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Chronische Schmerzen Prof. Dr. med. Dr. phil. Stefan Evers Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster Prof. Dr. med. Dr. phil. Stefan.

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1 Chronische Schmerzen Prof. Dr. med. Dr. phil. Stefan Evers Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster Prof. Dr. med. Dr. phil. Stefan Evers Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster

2 Schmerz: Lokalisation (Schmerzen in den letzten 7 Tagen) MännerFrauen Kopf 36 % 21% Gesicht 9 % 5% Nacken 33 % 18% Schultern 28 % 19% Rücken 39 % 31% Unterleib 10 % 10% Beine 22 % 2% Füße 15 % 9% Bauch 15 % 8% MännerFrauen Kopf 36 % 21% Gesicht 9 % 5% Nacken 33 % 18% Schultern 28 % 19% Rücken 39 % 31% Unterleib 10 % 10% Beine 22 % 2% Füße 15 % 9% Bauch 15 % 8%

3 SchmerztypenSchmerztypen Nozizeptiver Schmerz Angemessene physiologische Reaktion auf schmerzhafte Stimuli (mechanisch, thermisch, chemisch) Neuropathischer Schmerz Unangemessene Reaktion aufgrund einer Dysfunktion im peripheren oder zentralen Nervensystem Cave: Schmerz als somatoforme oder psychotische Störung

4 Stimulusunabhängiger Schmerz Symptome des neuropathischen Schmerzes Brennender Dauerschmerz Brennender Dauerschmerz Paroxysmaler, einschießender, stechender Schmerz Paroxysmaler, einschießender, stechender Schmerz Lanzinierender (elektrisierender) Schmerz Lanzinierender (elektrisierender) Schmerz Parästhesien (unangenehme Empfindung) Parästhesien (unangenehme Empfindung) Dysästhesien (andersartige Empfindung) Dysästhesien (andersartige Empfindung) Brennender Dauerschmerz Brennender Dauerschmerz Paroxysmaler, einschießender, stechender Schmerz Paroxysmaler, einschießender, stechender Schmerz Lanzinierender (elektrisierender) Schmerz Lanzinierender (elektrisierender) Schmerz Parästhesien (unangenehme Empfindung) Parästhesien (unangenehme Empfindung) Dysästhesien (andersartige Empfindung) Dysästhesien (andersartige Empfindung)

5 Stimulusabhängiger Schmerz Symptome des neuropathischen Schmerzes Hyperalgesie Hyperalgesie Allodynie Allodynie Hyperalgesie Hyperalgesie Allodynie Allodynie

6 Hyperalgesie versus Allodynie Hyperalgesie Übersteigertes Schmerzempfinden auf einen normalen Schmerzreiz Allodynie Schmerzempfinden aufgrund eines Reizes, der normalerweise nicht schmerzhaft ist

7 Diagnosestellung bei Patienten mit neuropathischem Schmerz Medizinische Vorgeschichte (Anamnese) Medizinische Vorgeschichte (Anamnese) Körperliche (neurologische) Untersuchung Körperliche (neurologische) Untersuchung Diagnostische Tests Diagnostische Tests Medizinische Vorgeschichte (Anamnese) Medizinische Vorgeschichte (Anamnese) Körperliche (neurologische) Untersuchung Körperliche (neurologische) Untersuchung Diagnostische Tests Diagnostische Tests

8 Medizinische Vorgeschichte Zentrale Ursachen Schlaganfall Schlaganfall Läsionen des Rückenmarks Läsionen des Rückenmarks Multiple Sklerose Multiple Sklerose Tumoren Tumoren Zentrale Ursachen Schlaganfall Schlaganfall Läsionen des Rückenmarks Läsionen des Rückenmarks Multiple Sklerose Multiple Sklerose Tumoren Tumoren Periphere Ursachen Trauma (z.B. Phantomschmerz) Trauma (z.B. Phantomschmerz) toxisch (Alkohol) toxisch (Alkohol) Infektionen (z.B. Herpes zoster, HIV, Borreliose) Infektionen (z.B. Herpes zoster, HIV, Borreliose) autoimmun autoimmun vaskuläre oder metabolische Störungen (Diabetes!!!) vaskuläre oder metabolische Störungen (Diabetes!!!) paraneoplastisch paraneoplastisch genetisch genetisch Engpasssyndrome Engpasssyndrome

9 Neurologische Untersuchung Motorik Motorik Somatosensorische Untersuchung Somatosensorische Untersuchung –Schmerz, Berührung, Druck, Position, Vibration Vegetatives Nervensystem Vegetatives Nervensystem –Temperaturregulierung, periphere Vaso- konstriktion, Schwitzen, Pilomotorenreaktion, trophische Veränderungen Motorik Motorik Somatosensorische Untersuchung Somatosensorische Untersuchung –Schmerz, Berührung, Druck, Position, Vibration Vegetatives Nervensystem Vegetatives Nervensystem –Temperaturregulierung, periphere Vaso- konstriktion, Schwitzen, Pilomotorenreaktion, trophische Veränderungen

10 Diagnostische Tests Sensorisch Thermotest Thermotest Nervenleitgeschwindigkeit Nervenleitgeschwindigkeit von Frey-Haartest von Frey-Haartest Algometer Algometer Vibrameter (Stimmgabel) Vibrameter (Stimmgabel)Sensorisch Thermotest Thermotest Nervenleitgeschwindigkeit Nervenleitgeschwindigkeit von Frey-Haartest von Frey-Haartest Algometer Algometer Vibrameter (Stimmgabel) Vibrameter (Stimmgabel) Motorisch Elektromyographie (EMG) Elektromyographie (EMG) Nervenleitgeschwindigkeit NervenleitgeschwindigkeitVegetativ Herzfrequenz Herzfrequenz Schwitztest Schwitztest Hauttemperatur Hauttemperatur Messung des Blutflusses Messung des Blutflusses

11 Neuropathische Schmerzen: Therapie Patienten mit neuropathischen Schmerzen suchen in 10 Jahren 8 Ärzte auf Patienten mit neuropathischen Schmerzen sind in 10 Jahren im Schnitt 72 Tage zur Behandlung hospitalisiert Patienten mit neuropathischen Schmerzen suchen in 10 Jahren 8 Ärzte auf Patienten mit neuropathischen Schmerzen sind in 10 Jahren im Schnitt 72 Tage zur Behandlung hospitalisiert

12 Neuropathische Schmerzen: Therapie Aufklärung über spezifische Nebenwirkungen Aufklärung über spezifische Nebenwirkungen Verschlechterung der Compliance, wenn der Patient meint, es werde eine Depression oder eine Epilepsie behandelt! Verschlechterung der Compliance, wenn der Patient meint, es werde eine Depression oder eine Epilepsie behandelt! Dosierung bei chronischen Schmerzen niedriger als bei Hauptindikationen Dosierung bei chronischen Schmerzen niedriger als bei Hauptindikationen Abendliche Einnahme Abendliche Einnahme Aufdosierung bis in den schmerztherapeutisch effektiven Bereich über 3 bis 4 Wochen Aufdosierung bis in den schmerztherapeutisch effektiven Bereich über 3 bis 4 Wochen Bei älteren und multimorbiden Patienten mit niedrigerer Dosis beginnen Bei älteren und multimorbiden Patienten mit niedrigerer Dosis beginnen Aufklärung über spezifische Nebenwirkungen Aufklärung über spezifische Nebenwirkungen Verschlechterung der Compliance, wenn der Patient meint, es werde eine Depression oder eine Epilepsie behandelt! Verschlechterung der Compliance, wenn der Patient meint, es werde eine Depression oder eine Epilepsie behandelt! Dosierung bei chronischen Schmerzen niedriger als bei Hauptindikationen Dosierung bei chronischen Schmerzen niedriger als bei Hauptindikationen Abendliche Einnahme Abendliche Einnahme Aufdosierung bis in den schmerztherapeutisch effektiven Bereich über 3 bis 4 Wochen Aufdosierung bis in den schmerztherapeutisch effektiven Bereich über 3 bis 4 Wochen Bei älteren und multimorbiden Patienten mit niedrigerer Dosis beginnen Bei älteren und multimorbiden Patienten mit niedrigerer Dosis beginnen

13 Neuropathische Schmerzen: Therapie Grundursache behandeln (z.B. Diabetes mellitus) Grundursache behandeln (z.B. Diabetes mellitus) lokale Applikation von Substanzen lokale Applikation von Substanzen systemische Gabe von Substanzen systemische Gabe von Substanzen nicht-medikamentöse Verfahren nicht-medikamentöse Verfahren Erlernen von Verhaltensweisen, mit den Schmerzen umzugehen oder Modifizierung der Schmerzwahrnehmung Erlernen von Verhaltensweisen, mit den Schmerzen umzugehen oder Modifizierung der Schmerzwahrnehmung Grundursache behandeln (z.B. Diabetes mellitus) Grundursache behandeln (z.B. Diabetes mellitus) lokale Applikation von Substanzen lokale Applikation von Substanzen systemische Gabe von Substanzen systemische Gabe von Substanzen nicht-medikamentöse Verfahren nicht-medikamentöse Verfahren Erlernen von Verhaltensweisen, mit den Schmerzen umzugehen oder Modifizierung der Schmerzwahrnehmung Erlernen von Verhaltensweisen, mit den Schmerzen umzugehen oder Modifizierung der Schmerzwahrnehmung

14 MedikamentengruppenMedikamentengruppen Trizyklische Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva Antikonvulsiva Antikonvulsiva Analgetika Analgetika Lokalanästhetika und Sympathikus-Blockade Lokalanästhetika und Sympathikus-Blockade Capsaicincreme Capsaicincreme Trizyklische Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva Antikonvulsiva Antikonvulsiva Analgetika Analgetika Lokalanästhetika und Sympathikus-Blockade Lokalanästhetika und Sympathikus-Blockade Capsaicincreme Capsaicincreme

15 Nicht-pharmakologische Ansätze Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) Akupunktur Akupunktur Rückenmarks- und intrazerebrale Stimulation (z.B. SCS) Rückenmarks- und intrazerebrale Stimulation (z.B. SCS) Dorsal Root Entry Zone (DREZ)- Läsionen (Eintrittszonen der hinteren Spinalwurzel) Dorsal Root Entry Zone (DREZ)- Läsionen (Eintrittszonen der hinteren Spinalwurzel) Psychotherapeutische Verfahren Psychotherapeutische Verfahren Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) Akupunktur Akupunktur Rückenmarks- und intrazerebrale Stimulation (z.B. SCS) Rückenmarks- und intrazerebrale Stimulation (z.B. SCS) Dorsal Root Entry Zone (DREZ)- Läsionen (Eintrittszonen der hinteren Spinalwurzel) Dorsal Root Entry Zone (DREZ)- Läsionen (Eintrittszonen der hinteren Spinalwurzel) Psychotherapeutische Verfahren Psychotherapeutische Verfahren

16 Medikamente I Trizyklische Antidepressiva: – –Amitriptylin 75 mg abends – –Imipramin, Clompiramin, Mirtazapin, Duloxetin Keine Wiederaufnahmehemmer (Ausnahme: Duloxetin) Anticholinerge Nebenwirkungen KI: Herzrhythmusstörungen, Glaukom, Prostatahyperplasie Trizyklische Antidepressiva: – –Amitriptylin 75 mg abends – –Imipramin, Clompiramin, Mirtazapin, Duloxetin Keine Wiederaufnahmehemmer (Ausnahme: Duloxetin) Anticholinerge Nebenwirkungen KI: Herzrhythmusstörungen, Glaukom, Prostatahyperplasie

17 Medikamente II Antikonvulsiva: Antikonvulsiva: –Gabapentin bis 2400 mg, Pregabalin bis 600 mg –Carbamazepin, Oxcarbazepin –Lamotrigin (bei zentralen Schmerzen) NW: Gewichtszunahme, Interaktionen mit anderen Medikamenten, Entzugsanfälle, Ataxie/Doppelbilder NW: Gewichtszunahme, Interaktionen mit anderen Medikamenten, Entzugsanfälle, Ataxie/Doppelbilder Antikonvulsiva: Antikonvulsiva: –Gabapentin bis 2400 mg, Pregabalin bis 600 mg –Carbamazepin, Oxcarbazepin –Lamotrigin (bei zentralen Schmerzen) NW: Gewichtszunahme, Interaktionen mit anderen Medikamenten, Entzugsanfälle, Ataxie/Doppelbilder NW: Gewichtszunahme, Interaktionen mit anderen Medikamenten, Entzugsanfälle, Ataxie/Doppelbilder

18 Medikamente III Analgetika Analgetika –NSAR und andere Nicht-Opioid-Analgetika –Schwach wirksame Opioid-Analgetika –Stark wirksame Opioid-Analgetika Gabe nach WHO-Stufenschema Gabe nach WHO-Stufenschema Opioid-NW: Obstipation, Übelkeit, kognitive NW Opioid-NW: Obstipation, Übelkeit, kognitive NW Analgetika Analgetika –NSAR und andere Nicht-Opioid-Analgetika –Schwach wirksame Opioid-Analgetika –Stark wirksame Opioid-Analgetika Gabe nach WHO-Stufenschema Gabe nach WHO-Stufenschema Opioid-NW: Obstipation, Übelkeit, kognitive NW Opioid-NW: Obstipation, Übelkeit, kognitive NW

19 Behandlung: Blockade peripherer Veränderungen Topische Therapie bei Hyperalgesie Topische oder lokale Anästhetika Topische oder lokale Anästhetika –EMLA-Creme (Lidocain/Procain) –Blockade oder Lidocain lokal Capsaicin Capsaicin Topische oder lokale Anästhetika Topische oder lokale Anästhetika –EMLA-Creme (Lidocain/Procain) –Blockade oder Lidocain lokal Capsaicin Capsaicin


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