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Chronische Schmerzen Seminar 2.6.06 Luzern - Handout Ch.Kätterer, Basel M. Handschin, Gelterkinden.

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Präsentation zum Thema: "Chronische Schmerzen Seminar 2.6.06 Luzern - Handout Ch.Kätterer, Basel M. Handschin, Gelterkinden."—  Präsentation transkript:

1 Chronische Schmerzen Seminar Luzern - Handout Ch.Kätterer, Basel M. Handschin, Gelterkinden

2 Situation in der Schweiz 16 % der Schweizer/Innen leiden an chronischen Schmerzzuständen > 1,12 Mio Interpellation des Nationalrates Prof. F. Gutzwiller vom in Bern > Akzeptanz chronischer Schmerzen als eigenständiges Krankheitsbild Zertifizierung von Schmerzbehandlungsspezialisten im Aufbau in der universitären Ausbildung; Antrag der SGSS (Schweizerische Gesellschaft zum Studium des Schmerzes) Handlungsbedarf auf der politischen Ebene

3 Allgemeine Unterschiede zwischen akutem und chronischem Schmerz Akuter Schmerz Große Akzeptanz durch MitmenschenGroße Akzeptanz durch Mitmenschen Lebenserhaltende sinnvolle Funktion Funktion Warnzeichen, Schmerzwahrnehmung löst ent- sprechende Schutzreaktion aus Relativ einfache psychische Verarbeitung Beispiele: Verletzung, postoperativer Schmerz, Zahnschmerz Chronischer Schmerz Schmerz, der über die üblicherweise erwartete Heilungszeit anhält Keine Melde-, Schutz- und Heilfunktion Physische, psychische und soziale Zermürbung Geringe Akzeptanz durch Mitmenschen Beispiele: Arthrose, Osteoporose, rheurthritis, Phantomschmerz, Tumorschmerz, periphere arterielle Ver- chlusskrankheit, Postzosterneuralgie

4 Studien über die Therapieerfahrung –Variable Richtlinien (z.B.bei Querschnittlähmung), –Konsensuspapiere (Trigeminusneuralgie, CrPS II, Herpes zooster) –Akuter (nozizeptiver) Schmerz –acut pain treatment an d management after surgery in the emergency room in Switzerland (Europ J Pain. 2002;6(3) –Nociceptive Research group Bern (Wilder-Smith OH et al) –Postoperatives Schmerzmanagment : nur 10% der Therapeuten behandelten nach WHO-Richtlinien –weniger als 1/3 verwendete reguläre Schmerz scores. –Weniger als 1/3 besucht Schmerzkongresse !

5 Aktuell existierende Empfehlungen /Richtlinien Schweiz Kopfschmerzgesellschaft Schweiz > ICD 10 – Richtlinien zur Klassifikation und Behandlungs- vorschläge (2004) Managment of myoarthropatic Pain (Rheumaportal ) (Trigeminus – Neuralgie) Kopf und Gesichtsschmerzen, Erfassungs- Strategien für die Ambulante Therapie, Primary Care 2004;4 (Nr )

6 Vorhandene “Guidelines” in der Schweiz Neuropatischer Schmerz Dolor 98.1 (Prof. U. W. Buettner, Aarau) Therapieübersicht und Empfehlungen bei postherpetischer Neuralgie (in Zusammenarbeit mit SGSS) Supportive und palliative Therapie bei fortgeschrittenen Tumoren (H.J. Senn, St Gallen, Schweiz Med. Forum Nr. 25, 20. Juli 2001

7 Aktuelle Behandlungsrichtlinien Schweiz Empfehlungen zur Opioid – Therapie chronischer Schmerzen (A. Aeschlimann, U.W.Buettner et al, Schweiz Med. Forum 2005; ) (SGSS, nach Richtlinien IASP) Fallkostenpauschalen ? DRG= Diagnose related Groups –DRG’s existieren (noch) nicht.. Eine Entwicklung in diese Richtung ist aber möglichereweise bereits in 1-2 Jahren zu erwarten

8 MRI Befund Frische instabile Kompressionsfraktur BWK 9 mit intraspinalem, ca. 5 mm grossem Fragment. Kein intraspinales oder paraspinales Hämatom Begleitende Fraktur Rippenköpfchen Costa 9 rechts

9 Schmerzmedikation ausgebaut Zusätzlich: – Pregabalin (Lyrica ® ) 2 x 75 mg /die, dann 2 x 150mg/die –Hydromorphon 4mg (Palladon ret. ® ) zweimal tägl :Hosp. zur Abklärung MRI / Myelogramm

10 Begründung der Schmerzmedikation Neurogener Schmerz, invalidisierend Längere Dauer der Schmerzen anzunehmen Prävention der Schmerzbahnung Codein/Paracetamol + Tramadol ungenügend Therapeutische Möglichkeiten beschränkt

11 Neurophysiologie des Schmerzes Julius and Basbaum, Nature (2001)

12  Sensibilisierung peripherer polymodaler Nozizeptoren  Sensibilisierung spinaler, sensorischer Neurone  Sensibilisierung zentraler (supraspinaler), sensorischer Neurone Neurophysiologie des Schmerzes A  -, C-Fasern Spinale Neurone Thalamus Tractus spinothalamicus Somatosensorischer Kortex

13 Hyperalgesie und Allodynie Schmerzintensität (VAS) Reizstärke normale, physiologische Reaktionen auf Schmerzreize gesteigerte, pathologische Reaktionen auf Schmerzreize Allodynie

14 WHO-Stufenschema der Schmerztherapie Mod. Nach: WHO 1996 AnalgetikaBeispiel Starkes Opioid +/- Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvanz Schwaches Opioid +/- Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvanz Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvanz Persistierender/verstärkter Schmerz Fentanyl-TTS, Morphin in retard. Form, Buprenorphin Tramadol, Dihydrocodein, Tilidin (+ Naloxon) Metamizol, Diclofenac, Acetylsalicylsäure, Ibuprofen (III) (II) (I) Schmerz

15 Ziel: Schmerztherapie nach festem Zeitschema Überdosierung Unterdosierung h54 Fentanyl-TTS Unterdosierung Überdosierung h54 Analgetikum Unterdosierung Überdosierung h54 Orales Morphin ret. Morphin (wäßrige Lösung) Wirkstoffkonzentration Suffiziente Analgesie Suffiziente Analgesie Suffiziente Analgesie

16 Praxisnahe Beurteilung der Schmerzintensität Visuelle Analogskala VAS Kein Schmerz Leichter Schmerz Mäßiger Schmerz Starker Schmerz Sehr starker Schmerz Stärkster vorstellbarer Schmerz Visuelle Analogskala (VAS) Numerische Analogskala (NAS)

17 Häufigste Fehler bei Pharmakotherapie mit Opioiden bei chronischen Schmerzen n Medikation nach Bedarf (Ausnahme: Schmerzspitzenmedikation) n „Aufsparen“ der Opioidanalgetika n Bedenken vor Atemdepression n Mischanalgetika n Irrationale Angst vor „Sucht“ und Toleranz n Fehlende Co-Medikation

18 Nicht-medikamentöse Schmerztherapie  Elektrostimulationsverfahren TENS, Epidural, Deep brain  Akupunktur,Neuraltherapie  Psychotherapie  Physikalische Therapie  Physiotherapie  Operative Verfahren

19 Spezielle invasive Schmerztherapie  Lokale Pharmakotherapie n Rückenmarksnahe Therapie n Intraventrikuläre Opioidanalgesie  Nervenblockaden  Neurolyse  Kryoanalgesie  Destruktive neurochirurgische Verfahren

20 Intrathekale Schmerztherapie Neurogener Deafferenzierungssschmerz Response auf Kombinationen Komplikationen Oekonomischer Aspekt Ambulantes Managment


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