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Prof. Dr. Heiner Fangerau Universität Ulm, Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin Prof. Dr. Franz Porzsolt Universitätsklinikum Ulm, AG.

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1 Prof. Dr. Heiner Fangerau Universität Ulm, Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin Prof. Dr. Franz Porzsolt Universitätsklinikum Ulm, AG Klinische Ökonomik Prof. Dr. Manfred Weiss Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Anästhesiologie Der interdisziplinäre ökonomische Konflikt

2 Ärztliche Beiträge zu ökonomischen Entscheidungen -Fallbeispiel -Wer sollte im Gesundheitswesen entscheiden? -Wonach sollten Ärzte entscheiden? -Entscheidungskategorien -Sterblichkeit = Letalität -Erkrankungsschwere = Morbidität -Verweildauer Intensivstation / Krankenhaus -Kosten -Moralisch-ethische Positionen -Schlussfolgerungen

3 PKW Unfall als Fahrer frühe Morgenstunden auf dem Weg zur Arbeit ohne Fremdeinwirkung gerade Strecke von Fahrbahn gegen Baum 18 Jahre, Vorgeschichte

4 Notarzt: keine größeren sichtbaren Verletzungen Spontanatmung Glasgow Coma Scale 3 (kein: Augenöffnen, Bewegen, Sprechen) Niedriger Blutdruck Pupillen links > rechts 18 Jahre, Am Unfallort

5 Volumengabe Intubation und Beatmung RTH-Notarzt: weite lichtstarre Pupillen bds. RTH-Transport an die Uniklink Ulm 18 Jahre, Hubschraubertransport

6 Schockraum Universitätsklinikum cCT-Kontrolle Bluterguss bds. - Hirnödem - Mittellinien-Verlagerung cCT- Normalbefund

7 unmittelbare Entlastung durch: Entfernung des Schädelknochens und der harten Hirnhaut bds. Einsetzen einer Hirndrucksonde bei maligner Hirnschwellung 18 Jahre, Operative Versorgung

8 Pupille re eng, li mittelweit, hohe Hirndruckwerte cCT-Kontrolle bei weiter entrundeter Pupille li.: - Einblutung in Verletzungsherde links und in Nervenwasserkammer - progrediente maligne Hirnschwellung keine weitere operative chirurgische Option! 18 Jahre, Intensivmedizinischer Verlauf

9 Befundverschlechterung cCT-Kontrolle: - ausgedehnte Verletzungsherde, - Bluterguss li. OP: - Ausräumung des Blutergusses - Erweiterungsplastik 18 Jahre, Intensivmedizinischer Verlauf

10 cCT- Kontrolle Schädleknochen bds. entfernt - Großhirnlappeninfarkte - Einklemmung cCT- Normalbefund

11 01.12.: OP Entlastung der Blutung re., : Nervenwasserdrainage im Rücken : Kernspin-Kontrolle: Gehirninfarkte OP Nekrosenabtragung Gehirn bds : Kolonisation mit MRSA (resistenter Keim) : OP Nervenwasser-Drainage bei Fistel : OP Nekrosenabtragung Gehirn (Nachweis von Bakterien: PSA,ENC,SA) : Entwöhnung vom Beatmungsgerät 18 Jahre, – Intensivmedizinischer Verlauf

12 15.01.: Anlage Shunt Nervenwasserkammer - Bauch : Verlegung ins Reha-Therapiezentrum Burgau ohne weitere neurochirurgische Therapieoption Status bei Verlegung Apallisches Syndrom ohne Nachweis elektrischer Hirnaktivität bei überwiegend nekrotischem Großhirn 18 Jahre, 15. – Intensivmedizinischer Verlauf

13 Viele ausführliche Gespräche mit Eltern Neurochirurgen und Intensiv-Mediziner: infauste Prognose Gehirn-Funktion Eltern nicht einverstanden mit Einschränkung therapeutischer Maßnahmen Hirntoddiagnostik zu keinem Zeitpunkt möglich (Z. n. Schädelknochen-Entnahme bds.) 18 Jahre, Problematik

14 Wofür Intensiv-Medizin? - Poly-Trauma - Poly-(Vor)Erkrankung - Poly-Komplikationen

15 Entscheiden nach dem, was Intensiv-Medizin machen kann? - Organersatz- / Überbrückungs-Verfahren - Niere - Lunge - Kreislauf - Gerinnung - Herz - Infektion - septischer Schock

16 Entscheidungskategorien

17 Wonach sollten Ärzte entscheiden? Vergeben Sie die Zahlen jeweils nur einmal. Markieren Sie bitte die Aussage mit 1, der Sie die höchste Bedeutung zumessen und mit 6 die Aussage, der Sie die niedrigste Bedeutung zumessen.

18 Wer sollte in Gesundheitsfragen entscheiden? Vergeben Sie die Zahlen jeweils nur einmal. Markieren Sie bitte die Aussage mit 1, der Sie die höchste Bedeutung zumessen und mit 7 die Aussage, der Sie die niedrigste Bedeutung zumessen.

19 Das Dilemma der Intensiv-medizinischen Entscheidungen Unsicherheit ihres Ausgangs

20 Entscheidungsgrundlagen Guter Arzt Intensiv-Medizin Beurteilung des Therapieerfolges, Prognose? Vollständige Wiederherstellung möglich? Ausmaß bleibender Organschäden? Überlebensqualität? Nutzen = für Patient und Angehörige erstrebenswerte Behandlungsziele erreichbar?

21 Sterblichkeit der Sepsis Sepsis in Deutschland Patienten / Jahr Tote / Jahr 5,6 - 8 Milliarden / Jahr / Welt

22 Entscheidungen nach A) Ergebnissen klinischer Studien - Evidenz-basierte Medizin - Leitlinien - eigene Erfahrung des Arztes

23 Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2008 Evidenz Basierte Medizin GRADE System Qualität der Beweislage (Evidenz) - hoch (A) - sehr niedrig (D) Klinische Bedeutung entscheidender als Grad der Qualität der Beweislage (Evidenz) - erwünschte >> unerwünschte Effekte - Risiko - Belastung für Patient und Personal - Kosten Dellinger RP, et al. Intensive Care Med 2008;34:17-60; Crit Care Med 2008;36:

24 Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2008 Nur noch 2 Empfehlungen: - Starke: Wir empfehlen (1) - Schwache: Wir schlagen vor (2) Stark: mindestens 70% dafür, 10% neutral, < 20% dagegen Dellinger RP, et al. Intensive Care Med 2008;34:17-60; Crit Care Med 2008;36:

25 Sepsis Infektions-Bündel 2008 <1-6h (Sofort beginnen und innerhalb von <1 – 6 Stunden erreichen) Fokus-Sanierung so schnell wie möglich nach initialer Wiederherstellung Perfusion (1C) Intravaskuläre Zugänge entfernen, falls potentiell infiziert (1C) Breitspektrum-Antibiotika (1B) < 1 Stunde seit Diagnose schwere Sepsis (1D) bzw. Septischer Schock (1B) adaptiert nach Dellinger RP, et al. Intensive Care Med 2008;34:17-60; Crit Care Med 2008;36:

26 Compliance 6h SSC Bündel auf ICU und Krankenhaus-Letalität Gao F, et al., ccforum 2005, 9:

27 Entscheidungen nach B) Sterblichkeit = Letalität Prognose

28 Prädiktive Werte im SAPS 3 SAPS 3 = Simplified Acute Physiology Score 3 Prädiktive Power Subscore I vor ICU Aufnahme: 50,0 % 1. Lokalisation im Krankenhaus 2. Dauer Aufenthalt im Krankenhaus 3. Größere therapeutische Eingriffe Subscore II22,5 % 1. Anatomische OP-Lokalisation 2. Infektionsstatus bei ICU Aufnahme Subscore III27,5 % physiologisches Derangement < 1 Stunde vor oder nach Aufnahme ICU Moreno RP, et al., Intensive Care Med : 1336 – 1344 und 1345 – 1355

29 SAPS 3 Aufnahmescore und Krankenhaussterblichkeit Moreno RP, et al., Intensive Care Med : 1345 – 1355

30 Entscheidungen nach C) Erkrankungsschwere

31 SSC: Therapie des septischen Schocks: Aktiviertes Protein C bei APACHE II 25 Sterblichkeit APACHE II vgl. Kontrolle niedriger alle höher niedriger niedriger niedriger Ely WE et al., 2003 Crit Care Med 31:

32 Entscheidungen nach D) Verweildauer Intensivstation / Krankenhaus

33 Verweildauerverkürzung ICU durch Hydrocortison bei Patienten im septischen Schock [1] Sprung CL, et al. N Engl J Med 2008, 358(2): [2] Annane D, et al. JAMA 2002, 288(7):

34 Entscheidungen nach E) Kosten

35 Kosten für einen zusätzlich Überlebenden eines septischen Schocks rhAPC = aktiviertes Protein C; IIT = intensivierte Insulintherapie; 95%CI = 95% Konfidenzintervall [1] Bernard GR, et al. N Engl J Med 2001, 344(10): [4] Moerer O, Burchardi H: Anaesthesist 2006, 55 Suppl 1:36-42 [2] Sprung CL, et al. N Engl J Med 2008, 358(2): [5] Annane D, et al. JAMA 2002, 288(7): [3] Brunkhorst FM, et al. N Engl J Med 2008, 358(2): [6] Van den Berghe G, et al. Crit Care Med 2006, 34(3):

36 Best Case und Worst Case Szenario Leapfrog Standard ärztliche Besetzung ICU? Intensive care unit physician staffing: Financial modeling of the Leapfrog standard *. Pronovost, Peter; MD, PhD; Needham, Dale; MAcc, CA; MD, FRCPC; Waters, Hugh; Birkmeyer, Christian; Calinawan, Jonah; BMath, CA; Birkmeyer, John; Dorman, Todd Critical Care Medicine. 32(6): , June Figure 2. Hospital savings from implementation of The Leapfrog Group's Intensive Care Unit Physician Staffing standard. The savings are presented across 6-, 12-, and 18 bed intensive care units (ICUs). Increasing savings across larger ICUs are demonstrated based on conservative assumptions (squares) and the best-case scenario (triangles) sensitivity analysis. Comparatively small net costs are demonstrated for the worst-case scenario (diamonds) sensitivity analysis.

37 Entscheidungen nach F) Moralisch-ethischen Positionen

38 Normative Ethik Suche nach grundlegenden Normen menschlichen Verhaltens, Versuch der rationalen Begründung dieser Normen 1. Handlung (Deontologische Ethik) Deontologische Ethikansätze (griech. deon Pflicht) fragen, ob die Handlung an sich den moralischen Pflichten entspricht. 2. Handlungsergebnis (Konsequenzialismus) Konsequenzialistische Ethiken beurteilen eine Handlung nach der moralischen Qualität ihrer Folgen (Konsequenzen). 3. Handelnder (Tugendethik) Die Tugendethik stellt den Charakter des Handelnden in den Mittelpunkt und fragt, ob seine Haltungen, Dispositionen und Motive moralisch angemessen sind.

39 Vier Prinzipien der Bioethik Benefizienz Nonmalefizienz Autonomie Gerechtigkeit

40 Ethik und Systemkonflikte Der Güterkonflikt Freie Selbstbestimmung vs. ärztliche Behandlung vs. Unantastbarkeit der Schöpfung

41 Recht auf Selbstbestimmung Jeder Patient hat ein Recht auf Selbstbestimmung. Das gilt auch für Situationen, in denen der Patient nicht mehr in der Lage ist, seinen Willen zu äußern. (Bundesärztekammer: Handreichung für Ärzte zum Umgang mit Patientenverfügungen, )

42 Bundesärztekammer (1998) –Patientenverfügungen, Vorsorgevollmachten und Betreuungsverfügungen sind eine wesentliche Hilfe für das Handeln des Arztes –Patientenverfügungen sind verbindlich, sofern sie sich auf die konkrete Behandlungssituation beziehen und keine Umstände erkennbar sind, dass der Patient sie nicht mehr gelten lassen würde Vorsorgliche Willensbekundungen

43 Vier Prinzipien der Bioethik Benefizienz Nonmalefizienz Autonomie Gerechtigkeit)

44 Entscheidungen Therapie-Einschränkung

45 Entscheidungskategorien Therapie-Einschränkung Sekundärer Therapieverzicht Therapiereduktion Therapieabbruch

46 Entscheidungsfindung Therapie-Einschränkung Einzelfall – Konsens aller an der Behandlung Beteiligten – Wille des Patienten (sofern eruierbar) – Angehörige Gesellschaft / öffentliche Meinung – Betreuer/Vormundschaftsgericht – Kirchen – Ethikkonsil – Ethikkommissionen

47 Ärztliche Beiträge zu ökonomischen Entscheidungen Zusammenfassung Schlussfolgerung

48 Fünf Dimensionen zur Bewertung von Gesundheitsleistungen WirkungKostenWirksamkeitWertNutzen Perspektive Epidemiologe/ Biostatistiker Ökonom Leistungs- erbringer Leistungs- empfänger Gesellschaft Experten aus theoretischen Fächern Klinisch orientierte Experten Entschei- dungsträger Alternativer Vergleich Beste verfügbare Behandlung Opportuni- tätskosten meist Idealbe- dingungen Erfahrung des Leistungs- erbringers Erfahrung des Leistungs- empfängers Opportunitäts- kosten unter Alltags- bedingungen SettingIdealbedingungenAlltagsbedingungen Evaluations- kriterien Experimentell überprüfbare Aussagen Experimentell nicht überprüfbare Aussagen Endpunkte Outputs oder outcomes Monetäre Kosten Outcomes patientenbezogen Sicht der Erbringer und Empfänger Gesellschaft- liche Ziele Prof. Dr. Franz Porzsolt

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