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Der interdisziplinäre ökonomische Konflikt

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Präsentation zum Thema: "Der interdisziplinäre ökonomische Konflikt"—  Präsentation transkript:

1 Der interdisziplinäre ökonomische Konflikt
Prof. Dr. Heiner Fangerau Universität Ulm, Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin Prof. Dr. Franz Porzsolt Universitätsklinikum Ulm, AG Klinische Ökonomik Prof. Dr. Manfred Weiss Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Anästhesiologie 1

2 Ärztliche Beiträge zu ökonomischen Entscheidungen
Fallbeispiel Wer sollte im Gesundheitswesen entscheiden? Wonach sollten Ärzte entscheiden? Entscheidungskategorien Sterblichkeit = Letalität Erkrankungsschwere = Morbidität Verweildauer Intensivstation / Krankenhaus Kosten Moralisch-ethische Positionen Schlussfolgerungen 2

3 18 Jahre, Vorgeschichte PKW Unfall als Fahrer frühe Morgenstunden auf dem Weg zur Arbeit ohne Fremdeinwirkung gerade Strecke von Fahrbahn gegen Baum

4 18 Jahre, Am Unfallort Notarzt: Spontanatmung
keine größeren sichtbaren Verletzungen Spontanatmung Glasgow Coma Scale 3 (kein: Augenöffnen, Bewegen, Sprechen) Niedriger Blutdruck Pupillen links > rechts

5 18 Jahre, Hubschraubertransport
Volumengabe Intubation und Beatmung RTH-Notarzt: weite lichtstarre Pupillen bds. RTH-Transport an die Uniklink Ulm

6 Schockraum Universitätsklinikum
cCT- Normalbefund cCT-Kontrolle Bluterguss bds. Hirnödem Mittellinien-Verlagerung

7 18 Jahre, Operative Versorgung
unmittelbare Entlastung durch: Entfernung des Schädelknochens und der harten Hirnhaut bds. Einsetzen einer Hirndrucksonde bei maligner Hirnschwellung

8 Intensivmedizinischer Verlauf
18 Jahre, Intensivmedizinischer Verlauf Pupille re eng, li mittelweit, hohe Hirndruckwerte cCT-Kontrolle bei weiter entrundeter Pupille li.: - Einblutung in Verletzungsherde links und in Nervenwasserkammer - progrediente maligne Hirnschwellung keine weitere operative chirurgische Option!

9 Intensivmedizinischer Verlauf
18 Jahre, Intensivmedizinischer Verlauf Befundverschlechterung cCT-Kontrolle: - ausgedehnte Verletzungsherde, - Bluterguss li. OP: - Ausräumung des Blutergusses - Erweiterungsplastik

10 cCT- Normalbefund cCT- Kontrolle Schädleknochen bds. entfernt Großhirnlappeninfarkte Einklemmung

11 Intensivmedizinischer Verlauf
18 Jahre, – Intensivmedizinischer Verlauf 01.12.: OP Entlastung der Blutung re., 10.12.: Nervenwasserdrainage im Rücken 11.12.: Kernspin-Kontrolle: Gehirninfarkte OP Nekrosenabtragung Gehirn bds. 14.12.: Kolonisation mit MRSA (resistenter Keim) 21.12.: OP Nervenwasser-Drainage bei Fistel 23.12.: OP Nekrosenabtragung Gehirn (Nachweis von Bakterien: PSA,ENC,SA) 25.12.: Entwöhnung vom Beatmungsgerät

12 Intensivmedizinischer Verlauf
18 Jahre, 15. – Intensivmedizinischer Verlauf 15.01.: Anlage Shunt Nervenwasserkammer - Bauch 25.01.: Verlegung ins Reha-Therapiezentrum Burgau ohne weitere neurochirurgische Therapieoption Status bei Verlegung Apallisches Syndrom ohne Nachweis elektrischer Hirnaktivität bei überwiegend nekrotischem Großhirn

13 18 Jahre, Problematik Viele ausführliche Gespräche mit Eltern
Neurochirurgen und Intensiv-Mediziner: infauste Prognose Gehirn-Funktion Eltern nicht einverstanden mit Einschränkung therapeutischer Maßnahmen Hirntoddiagnostik zu keinem Zeitpunkt möglich (Z. n. Schädelknochen-Entnahme bds.)

14 Wofür Intensiv-Medizin?
- Poly-Trauma - Poly-(Vor)Erkrankung - Poly-Komplikationen

15 Entscheiden nach dem, was Intensiv-Medizin machen kann?
- Organersatz- / Überbrückungs-Verfahren - Niere - Lunge - Kreislauf - Gerinnung - Herz - Infektion - septischer Schock

16 Entscheidungskategorien

17 Wonach sollten Ärzte entscheiden?
Vergeben Sie die Zahlen jeweils nur einmal. Markieren Sie bitte die Aussage mit „1“, der Sie die höchste Bedeutung zumessen und mit „6“ die Aussage, der Sie die niedrigste Bedeutung zumessen.

18 Wer sollte in Gesundheitsfragen entscheiden?
Vergeben Sie die Zahlen jeweils nur einmal. Markieren Sie bitte die Aussage mit „1“, der Sie die höchste Bedeutung zumessen und mit „7“ die Aussage, der Sie die niedrigste Bedeutung zumessen.

19 Das Dilemma der Intensiv-medizinischen Entscheidungen Unsicherheit ihres Ausgangs

20 Entscheidungsgrundlagen Guter Arzt Intensiv-Medizin
Beurteilung des Therapieerfolges, Prognose? Vollständige Wiederherstellung möglich? Ausmaß bleibender Organschäden? Überlebensqualität? Nutzen = für Patient und Angehörige erstrebenswerte Behandlungsziele erreichbar?

21 Sterblichkeit der Sepsis
Sepsis in Deutschland Patienten / Jahr Tote / Jahr 5,6 - 8 Milliarden € / Jahr / Welt

22 Entscheidungen nach A) Ergebnissen. klinischer Studien
Entscheidungen nach A) Ergebnissen klinischer Studien Evidenz-basierte Medizin - Leitlinien - eigene Erfahrung des Arztes

23 Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2008 Evidenz Basierte Medizin
GRADE System Qualität der Beweislage (Evidenz) - hoch (A) - sehr niedrig (D) Klinische Bedeutung entscheidender als Grad der Qualität der Beweislage (Evidenz) - erwünschte >> unerwünschte Effekte - Risiko - Belastung für Patient und Personal - Kosten Dellinger RP, et al. Intensive Care Med 2008;34:17-60; Crit Care Med 2008;36:

24 Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2008
Nur noch 2 Empfehlungen: - Starke: Wir empfehlen (1) - Schwache: Wir schlagen vor (2) Stark: mindestens 70% dafür, 10% neutral, < 20% dagegen Dellinger RP, et al. Intensive Care Med 2008;34:17-60; Crit Care Med 2008;36:

25 Sepsis Infektions-Bündel 2008 <1-6h (Sofort beginnen und innerhalb von <1 – 6 Stunden erreichen) Fokus-Sanierung so schnell wie möglich nach initialer Wiederherstellung Perfusion (1C) Intravaskuläre Zugänge entfernen, falls potentiell infiziert (1C) Breitspektrum-Antibiotika (1B) < 1 Stunde seit Diagnose schwere Sepsis (1D) bzw. Septischer Schock (1B) adaptiert nach Dellinger RP, et al. Intensive Care Med 2008;34:17-60; Crit Care Med 2008;36:

26 Compliance 6h SSC Bündel auf ICU und Krankenhaus-Letalität
↓*Letalität Krankenhaus von 49% auf 23%, RR 2,12; 6h Bündel, Gao F, ccforum 2005 ↓ Letalität Krankenhaus von 50% auf 29%, RR 1,76; 24h Bündel, Gao F, ccforum 2005 schwere Sepsis + sept. Schock internistische + chirurgische ICU Compliance mit 6h (52%), 24h (30%) SSC Bündel Gao F, et al., ccforum 2005, 9:

27 Entscheidungen nach B) Sterblichkeit = Letalität Prognose

28 Prädiktive Werte im SAPS 3 SAPS 3 = Simplified Acute Physiology Score 3
Prädiktive Power Subscore I vor ICU Aufnahme: ,0 % 1. Lokalisation im Krankenhaus 2. Dauer Aufenthalt im Krankenhaus 3. Größere therapeutische Eingriffe Subscore II ,5 % 1. Anatomische OP-Lokalisation 2. Infektionsstatus bei ICU Aufnahme Subscore III ,5 % physiologisches Derangement < 1 Stunde vor oder nach Aufnahme ICU Moreno RP, et al., Intensive Care Med : 1336 – 1344 und 1345 – 1355

29 SAPS 3 Aufnahmescore und Krankenhaussterblichkeit
Moreno RP, et al., Intensive Care Med : 1345 – 1355

30 Entscheidungen nach C) Erkrankungsschwere

31 SSC: Therapie des septischen Schocks: Aktiviertes Protein C bei APACHE II ≥ 25
Sterblichkeit APACHE II vgl. Kontrolle niedriger alle höher niedriger niedriger niedriger Ely WE et al., 2003 Crit Care Med 31:

32 Entscheidungen nach D) Verweildauer Intensivstation / Krankenhaus

33 Verweildauerverkürzung ICU durch Hydrocortison bei Patienten im septischen Schock
[1] Sprung CL, et al. N Engl J Med 2008, 358(2): [2] Annane D, et al. JAMA 2002, 288(7): 33 33

34 Entscheidungen nach E) Kosten

35 Kosten für einen zusätzlich Überlebenden eines septischen Schocks
rhAPC = aktiviertes Protein C; IIT = intensivierte Insulintherapie; 95%CI = 95% Konfidenzintervall [1] Bernard GR, et al. N Engl J Med 2001, 344(10): [4] Moerer O, Burchardi H: Anaesthesist 2006, 55 Suppl 1:36-42 [2] Sprung CL, et al. N Engl J Med 2008, 358(2): [5] Annane D, et al. JAMA 2002, 288(7): [3] Brunkhorst FM, et al. N Engl J Med 2008, 358(2): [6] Van den Berghe G, et al. Crit Care Med 2006, 34(3): 35 35

36 Best Case und Worst Case Szenario Leapfrog Standard ärztliche Besetzung ICU?
Intensive care unit physician staffing: Financial modeling of the Leapfrog standard *. Pronovost, Peter; MD, PhD; Needham, Dale; MAcc, CA; MD, FRCPC; Waters, Hugh; Birkmeyer, Christian; Calinawan, Jonah; BMath, CA; Birkmeyer, John; Dorman, Todd Critical Care Medicine. 32(6): , June 2004. Figure 2. Hospital savings from implementation of The Leapfrog Group's Intensive Care Unit Physician Staffing standard. The savings are presented across 6-, 12-, and 18 bed intensive care units (ICUs). Increasing savings across larger ICUs are demonstrated based on conservative assumptions (squares) and the best-case scenario (triangles) sensitivity analysis. Comparatively small net costs are demonstrated for the worst-case scenario (diamonds) sensitivity analysis.

37 Entscheidungen nach F) Moralisch-ethischen Positionen

38 Normative Ethik Suche nach grundlegenden Normen menschlichen Verhaltens, Versuch der rationalen Begründung dieser Normen 1. Handlung (Deontologische Ethik) Deontologische Ethikansätze (griech. deon „Pflicht“) fragen, ob die Handlung an sich den moralischen Pflichten entspricht. 2. Handlungsergebnis (Konsequenzialismus) Konsequenzialistische Ethiken beurteilen eine Handlung nach der moralischen Qualität ihrer Folgen (Konsequenzen). 3. Handelnder (Tugendethik) Die Tugendethik stellt den Charakter des Handelnden in den Mittelpunkt und fragt, ob seine Haltungen, Dispositionen und Motive moralisch angemessen sind.

39 Vier Prinzipien der Bioethik
Nonmalefizienz Autonomie Benefizienz Gerechtigkeit

40 Ethik und Systemkonflikte
Der Güterkonflikt Freie Selbstbestimmung vs. ärztliche Behandlung Unantastbarkeit der Schöpfung

41 Recht auf Selbstbestimmung
„Jeder Patient hat ein Recht auf Selbstbestimmung. Das gilt auch für Situationen, in denen der Patient nicht mehr in der Lage ist, seinen Willen zu äußern.“ (Bundesärztekammer: Handreichung für Ärzte zum Umgang mit Patientenverfügungen, )

42 Vorsorgliche Willensbekundungen
Bundesärztekammer (1998) Patientenverfügungen, Vorsorgevollmachten und Betreuungsverfügungen sind eine wesentliche Hilfe für das Handeln des Arztes Patientenverfügungen sind verbindlich, sofern sie sich auf die konkrete Behandlungssituation beziehen und keine Umstände erkennbar sind, dass der Patient sie nicht mehr gelten lassen würde

43 Vier Prinzipien der Bioethik
Nonmalefizienz Autonomie Benefizienz Gerechtigkeit)

44 Entscheidungen Therapie-Einschränkung

45 Entscheidungskategorien Therapie-Einschränkung
Sekundärer Therapieverzicht Therapiereduktion Therapieabbruch 45

46 Entscheidungsfindung Therapie-Einschränkung
Einzelfall Konsens aller an der Behandlung Beteiligten Wille des Patienten (sofern eruierbar) Angehörige Gesellschaft / öffentliche Meinung Betreuer/Vormundschaftsgericht Kirchen Ethikkonsil Ethikkommissionen

47 Ärztliche Beiträge zu ökonomischen Entscheidungen Zusammenfassung Schlussfolgerung
47

48 Fünf Dimensionen zur Bewertung von Gesundheitsleistungen
Wirkung Kosten Wirksamkeit Wert Nutzen Perspektive Epidemiologe/ Biostatistiker Ökonom Leistungs-erbringer Leistungs-empfänger Gesellschaft Experten aus theoretischen Fächern Klinisch orientierte Experten Entschei- dungsträger Alternativer Vergleich Beste verfügbare Behandlung Opportuni-tätskosten meist Idealbe-dingungen Erfahrung des Leistungs-erbringers Erfahrung des Leistungs-empfängers Opportunitäts-kosten unter Alltags-bedingungen Setting Idealbedingungen Alltagsbedingungen Evaluations-kriterien Experimentell überprüfbare Aussagen Experimentell nicht überprüfbare Aussagen Endpunkte Outputs oder outcomes Monetäre Kosten Outcomes patientenbezogen Sicht der Erbringer und Empfänger Gesellschaft-liche Ziele Prof. Dr. Franz Porzsolt 48

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