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Behandlung der schweren Sepsis und des septischen Schocks Medizinische Klinik und Poliklinik B Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie Direktor:

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Präsentation zum Thema: "Behandlung der schweren Sepsis und des septischen Schocks Medizinische Klinik und Poliklinik B Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie Direktor:"—  Präsentation transkript:

1 Behandlung der schweren Sepsis und des septischen Schocks Medizinische Klinik und Poliklinik B Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. B.E. Strauer Universitätsklinikum Düsseldorf Heinrich Heine Universität Düsseldorf Christian Heinrich

2 Definition und Diagnose Systemische Entzündungsreaktion = SIRS (systemic inflammatory response syndrome) –2 oder mehr der folgenden Symptome: Körpertemperatur > 38°C oder < 36°C Herzfrequenz > 90 / min Atemfrequenz > 20 / min Hyperventilation (PaCO2 < 32 mmHg) Leukozytenzahl > /µl oder < 4000 / µl Unreife neutrophile Granulozyten > 10% –Ursachen: Infektion, intestinale Endotoxine, Ischämie, Polytrauma, schädigende Substanzen, Pankreatitis, Schock, Verbrennung Consensus Conference on Sepsis and Organ Failure des American College of Chest Physicians und der Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM)

3 Definition und Diagnose MODS (multiple organ dysfunction syndrome) –Definition: Auftreten von Funktionsstörungen in mehr als einem lebenswichtigen Organ bei Patienten mit SIRS i.e. entzündlich vermittelte Schädigung, keine Infektion vonnöten Am häufigsten befallen: –Lungeakutes respiratorisches Versagen –Niereakute tubuläre Nekrose –Kardiovaskuläres Systemhyperdyname Hypotonie –ZNSmetabolische Enzephalopathie Weitere Organsysteme: –PNScritical-illness-PNP –BlutgerinnungDIC –GI-TraktGastroparese und Ileus –Leberakute, nicht infektiöse Hepatitis –Nebennierenakute Nebenniereninsuffizienz –SkelettmuskelRhabdomyolyse –Mortalität ~ Anzahl der versagenden Organe 4 80 % Consensus Conference on Sepsis and Organ Failure des American College of Chest Physicians und der Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM)

4 Definition und Diagnose Sepsis: Infektion als Ursache des SIRS Schwere Sepsis: Sepsis, begleitet von der Dysfunktion eines oder mehrer lebenswichtiger Organe –Zeichen der Hypoperfusion Laktatazidose Oligurie < 30 ml/h Akute Verwirrtheit und Bewusstseinsstörungen ohne andere Ursache Septischer Schock: Schwere Sepsis mit Hypotension, gegenüber Volumengabe refraktär –Definition Systolischer RR < 90 mmHg RR-Abfall von > 40 mmHg vom Ausgangswert ohne andere Ursache Consensus Conference on Sepsis and Organ Failure des American College of Chest Physicians und der Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM)

5 Pathogenese Distributive Schockform –DD: Anaphylaxie, Medikamentenüberdosierung, neurogener Schock, Addison Krise, Sepsis –Ursache: Ausgeprägte periphere Vasodilatation Reduzierte Gewebeperfusion durch abnormale Shunts trotz normalem oder erhöhter kardialer Auswurfleistung Durch Entzündungsmediatoren verursachter metabolische Blockade auf Gewebsebene mangelnde Ausnutzung von Nährstoffen und Sauerstoff Laktatakkumulation (gestörter Pyruvatmetabolismus (Hemmung des Enzyms Laktatdehydrogenase durch Endotoxine verhindert die mytochondriale Pyruvataufnahme) u./o. O 2 -defizitäre Energieversorgung)

6 Pathogenese Nosokomiale Septikämie bei kritisch kranken Patienten ErregerHäufigkeit in %Häufigste Quelle Gramnegative enterale Keime38Pneumonie (Klebsiellen-Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli) Koagulasenegative Staphylokokken18Gefäßkatheter Staphylococcus aureus11Pneumonie Enterokokken10Pneumonie Streptokokken7unbekannt Anaerobier5Pneumonie Candida spp5Gefäßkatheter Andere6viele Ausgangspunkte Quelle: Pittel D, Tarara D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients. JAMA 1994; 271:

7 Pathogenese Septischer Schock –Infektion unterschiedlicher Lokalisation Einschwemmung von Mikroorganismen u./o. Toxinen in die Blutbahn Strukturkomponenten, Exotoxine (TSST-1, Toxin A), Endotoxine Aktivierung einer systemischen Entzündungsreaktion Cytokine (Interleukine, TNF), PAF, Arachnidonsäuremetaboliten –Aktivierung von humoralen Abwehrmechanismen (Komplement, Kinine) –Aktivierung der Gerinnung Effekt der Mediatoren Herz: –Dilatation, Depression der Kontraktilität Auswurfleistung Gefäße –Vasodilatation, Vasokonstriktion, Maldistribution des Blutflusses, Endotheldysfunktion PVR Perfusionsversagen MODS MOV Exitus

8 Therapie der Sepsis Erstversorgung / Resuscitation-Behandlung Antimikrobielle Therapie Herdsanierung Supportive Maßnahmen Spezielle Sepsis-Therapie Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensiv Care Med 2004; 30:

9 Erstversorgung / Resuscitation-Behandlung Beginn bei Patienten mit Hypotonie / Hyperlaktämie ohne Verzögerung mit Volumengabe Behandlungsziel –ZVD 8-12 mmHg (beatmete Patienten: mmHg) –MAD 65 mmHg –Diurese 0,5 ml / kg x h –Zentralvenöse o. gemischt-venöse O 2 -Sättigung 70% Monitoring: Abfall der Herzfrequenz, Laktat unzuverlässig Reduktion der 28-Tage-Mortalität Quelle: Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 345:

10 Erstversorgung / Resuscitation-Behandlung Falls das Ziel SvO 2 o. ScvO 2 70% durch Anhebung des ZVD auf 8-12 mmHg nicht zu erreichen ist –Gabe von Erythrozytenkonzentraten mit einem Ziel-Hkt 30% u./o. Dobutamin (max. 20 µg / kg x min) Verbesserung der Überlebensrate Quelle: Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 345:

11 Antimikrobielle Therapie Beginn innerhalb einer Stunde nach Diagnose einer schweren Sepsis nach Abnahme von Kulturen (Blutkulturen, Urin, Wundabstriche, Trachealsekrete, Liquor etc.) Initial empirische Antibiose –Ein o. mehrere Antibiotika –Aktivität gegen den wahrscheinlich pathogenen Keim –Penetration in die vermutete Sepsisquelle –Berücksichtung der Resistenzlage vor Ort und im Krankenhaus schlechtere Überlebensrate bei Patienten ohne schnelle, adäquate Therapie gegen den auslösende Keim Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensiv Care Med 2004; 30:

12 Antimikrobielle Therapie Reevaluierung der Antibiose nach h –Nach Erhalt des pathogenen Keimes Reduktion der Zahl und der Breite der Antibiose nach Resistogramm, Dauer 7-10 Tage kein Hinweis, daß eine Kombinationstherapie effektiver als eine Monotherapie ist Verminderte Wahrscheinlichkeit der Superinfektion mit pathogenen u./o. resistenten Keimen (Candida spp, Clostridium difficile, Vancomycin-resistenter Enterococcus faecium) Reduktion der Kosten Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensiv Care Med 2004; 30:

13 Antimikrobielle Therapie Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft zur empirischen Initialtherapie von Infektionen bei Erwachsenen –Sepsis mit unbekanntem Infektionsherd Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, E. coli, Koagulase-negative Staphylokokken, Enterokokken, Klebsiellen, Pseudomonaden Nosokomial: Tazobact + Ciprobay oder Refobacin Fortum + Ciprobay oder Refobacin Zienam + Ciprobay oder Refobacin Ambulant erworben:Rocephin + Ciprobay oder Refobacin Unacid + Ciprobay oder Refobacin Tazobact + Ciprobay oder Refobacin –Fokus Atemwege Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus, Enterbacteriaceae, Anaerobier, Pseudomonaden Nosokomial: Fortum + Ciprobay oder Refobacin Tazobact + Ciprobay oder Refobacin Zienam + Refobacin Ambulant erworben:Rocephin o. Fortum + Clarythromycin Tazobac + Clarythromycin Ciprobay Zienam + Clarythromycin Quelle: Bodmann K, Vogel F et al. Antimikrobielle Therapie der Sepsis. Chemotherapie Journal 2001; 10(2): 43-55

14 Herdsanierung Untersuchung des Patienten auf fokale Infektionen Wahl der Focussanierungsmethode mit der geringsten physiologischen Dysbalance –Z.B. perkutane anstatt chirurgische Abszeßdrainage Möglichst rasche Einleitung einer Focusanierung nach deren Identifizierung Entfernung aller intravasaler Katheter, falls potentielle Infektionsquelle Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensiv Care Med 2004; 30:

15 Supportive Therapie der Sepsis Volumentherapie Differenzierte Katecholamintherapie Beatmungstherapie Nierenersatztherapie Ernährungstherapie, Blutzuckereinstellung Thrombose- und Streßulkusprophylaxe Therapie mit Blutprodukten

16 Volumentherapie Natürliche oder künstliche Kolloide oder Kristalloide sind als gleichwertig anzusehen –Verteilungsvolumen für Kristalloide größer, daher größere Flüssigkeitsmengen notwendig bei vermehrter Ödembildung –Dosierung Kristalloide: ml/30 Min Kolloide: ml/30 Min Wiederholung in Abhängigkeit vom Ansprechen (Anstieg des Blutdruckes und der Diurese) und der Volumentoleranz (Zeichen der Überwässerung) –Das intravasale Volumendefizit variiert zwischen den Patienten –Die meisten Patienten befürfen einer aggressiven Volumentheapie in den ersten 24h –Das Verhältnis zwischen Ein- und Ausfuhr ist nicht aussagekräftig, um den Flüssigkeitsbedarf abzuschätzen Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensiv Care Med 2004; 30:

17 Differenzierte Katecholamintherapie Vasopressoren –Indikation: durch alleinige Flüssigkeitsgabe kein adäquater Blutdruck oder adäquate Organperfusion zu etablieren –Vasopressoren der Wahl (Applikation über ZVK): Noradrenalin (Europa) –Anhebung des MAD durch periphere Vasokonstriktion (potenter als Dopamin) –Kaum Einfluß auf die HF, geringes Anheben des SV Dopamin (USA) –Anhebung des RR und der Auswurfleistung durch HF u. SV –Nachteil: proarrhythmisch, Tachykardie –Keine Indikation für niedrig dosierte Dopamin-Gabe zur Nephroprotektion –Invasive Blutdruckmessung bei vasopressorenpflichtigen Patienten –Bei Therapieversagern Zusätzlich Vasopressin: 0,01-0,04 U/min x m 2 –Bisher keine Anwendung bei CI < 2-2,5 l/min x m 2 –Vorsicht bei Patienten mit kardialer Dysfunktion Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensiv Care Med 2004; 30:

18 Differenzierte Katecholamintherapie Inotrope Therapie –Indikation: trotz adäquater Flüssigkeitssubstitution (adäquater LVEDP) erniedrigter Herzindex –Medikament der Wahl: Dobutamin –Kombination mit Vasopressoren bei MAD < 65 mmHg –Keine Indikation zur Anhebung des Herzindex zur Steigerung des Sauerstoffangebotes (DO 2 ) auf hochnormale Werte Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensiv Care Med 2004; 30:

19 Supportive Therapie der Sepsis Respiratorische Unterstützung des Patienten mit Sepsis –Indikation Progressive Hypoxämie, Hyperkapnie, neurologische Verschlechterung, Versagen der Atemmuskulatur –Lungenbeteiligung bei Sepsis häufig Beatmungspflichtigkeit:85% ARDS-Kriterien:25-42% –akutes Auftreten, bilaterale Infiltrate im Röntgenbild, PaO2/FiO2 200, PCWP < 18 mmHg –Beatmungskriterien nach den Richtlinien des Acute respiratory distress syndrome network Quelle: The acute respiratory distress syndrome network Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 342, No. 18,

20 Supportive Therapie der Sepsis Nierenersatztherapie –Indikation Oligurie/Anurie, Hyperkaliämie, Urämie, Überwässerung –CVVH und intermittierende Hämodialyse äquivalent –CVVH vorteilhaft bei hämodynamisch instabilen Patienten –Keine CVVH zur alleinigen Sepsistherapie Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensiv Care Med 2004; 30:

21 Ernährungstherapie Keine enterale Ernährungstherapie in der hypodynamen Phase (septischer Schock) Frühzeitiger Beginn der enteralen Ernährung Enterale Immunonutrition bei APACHE > 10 bis <15 Glucosekontrolle –Verbesserte Überlebensraten bei einem Blutzuckerwert < 150 mg/dl Optimal: mg/dl (erhöhtes Risiko der Hypoglykämie) Quelle: Enterale Ernährung: Intensivmedizin, Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin. Aktuel Ernaehr Med 2003; 28, Supplement 1: Van den Berhge G, et al Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 345,

22 Supportive Therapie der Sepsis Thrombose- und Streßulkusprophylaxe –Low-dose Heparin (unfraktioniert oder niedermolekular) –Kompressionstrümpfe Therapie mit Blutprodukten –Transfusion von Erythrozytenkonzentraten Nach Beseitigung der Gewebe-Minderperfusion, bei Fehlen einer signifikanten KHK oder Blutung Indikation Hb < 7,0 g/dl, Ziel 7,0-9,0 g/dl –Transfusion von Thrombozytenkonzentraten Thrombos < 5000 / µl: absolute Indikation / µl: bei Vorliegen eines signifikanten Blutungsrisikos / µl für chirurgische / invasive Prozeduren erforderlich –Gabe von Erythropoetin nicht indiziert zur Therapie der sepsisinduzierten Anämie –Gabe von FFP zum Ausgleich von laborchemisch faßbaren Gerinnungsstörungen bei Blutung oder vor invasiven Prozeduren –Gabe von ATIII nicht indiziert Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensiv Care Med 2004; 30:

23 Spezielle Sepsis-Therapie Modulation des Gerinnungs-Inflammationssystems –Immunglobuline –Antithrombin III –Aktiviertes Protein C Niedrig dosierte Substitutionstherapie mit Hydrokortison

24 Immunglobuline Modulation des Gerinnungs-Inflammationssystems –Rationale: kausale Beteiligung pro-inflammatorischer Faktoren an der Genese eines septischen Multiorganversagens –Methode: Blockade dieser Mediatoren durch spezifische Antikörper –Resultat: Eine Reduktion der Sterblichkeit septischer Patienten durch Antizytokin-Therapien konnte bisher in großen klinischen Studien nicht belegt werden

25 Antithrombin III Modulation des Gerinnungs-Inflammationssystems –Rationale: Substitution von Antithrombin III aufgrund seiner antikoagulatorischen und anti-inflammatorischen Eigenschaften –Methode: doppelblinde, Placebo-kontrollierte, randomisierte Studie Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock entweder IU AT III über 4 Tage oder Placebo erhielten –Resultat: deutliche Anhebung der AT III-Spiegel in der Verumgruppe kein Unterschied in der 28-Tage-Mortalität zwischen den beiden Gruppen nachweisbar (AT III-Gruppe 38,9% vs. 38,7% in der Placebogruppe) keine Verbesserung der Gesamtsterblichkeit Quelle:Warren B.L., Eid A., Singer P. et al.: High-dose antithrombin III in severe sepsis. A randomized controlled trial. JAMA, 2001; 286:

26 Aktiviertes Protein C Modulation des Gerinnungs-Inflammationssystems –Rationale: gerinnungshemmende, profibrinolytische und anti- inflammatorische Eigenschaften –Indikation: Hochrisikopatienten APACHE-Score 25 Sepsisinduziertes Multiorganversagen Fehlende Kontraindikation: Blutungsrisiko –Resultat: Mortalität 30,8% (Placebo) vs. 24,7% (Verum) Quelle: Bernard G R, Vincent J L, Laterre P F et al.: Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N. Engl. J. Med., 2001; 344:

27 Low-dose Hydrokortison Frühere Untersuchungen –Rationale: anti-inflammatorischen Eigenschaften der Kortikoide –hochdosierte Kortikoidtherapie keinen prognostisch günstigen Effekt bei Patienten mit Sepsis Aktuelle Untersuchung: –Rationale: partielle oder komplette Nebenniereninsuffizienz Verwendung von Streßdosen" von Hydrokortison, i.e. Dosen, wie sie auch physiologischerweise in Streßsituationen von den Nebennieren sezerniert werden –randomisierte Multizenterstudie zur Therapie mit Hydrokortison in Kombination mit Fludrokortison für 7 Tage signifikante Reduktion der Sterblichkeit in der Hydrokortison/ Fludrokortison-Gruppe Quelle: Annane D, Sebille V, Charpentier C et al Effect of treatment with low dosis of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 288:

28 Low-dose Hydrokortison Dosierung –300 mg Hydrokortison /d (3 Einzeldosen o. kontinuierlich) –Dauer: 7 Tage oder länger Optional –ACTH-Test zur Identifizierung von Respondern –Dosisreduktion nach Abklingen der Schocksymptomatik –Ausschleichende Beendigung –Zusätzliche Gabe von Fludrocortison (50 µg/d) Keine Indikation –Sepsis ohne Schockzustand –Ausnahme: Fortführung einer Steroidmedikation im Rahmen einer Grunderkrankung Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensiv Care Med 2004; 30:

29 Zusammenfassung Definition: –Systemische Entzündungsreaktion = SIRS Körpertemperatur > 38°C oder < 36°C Herzfrequenz > 90 / min Atemfrequenz > 20 / min Hyperventilation (PaCO2 < 32 mmHg) Leukozytenzahl > /µl oder < 4000 / µl Unreife neutrophile Granulozyten > 10% –Sepsis: SIRS mit infektiöser Ursache –Schwere Sepsis: Sepsis mit MODS –Septischer Schock: Schwere Sepsis mit auf Volumentherapie refraktärer Hypotonie

30 Zusammenfassung Verbesserte Überlebensrate über die einfache supportive Therapie hinaus durch: –Resuscitation-Therapie ZVD 8-12 mmHg (beatmete Patienten: mmHg) MAD 65 mmHg Diurese 0,5 ml / kg x h SvO 2 o. ScvO 2 70% Ggf. Erythrozytenkonzentraten mit einem Ziel-Hkt 30% u./o. Dobutamin –Schnelle, adäquate empirische Antibiose –Insulin-Therapie –Low-dose-Hydrokortison –Aktiviertes Protein-C bei Hochrisikopatienten


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