter Androgenentzug, bei Symptomen(n=492) Verzögerter Androgenentzug, bei Symptomen(n=492) Medianes Alter: 73 Jahre (52-81) Medianes Alter: 73 Jahre (52-81) Medianer Follow-up: 7.8 Jahre Medianer Follow-up: 7.8 Jahre Progressionsfreies und krankheitsspezifisches Überleben: In beiden Armen vergleichbar Progressionsfreies und krankheitsspezifisches Überleben: In beiden Armen vergleichbar Gesamtüberleben: Geringer Benefit für Gesamtüberleben: Geringer Benefit für sofortigem Androgenentzug sofortigem Androgenentzug ABER: Muss gegenüber Nebenwirkungen abgewogen werden! ABER: Muss gegenüber Nebenwirkungen abgewogen werden! Studer UE et al. J Clin Oncol 2006 Studer UE et al. J Clin Oncol 2006

61

62

63 Keine Hormontherapie bei T1/T2 N0M0 Keine Hormontherapie bei T1/T2 N0M0 Hormontherapie einleiten bei hohem Progressionsrisiko: Hormontherapie einleiten bei hohem Progressionsrisiko: PSA>50ng/ml;PSADT 50ng/ml;PSADT<12 Monate

64 Therapie: metastasiertes Karzinom Androgendeprivation (medikamentös oder Kastration) zentral (LHRH-Analoga bzw. Antagonisten) peripher (Antiandrogene) kombiniert ( maximale Androgenblockade) Watchful Waiting

65 Kastrationsrefraktäres Prostatakarzinom Arbirateron(Zytiga)+ Prednisolon (2x5 mg). Chemotherapie: Taxane: Docetaxel (Taxotere),Cabazitaxel(Jevtana). Enzalutamid (Xtandi). Symptomatisch: Radionuklid-Therapie: Alpharadin,Radium 223(Xofigo),nur ossäre M. Lokale Bestrahlung (Schmerz,Frakturgefahr,Querschnitt). Biphosphonate:Zoledronsäure (Zometa). RANKL-Antikörper: Denosumab (XGEVA,PROLIA). Schmerztherapie,TURP,Nephrostomie,Innere Harnleiterschienen.

66

67 Take Home Message Lebenserwartung Lebenserwartung Co-Morbidität entscheidend (Go-Goes/Slow-Goes/No-Goes Screening – Case finding Screening – Case finding Kein opportunistisches Screening bei LE <10a, aber daran denken! aber daran denken! Watchful Waiting Watchful Waiting Bei low / intermediate risk sinnvoll, häufiger anwenden! Radikale Prostatektomie Radikale Prostatektomie Bei 70+ Indikation sehr zurückhaltend, Morbidität Bei 70+ Indikation sehr zurückhaltend, Morbidität Strahlentherapie Strahlentherapie Eingeschränkte Rolle der Brachytherapie, EBRT bei high-risk, Rolle der adjuvanten Hormontherapie EBRT bei high-risk, Rolle der adjuvanten Hormontherapie Hormontherapie Hormontherapie Verzögerte/intermittierende Hormontherapie diskutieren

68 Prostatakarzinom - Alter Fall I: 82a Mann, St.p. 2x Herzinfarkt, reduzierter AZ, Pat. von urologischer Seite beschwerdefrei Fall I: 82a Mann, St.p. 2x Herzinfarkt, reduzierter AZ, Pat. von urologischer Seite beschwerdefrei Frage: PSA-Bestimmung sinnvoll? Fall II: 78a Mann, DMII, BMI 34, KHK, PSA 15ng/ml, 6/12 Stanzen positiv, Gleason Score 7 Fall II: 78a Mann, DMII, BMI 34, KHK, PSA 15ng/ml, 6/12 Stanzen positiv, Gleason Score 7 Frage: Welche Therapie würden Sie vorschlagen? Fall III: 79a Mann, Mb. Parkinson, PSA 125ng/ml, Biopsie: Gleason Score 7, Knochenscan: 4 suspekte Knochenherde Fall III: 79a Mann, Mb. Parkinson, PSA 125ng/ml, Biopsie: Gleason Score 7, Knochenscan: 4 suspekte Knochenherde Frage: sofortige Behandlung notwendig? Nein Watchful Waiting

69


Herunterladen ppt "Univ.Doz.Dr.Günter Primus F.E.B.U. Universitätsklinik für Urologie Medizinische Universität Graz Der alternde Mann und sein Prostatakarzinom."

Ähnliche Präsentationen


Google-Anzeigen