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Klinische Interpretation von PiCCO- Meßwerten Prof. Dr. Reimer Riessen.

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Präsentation zum Thema: "Klinische Interpretation von PiCCO- Meßwerten Prof. Dr. Reimer Riessen."—  Präsentation transkript:

1 Klinische Interpretation von PiCCO- Meßwerten Prof. Dr. Reimer Riessen

2 Um was geht es Mindmap Hämodynamik-Management Bei welchen Patienten hilft ein erweitertes hämodynamisches Monitoring mit dem PiCCO-System bei der Diagnostik und Therapie? Praktische Anwendung der PiCCO-Meßwerte Typische Befundkonstellationen bei wichtigen intensivmedizinischen Krankheitsbildern Formulierung von spezifischen Therapiezielen und deren Umsetzung

3 Welche Patienten brauchen kein erweitertes Monitoring Basisparameter sind ausreichend zur Steuerung von Diagnostik und Therapie z.B.: Exsikkose nach Diarrhoe, trockene Zunge, stehende Hautfalten, ZVD -1 mmHg Gutes Ansprechen auf die gewählte Therapie, keine Entwicklung von unerwünschten Begleiteffekten Leicht-mäßige Ausprägung des Krankheitsbildes mit max. 1- Organversagen z.B.: Hypotonie bei Sepsis. Überschüssiges Volumen wird durch Niere ausgeschieden. Keine resp. Insuffizienz. Keine therapeutische Konsequenz

4 Welche Patienten können von einem erweitertem Monitoring profitieren (1) Basisparameter sind nicht ausreichend interpretierbar zur Steuerung von Diagnostik und Therapie z.B.: Beurteilung der Vorlast bei Sepsis mit ausgeprägtem capillary leak. Schlechtes Ansprechen auf die gewählte Therapie mit Entwicklung von unerwünschten Begleiteffekten z.B. Entwicklung einer respiratorischen Insuffizienz unter Volumentherapie

5 Welche Patienten können von einem erweitertem Monitoring profitieren (2) Schwere Ausprägung des Krankheitsbildes mit Multiorganversagen z.B.: Sepsis mit ARDS, ANV und vorbestehender DCM Unterschiedliche bzw. entgegengesetze Therapieziele bei Mehrorganversagen z.B.: Schwere Pneumonie mit septischem Schock. Kardiogener Schock mit schwerer Aspirationspneumonie Sehr invasive oder risikoreiche Therapie

6 Indikationen für die PiCCO-Technologie Anwendungsgebiete

7 Intensivmedizinische Einsatzgebiete (frühzeitiger Einsatz) Indikationen für die PiCCO-Technologie Anwendungsgebiete - Schwere Sepsis - Septischer Schock/SIRS-Reaktion - ARDS - Kardiogener Schock (Myokardinfarkt/-ischämie, dekompensierte Herzinsuffizienz) - Herzinsuffizienz (z.B. bei Kardiomyopathie) - Pankreatitis - Polytrauma bzw. hämorrhagischer Schock - Subarachnoidalblutung - Dekompensierte Leberzirrhose / hepatorenales Syndrom - Schwerbrandverletzte Perioperative Einsatzgebiete - Kardiochirurgie - Risikoeingriffe und Risikopatienten - Transplantationen

8 Allgemeine Ziele der Hämodynamiktherapie (1) Adäquates intravasales Volumen Perfusion Vorlast Nierenfunktion Vermeidung einer Volumenüberladung (Lungenödem)

9 Allgemeine Ziele der Hämodynamiktherapie (2) Adäquates Sauerstoffangebot Normale ScvO2 (> 70%) Optimierung des HZV und des Perfusionsdruckes 1. Vorlast 2. Nachlast MAP > mmHg und < 100 mmHg 3. Herzfrequenz HF /min 4. Kontraktilität / Inotropie (falls überhaupt nötig…) + ggf. Revaskularisation, Unterstützungssysteme DO 2 = CaO 2 x HZV = Hb x 1,34 x SaO 2 x HZV

10 PiCCO-Parameter Volumen + Vorlast Nachlast HZV Kontraktilität Kontraktilität

11 PiCCO-Entscheidungsbaum HZV-Ziel für kardiale Pat. zu hoch MAP-Ziel fehlt Undifferenzierte Katecholamintherapie ScvO2 nicht integriert

12 Erfolgskriterien der Hämodynamiktherapie Normalisierung von ScvO2 HZV /CI MAP, HF Laktat Nierenfunktion Respiration Reduktion der Therapie (z.B. Katecholamine)

13 Patient mit sekundärer myeloischer Leukämie bei Z.n. Non-Hodgkin-Lymphom. Aktuell: Aplasie unter laufender Chemotherapie. Übernahme von der peripheren onkologischen Station auf die interne Intensivstation aufgrund der Entwicklung eines septischen Zustandsbildes Klinisches Fallbeispiel Praktisches Vorgehen Befunde bei Aufnahme auf die Intensivstation initiale Therapie Gabe von 6500 ml Kristalloiden und 4 EK Hämodynamik RR 90/50mmHg, HF 150bpm SR, ZVD 11mmHg Pulmo SaO 2 99% unter 2l O 2 via Nasensonde Abdomen schwere Diarrhoe, a.e. chemotherapieassoziiert Niere Retentionswerte leicht erhöht, kumulative 24h-Diurese 400ml Labor Hb 6,7g/dl, Leuko <0,2/nl, Thrombo 25/nl Hohe Flüssigkeitsverluste durch starkes Schwitzen

14 Hämodynamik trotz großzügiger Volumentherapie Entwicklung einer Katecholaminpflichtigkeit innerhalb der ersten 6 Stunden Katecholaminbedarf stetig steigend echokardiographisch gute Pumpfunktion ZVD-Anstieg von 11 auf 15mmHg Pulmo Respiratorische Verschlechterung unter der Volumentherapie: SaO 2 90% bei 15l O 2 /min, pO 2 69mmHg, pCO 2 39mmHg, AF 40/min radiologisch Zeichen der pulmonalen Überwässerung Beginn einer intermittierenden nicht-invasiven BIPAP-Beatmung Niere Weiterhin quantitativ sehr knappe Diurese trotz Furosemidapplikation Infektsituation Nachweis von E.coli in der Blutkultur Diagnose: septisches Multiorganversagen Weiterer Verlauf Klinisches Fallbeispiel Praktisches Vorgehen

15 15 Early goal-directed therapy Rivers E et al. New Engl J Med 2001;345: O 2 -Insufflation bzw. Sedierung Intubation + Beatmung Zentraler Venenkatheter Invasive Blutdruckmessung ZVD MAP ScVO 2 Kreislaufstabilisierung Volumentherapie 8-12 mmHg < 8 mmHg 65 mmHg Inotropika >70% 70% < 70% nein Therapie beibehalten, regelmäßige Neuevaluierung < 65 mmHg Vasopressoren Bluttransfusion bis Hämatokrit 30% Praktisches Vorgehen Sepsis: Early goal directed therapy < 70% Ziel erreicht? ja ScVO 2

16 Therapeutische Probleme und Fragestellungen Klinisches Fallbeispiel Praktisches Vorgehen Hämodynamik besteht weiterer Volumenbedarf? (steigender Katecholaminbedarf trotz guter Pumpfunktion) problematische Einschätzung des Volumenstatus (ZVD primär erhöht, Schwitzen/Diarrhoe) Pulmo bereits bestehendes Lungenödem (pulmonale Funktion verschlechtert) Gefahr der Intubationspflichtigkeit mit erhöhtem Risiko einer Ventilator- assoziierten Pneumonie (VAP) bei Immunsuppression Niere drohendes anurisches Nierenversagen

17 Volumengabe Pulmo Hämodynamik Niere ? Klinisches Fallbeispiel Praktisches Vorgehen Therapeutische Probleme und Fragestellungen Volumenentzug Pulmo Hämodynamik Niere

18 Klinisches Fallbeispiel Praktisches Vorgehen Einsatz eines PiCCO-Systems - Weiterführung der Noradrenalinzufuhr - vorsichtige Volumentherapie unter GEDI-Kontrolle erste Werte 3, Normbereich 3,0 - 5,0 l/min/m ml/m 2 3,0 - 7,0 ml/kg dyn*s*cm 5 m mmHg Herzindex GEDI ELWI SVRI ZVD

19 aktuelle Werte 3, Normbereich 3,0 - 5,0 l/min/m ml/m 2 3,0 - 7,0 ml/kg dyn*s*cm 5 m mmHg Herzindex GEDI ELWI SVRI ZVD PiCCO-Werte am Folgetag Klinisches Fallbeispiel Praktisches Vorgehen GEDI unter Volumentherapie weiter im oberen Normbereich, jedoch kein ELWI-Anstieg

20 Sonstige Therapie Klinisches Fallbeispiel Praktisches Vorgehen -Stabilisierung der Hämodynamik -gleichbleibender Noradrenalinbedarf -Beginn der negativen Volumenbilanzierung unter Kontrolle der PiCCO- Parameter weiterer Verlauf -non-invasive Beatmung -testgerechte Antibiotikatherapie -Gabe von Hydrocortison/GCSF

21 PiCCO-Werte am Folgetag Klinisches Fallbeispiel Praktisches Vorgehen aktuelle Werte 3, Normbereich 3,0 - 5,0 l/min/m ml/m 2 3,0 - 7,0 ml/kg dyn*s*cm 5 m mmHg Herzindex GEDI ELWI SVRI ZVD - Stabilisierung der pulmonalen Funktion - Beendigung der Katecholamintherapie - gute quantitative Diurese unter Furosemid

22 HI ITBI EVLW SVR Nor trotz Volumenzufuhr/-entzug relativ konstant, somit HI allein kein geeigneter Indikator für den Volumenstatus HI ZVD PiCCO-Werte im Verlauf Klinisches Fallbeispiel Praktisches Vorgehen GEDI bleibt unter Monitoring im oberen Normbereich ELWI regelmäßiges Monitoring erlaubt titrierende Volumentherapie bei gleichzeitiger Vermeidung einer Zunahme des Lungenödems bereits initial trotz Volumenmangel erhöht und damit nicht aussagekräftig Zeitlicher Verlauf SVRI Day 5Day 4Day 3Day 2Day 1 Nor ZVD ELWI GEDI HI

23 Stabilisierung der Hämodynamik Vermeidung von Komplikationen Einsparung von Ressourcen Klinisches Fallbeispiel Praktisches Vorgehen Konkrete Vorteile durch PiCCO bei diesem Patienten Optimierung des intravasalen Volumenstatus Reduktion des Katecholaminbedarfs Kein prärenales Nierenversagen Überwachung des Lungenödems Vermeidung der Intubation Pulmonale Stabilisierung Keine invasive Beatmung

24 Volumen ? Klinisches Fallbeispiel Praktisches Vorgehen Probleme ohne PiCCO-Einsatz bei diesem Patienten Diarrhoe starkes Schwitzen schwierige klinische Einschätzung des Volumendefizits Hoher ZVD Volumen ? Niedrige DiureseKonstantes HZV

25 7 Cardiac Output Vorlast Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie Praktisches Vorgehen EVLW bei niedriger Vorlast primär Volumengabe

26 7 Cardiac Output Vorlast Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie Praktisches Vorgehen EVLW bei niedriger Vorlast primär Volumengabe Volumenzufuhr bis zum Anstieg des EVLW fortsetzen

27 7 Cardiac Output Vorlast Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie Praktisches Vorgehen EVLW bei niedriger Vorlast primär Volumengabe Volumenzufuhr bis zum Anstieg des EVLW fortsetzen Volumenentzug bis EVLW nicht mehr oder nur noch langsam fällt (Vorlastmonitoring!) Messwerte immer auf Plausibilität prüfen! Volumenzufuhr muss zum Anstieg der Vorlast oder zum Lungenödem (Anstieg des EVLW führen)

28 Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie: Sepsis Praktisches Vorgehen ZielPiCCOTherapie Volumen normal Urinausscheidung > 0,5-1 ml/h GEDI (SVV 10%) Kristalloide Lungenödem vermeiden ELWI < 10-12Volumenzufuhr stoppen, ggf. Diuretika Normaler RRMAP > 65 mmHgArterenol, ggf. + Vasopressin oder Terlipressin Normales HZVCI > 2,5 l/min/m² ScvO2 > 70% Zunächst abwarten, ggf. LAE, Inotropika

29 Pankreatitis Praktisches Vorgehen

30 Pankreatitis Praktisches Vorgehen

31 Pankreatitis Praktisches Vorgehen Cave: Abdominelles Kompartmentsyndrom bei Volumenüberladung!

32 Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie: Pankreatitis Praktisches Vorgehen ZielPiCCOTherapie Volumen normal Urinausscheidung > 0,5-1 ml/h GEDI (SVV 10%) Kristalloide Lungenödem und abdominelles Kompartment vermeiden ELWI < (IABP < 15 mmHg) Volumenzufuhr stoppen, ggf. Diuretika Normaler RRMAP > 65 mmHgArterenol Normales HZVCI > 2,5 l/min/m² ScvO2 > 70% Zunächst abwarten, ggf. Inotropika

33 Kardiogener Schock Praktisches Vorgehen

34

35 Kardiogener Schock: Einsatz von Katecholaminen Praktisches Vorgehen HZV erholt sich nach Infarkt häufig spontan Reversibles Stunning Oft hoher Volumenbedarf! Beispiel: 51 J, grosser VWI am , 40 min Rea, verzögerte Revaskularisation, CK max 9000 U/l, ANV

36 Kardiogener Schock: Einsatz von Katecholaminen Praktisches Vorgehen

37 IABP ex

38 Kardiogener Schock: Einsatz von Katecholaminen Praktisches Vorgehen Negative Wirkungen von β-Mimetika Erhöhung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs Verminderung der myokardialen ATP-Reserven Myokardiale Kalziumüberladung Tachykardie, Arrhythmien Kardiale Funktionsverschlechterung durch Ischämie

39 Kaplan–Meier Mortalitätskurven Tage 0.50 Anteil überlebneder Patienten Levosimendan Dobutamine Follath F et al. Lancet 2002; 360: 196–202. Welche klinische Evidenz steht hinter Levosimendan? LIDO study Levosimendan hazard ratio von 0.57 (95% CI ; p=0.029)

40 CASINO-STUDIE Zusammenfassung Ursprüngliche Analyse von 227 Pat. März 2004, präsentiert am ACC New Orleans: Levo.Dob.Plac. Kombinierter Endpunkt nach 6 Monaten 30,6%52,7%48,1% Mortalität15,3%39,6%24,7%

41 Kardiogener Schock: Einsatz von PiCCO Praktisches Vorgehen Bislang in Leitlinien noch nicht berücksichtigt! Cave: Niedriges HZV, schwere Klappeninsuffizienzen Pulmonaliskatheter besser, wenn Messung des PAP therapeutische Konsequenz hat Vasodilatantien bei PAH Lungenödem bei Mitralvitien

42 Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie: Kardiogener Schock Praktisches Vorgehen ZielPiCCOTherapie Volumen hoch-normal Urinausscheidung > 0,5-1 ml/h GEDI (SVV 10%) Kristalloide Lungenödem vermeiden ELWI < 10-12Volumenzufuhr stoppen, ggf. Diuretika Normaler RRMAP > mmHg MAP < mmHg Arterenol Nitro, Nipruss Normales HZVCI > 2,5 l/min/m² ScvO2 > 70% Revaskularisation IABP Minimal β-Mimetika ggf. Levosimendan

43 ARDS Praktisches Vorgehen

44 ELWI zur Quantifizierung eines Lungenödems Einführung in die PiCCO-Technologie – Extravaskuläres Lungenwasser Unzuverlässige Parameter ZVD, PCWP paO2 RöTh ELWI korreliert mit Mortalität bei Intensivpatienten

45 Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie: ARDS Praktisches Vorgehen ZielPiCCOTherapie Volumen niedrig - normal Urinausscheidung > 0,5-1 ml/h GEDI Kristalloide sparsam ggf. Diuretika Extravasales Lungenwasser senken ELWI < 10-12Volumenzufuhr sparsam, ggf. Diuretika Normaler RRMAP > mmHgArterenol Normales HZVCI > 2,5 l/min/m² ScvO2 > 70% Zunächst abwarten, ggf. Inotropika

46 Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie: Hepatorenales Syndrom Praktisches Vorgehen ZielPiCCOTherapie Volumen normal Urinausscheidung > 0,5-1 ml/h GEDI (SVV 10%) Kristalloide Lungenödem und abdominelles Kompartment vermeiden ELWI < IABP < 15 mmHg Volumenzufuhr stoppen, Aszitespunktion Normaler RRMAP > 65 mmHgArterenol Terlipressin Normales HZVCI > 2,5 l/min/m² ScvO2 > 70% Meist nicht erforderlich

47 Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie Praktisches Vorgehen

48

49 Ziele der Hämodynamiktherapie: Vorlast Ausgleich eines Volumenmangels Optimale Füllung des Herzens (Frank-Starling) Vermeidung einer Volumenüberladung (Lungenödem)

50 Klinische Zeichen des Volumenmangels Klinische Zeichen der Exsikkose oder Anaphylaxie Fieber Hypotonie Tachykardie Geringe Urinausscheidung Urin konzentriert Urin-Na niedrig Hb niedrig VCI schmal und atemabhängig LV und RV klein und hyperkontraktil ZVD niedrig RR-Amplitudenschwankungen Leg raising Test + Volumen challenge +

51 Therapie des Volumenmangels

52 Klinische Zeichen der Volumenüberladung Ödeme, gestaute Halsvenen Feuchte RG, Ergüsse BNP hoch Rö Th: pv-Stau, PE VCI weit und starr LV und RV dilatiert ZVD hoch

53 Therapie der Volumenüberladung

54 Klinische Zeichen der Volumenüberladung Ödeme, gestaute Halsvenen Feuchte RG, Ergüsse BNP hoch Rö Th: pv-Stau, PE VCI weit und starr LV und RV dilatiert ZVD hoch


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