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Hämodynamisches Monitoring Theoretische und praktische Aspekte.

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Präsentation zum Thema: "Hämodynamisches Monitoring Theoretische und praktische Aspekte."—  Präsentation transkript:

1 Hämodynamisches Monitoring Theoretische und praktische Aspekte

2 2 Hämodynamisches Monitoring A.Physiologische Grundlagen B.Monitoring C.Optimierung des HZV D.Messung der Vorlast E.Einführung in die PiCCO-Technolgie F.Praktisches Vorgehen G.Anwendungsgebiete H.Limitationen

3 3 Vorlast Füllungsdrucke ZVD / PCWP Volumetrische Vorlastparameter, Volumenreagibilität und Füllungsdrucke Messung der Vorlast Volumenreagibilität SVV / PPV Volumetrische Vorlastparameter GEDV / ITBV 3

4 4 Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: Korrelation des zentralen Venendrucks ZVD mit dem kardialen Auswurf Messung der Vorlast Rolle der Füllungsdrucke ZVD / PCWP 4

5 5 Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: Korrelation des pulmonalkapillären Verschlussdrucks PCWP mit dem kardialen Auswurf Messung der Vorlast Rolle der Füllungsdrucke ZVD / PCWP 5

6 6 Die Füllungsdrucke ZVD und PCWP sind zur Abschätzung der kardialen Vorlast nicht geeignet. Der PCWP ist diesbezüglich dem ZVD nicht überlegen. (ARDSNetwork, N Engl J Med 2006;354: ) Druck ist kein Volumen! Einflussfaktoren: -Ventrikelcompliance -Katheterlage (PAK) -Beatmung -Intraabdominelle Hypertension Rolle der Füllungsdrucke ZVD / PCWP Messung der Vorlast 6

7 7 Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV Messung der Vorlast Vorlast Füllungsdrucke ZVD / PCWP Volumenreagibilität SVV / PPV Volumetrische Vorlastparameter GEDV / ITBV 7

8 8 Summe der Blutvolumina aller 4 Herzkammern linkes Herz rechtes Herz Messung der Vorlast Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV kleiner Kreislauf Lunge großer Kreislauf GEDV = Globales Enddiastolisches Volumen 8

9 9 Messung der Vorlast Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV GEDV zeigt eine gute Korrelation mit dem kardialen Auswurf! Michard et al., Chest 2003;124(5):

10 10 ITBV = Intrathorakales Blutvolumen Summe des Blutvolumens aller 4 Herzkammern + pulmonales Blutvolumen linkes Herz rechtes Herz Messung der Vorlast Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV kleiner Kreislauf Lunge großer Kreislauf ITBV =GEDV + PBV 10

11 11 Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: Messung der Vorlast Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV ITBV beträgt im Normalfall das 1,25 - fache des GEDV 11 ITBV TD (ml) ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml] GEDV vs. ITBV bei 57 Intensivpatienten GEDV (ml)

12 12 Die statischen volumetrischen Vorlastparameter GEDV und ITBV Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV Messung der Vorlast sind zur Abschätzung der kardialen Vorlast den Füllungsdrucken überlegen (DSG/DIVI S2-Leitlinien) werden im Gegensatz zu den Füllungsdrucken nicht durch Druckeinflüsse (Beatmung, intraabdomineller Druck) verfälscht 12

13 13 Messung der Vorlast Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV Vorlast Füllungsdrucke ZVD / PCWP Volumenreagibilität SVV / PPV Volumetrische Vorlastparameter GEDV / ITBV 13

14 14 intrathorakaler Druck venöser Rückstrom zum linken und rechten Ventrikel Linksventrikuläre Vorlast Linksventrikuläres Schlagvolumen Systolischer arterieller Blutdruck intrathorakaler Druck Auspressen der pulmonalen Strombahn Linksventrikuläre Vorlast Linksventrikuläres Schlagvolumen Systolischer arterieller Blutdruck PP max PP min PP max PP min Inspiration nach Reuter et al., Anästhesist 2003;52: Messung der Vorlast Physiologie der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität Expiration InspirationExpiration Frühe InspirationSpäte Inspiration 14 Schwankungen des Blutdrucks über den Atemzyklus

15 15 SV Vorlast V SV V Maschinelle Beatmung Messung der Vorlast Schwankungen im Schlagvolumen intrathorakale Druckschwankungen Veränderungen des intrathorakalen Blutvolumens Vorlastveränderungen 15 Physiologie der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität Schwankungen des Schlagvolumens über den Atemzyklus

16 16 SV max SV min SV mittel Messung der Vorlast Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV SVV = Schlagvolumen-Variation ist die Variation der Schlagvolumina über den Atemzyklus korreliert gut mit der Reaktion des kardialen Auswurfs auf Vorlasterhöhung (Volumenreagibilität) 16

17 17 Sensitivität ZVD __ SVV Messung der Vorlast Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV SVV ist zur Vorhersage der Volumenreagibilität wesentlich besser geeignet als der ZVD Berkenstadt et al, Anesth Analg 92: , 2001 Spezifität 1 0,50 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 17

18 18 Messung der Vorlast Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV PPV = Pulse Pressure Variation (Pulsdruck-Variation) ist die Variation der Pulsdruckamplitude über den Atemzyklus korreliert ebenso wie die SVV gut mit der Volumenreagibilität PP max PP mittel PP min 18

19 19 SVV = Schlagvolumen-Variation Keine Reaktion n = 24 Reaktion n = 16 Respiratorische Veränderungen im art. Pulsdruck (%) Messung der Vorlast Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV Michard et al, Am J Respir Crit Care Med 162, Ein PPV-Schwellenwert von 13% unterscheidet zwischen Respondern und Non-Respondern auf Volumengabe

20 20 Die dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV und PPV Messung der Vorlast Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV - sind gute Prädiktoren eines potenziellen HZV-Anstiegs nach Volumenzufuhr - sind nur bei kontrolliert beatmeten Patienten ohne kardiale Arrhythmien verwertbar 20

21 21 extravaskulärer Wassergehalt der Lunge kleiner Kreislauf linkes Herz rechtes Herz Lunge Rolle des extravaskulären Lungenwassers EVLW Exkurs EVLW = Extravaskuläres Lungenwasser großer Kreislauf 21

22 22 Rolle des extravaskulären Lungenwassers EVLW Exkurs - dient zur Erfassung und Quantifizierung eines Lungenödems - ist hierfür der einzige bettseitig verfügbare Parameter - fungiert als Warnparameter einer Volumenüberladung Das Extravaskuläre Lungenwasser EVLW 22

23 23 Zusammenfassung Die volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV sind zur Messung der kardialen Vorlast den Füllungsdrucken ZVD / PCWP überlegen. Die dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV und PPV können eine HZV-Erhöhung nach Volumengabe vorhersagen. GEDV und ITBV sind Parameter des aktuellen Volumenstatus, während SVV und PPV die Volumenreagibilität des Herzens widerspiegeln. Zur optimalen Steuerung der Volumentherapie ist die gleichzeitige Messung von statischen Vorlastparametern und dynamischen Parametern der Volumenreagibilität sinnvoll (F. Michard, Intensive Care Med 2003;29: 1396). Messung der Vorlast 23


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