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Miodrag Filipovic Anästhesiologie & Intensivmedizin Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung.

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Präsentation zum Thema: "Miodrag Filipovic Anästhesiologie & Intensivmedizin Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung."—  Präsentation transkript:

1 Miodrag Filipovic Anästhesiologie & Intensivmedizin Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung St. Gallen,

2 Fallbeispiel A 89-jähriger Patient in ordentlichem AZ und EZ Harnverhalt: Blasenhalsinzision und Cystofixeinlage Hypertensive und V. a. Koronare Herzkrankheit –Anstrengungsdyspnoe 2 bis 3; gelegentlich AP –Echo: Schwere diastolische Dysfunktion, EF 30% (DD Restriktive Kardiomyopthie: Amyloidose) –BNP 3500 ng/ml Kardiologen: “Das OP-Risiko ist deutlich erhöht. … Kleine Volumenschwankungen können im Lungenödem resultieren. … “

3 Fallbeispiel A

4 Albert Anker, 1893

5 Operieren! Optimieren! Alternativen?

6 Operative Machbarkeit OP-Risiko Schwere Begleiter- krankungen Optimierungs- möglichkeit Benefit Dringlichkeit Operieren! Optimieren! Alternativen?

7 Operative Machbarkeit OP-Risiko Schwere Begleiter- krankungen Optimierungs- möglichkeit Benefit Dringlichkeit Operieren! Optimieren! Alternativen?

8 Operative Machbarkeit OP-Risiko Schwere Begleiter- krankungen Optimierungs- möglichkeit Benefit Dringlichkeit Operieren! Optimieren! Alternativen? Heilung Lebensverlängerung Symptommilderung Verbesserte Mobilität Heilung Lebensverlängerung Symptommilderung Verbesserte Mobilität Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:

9 Operative Machbarkeit OP-Risiko Schwere Begleiter- krankungen Benefit Dring- lichkeit Operieren! Optimieren! Alternativen? Optimierungs- möglichkeit Vorzeitiger Tod Delir Kognitive Dysfunktion Verlust an Funktion Pflegebedürftigkeit Vorzeitiger Tod Delir Kognitive Dysfunktion Verlust an Funktion Pflegebedürftigkeit Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:

10 Operative Machbarkeit OP-Risiko Schwere Begleiter- krankungen Benefit Dring- lichkeit Operieren! Optimieren! Alternativen? Optimierungs- möglichkeit Kardial Pulmonal Infekt Endokrinologisch Thromboembolie Hämatologisch Kardial Pulmonal Infekt Endokrinologisch Thromboembolie Hämatologisch

11 Dringlichkeit OP-Risiko Schwere Begleiter- krankungen Operative Machbarkeit Optimierungs- möglichkeit Benefit Operieren! Optimieren! Alternativen?

12 Weibliches Geschlecht (14.4%) Hypertonie (25.2%) Diabetes mellitus (4.0%) COPD (7.6%) Chronische koronare Herzkrankheit (10.5%) Herzinsuffizienz (3.8%) Chronische Niereninsuffizienz (3.6%) 1.0 Odds Ratio (OR) Mortalität: Einfluss von Begleiterkrankungen elektive chir. Sanierungen abdomineller Aortenaneurysmen (BAA) Filipovic M, et al. J Epidemiol Community Health 2007; 61:

13 Albert Anker

14

15 Operative Machbarkeit OP-Risiko Schwere Begleiter- krankungen Optimierungs- möglichkeit Benefit Dringlichkeit Operieren! Optimieren! Alternativen?

16 Präoperative Abklärungen - umfassend 2003

17

18 Präoperative Abklärungen - umfassend 2003

19 Präoperative Abklärungen - umfassend 2003

20 Präoperative Abklärungen - umfassend 2003

21 Präoperative Abklärungen - zusammenfassend UntersuchungIndikation EKGKardiale Risikopatienten/-eingriffe Höheres Alter

22 Präoperative Abklärungen - zusammenfassend UntersuchungIndikation EKGKardiale Risikopatienten/-eingriffe Höheres Alter Thorax-RxKaum je aus „anästhesiologischer“ Indikation

23 Präoperative Abklärungen - zusammenfassend UntersuchungIndikation EKGKardiale Risikopatienten/-eingriffe Höheres Alter Thorax-RxKaum je aus „anästhesiologischer“ Indikation Labor Gerinnungsparameter1. Anamnese! Renale RetentionsparameterBei entsprechender Klinik Leberparameter Bei entsprechender KlinkHämoglobin Vor jeder grösseren OP

24 Präoperative Abklärungen – Anämie Musallam KM, et al. Lancet 2011; 378: Analyse von 227‘425 nicht-herzchirurgischen Patienten Anämie: 69‘229 (30.4%)

25 Präoperative Abklärungen – Anämie Musallam KM, et al. Lancet 2011; 378: Analyse von 227‘425 nicht-herzchirurgischen Patienten Anämie: 69‘229 (30.4%): Mortalität 4.6% vs. 0.8%

26 Präoperative Abklärungen - zusammenfassend UntersuchungIndikation EKGKardiale Risikopatienten/-eingriffe Höheres Alter Thorax-RxKaum je aus „anästhesiologischer“ Indikation Labor Gerinnungsparameter1. Anamnese! Renale RetentionsparameterBei entsprechender Klinik Leberparameter Bei entsprechender Klinik Hämoglobin Vor jeder grösseren OP Anamnese: Körperliche Leistungsfähigkeit

27 ACC/AHA Guidelines; Circulation 2007;116: Modifiziert: Filipovic M, Zellweger M, Lurati Buse G, Scheidegger D, Seeberger MD. Schweiz Med Forum 2008; 8:

28

29 Ziel der präoperativen Evaluation Erfassung bisher unbekannter oder unterschätzter kardiovaskulärer Erkrankungen mit grosser prognostischer Bedeutung und hoher therapeutischer Priorität

30 ACC/AHA Guidelines; Circulation 2007;116: Modifiziert: Filipovic M, Zellweger M, Lurati Buse G, Scheidegger D, Seeberger MD. Schweiz Med Forum 2008; 8:

31 van Diepen S, et al. Circulation 2011; 124: Herzinsuffizienz: Perioperative Bedeutung 30-Tage Mortalität RehospitalisationKardiale Rehospitalisation Herzinsuffizienz (nicht-KHK) Herzinsuffizienz (KHK) Prozent

32 van Diepen S, et al. Circulation 2011; 124: Herzinsuffizienz: Perioperative Bedeutung 30-Tage Mortalität RehospitalisationKardiale Rehospitalisation Herzinsuffizienz (nicht-KHK) Herzinsuffizienz (KHK) KHK ohne Herzinsuffizienz Vorhoff- flimmern Prozent

33 McMurray JJ, et al. Eur Heart J 2012;33: Herzinsuffizienz: Abklärung

34 McMurray JJ, et al. Eur Heart J 2012;33: Herzinsuffizienz: Abklärung EKG Thorax-Rx BNP Echo Klinik & Symptome

35 McKie PM, Burnett JC. Mayo Clin Proc 2005; 80: Wilkins MR, et al. Lancet 1997; 349: Natriuretische Peptide: BNP proBNP NT-proBNP BNP

36 BNP: Präoperative Wertigkeit Lurati Buse G, et al. Anesth Analg 2010: 112: Gepoolte Odds ratio (Mortalität < 6 Monte postop): 4.97 ( ) Positiver prädiktiver Wert 0.24 ( ) Negativer prädiktiver Wert: 0.94 ( )

37 BNP: Präoperative Wertigkeit Lurati Buse G, et al. Anesth Analg 2010: 112: Gepoolte Odds ratio (Mortalität < 6 Monte postop): 4.97 ( ) Positiver prädiktiver Wert 0.24 ( ) Negativer prädiktiver Wert: 0.94 ( )

38 Neuauflage ab verfügbar: Sekretariat Kardiologie: Frau Claudia Hofmann

39 Albert Anker Perfekt Tot Lebensqualität Morbidität

40 Albert Anker Perfekt Tot Lebensqualität Morbidität

41 Zeit Perfekt Tot Lebensqualität Morbidität

42 Lebensqualität, Krankheit und Tod: Frailty Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56

43 Lebensqualität, Krankheit und Tod: Frailty Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M Gebrechlichkeit

44 Lebensqualität, Krankheit und Tod: Frailty Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M Gebrechlichkeit

45 Lebensqualität, Krankheit und Tod: Frailty Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M Gebrechlichkeit

46 Operative Machbarkeit OP-Risiko Schwere Begleiter- krankungen Optimierungs- möglichkeit Benefit Dringlichkeit Operieren! Optimieren! Alternativen?

47 Operative Machbarkeit OP-Risiko Schwere Begleiter- krankungen Optimierungs- möglichkeit Benefit Dringlichkeit Operieren! Optimieren! Alternativen? Frailty

48 Operative Machbarkeit OP-Risiko Schwere Begleiter- krankungen Optimierungs- möglichkeit Benefit Dringlichkeit Operieren! Optimieren! Alternativen? Frailty

49 Zeit Lebensqualität, Krankheit und Tod Perfekt Tot Lebensqualität Morbidität

50 Zeit Lebensqualität, Krankheit und Tod Perfekt Tot Lebensqualität Morbidität

51 Zeit Lebensqualität, Krankheit und Tod Perfekt Tot Lebensqualität Morbidität

52 Zeit Lebensqualität, Krankheit und Tod Perfekt Tot „Best Outcome“ Lebensqualität Morbidität

53 Zeit Lebensqualität, Krankheit und Tod Perfekt Tot Lebensqualität Morbidität

54 Zeit Lebensqualität, Krankheit und Tod Perfekt Tot „Best Outcome“ Lebensqualität Morbidität

55 Frailty Clegg A, et al. Lancet 2013;381:752-62

56 Entscheidungsablauf „Best Outcome“ Filipovic M, persönliches Vorgehen

57 Entscheidungsablauf „Best Outcome“ Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für „Best Outcome“ Filipovic M, persönliches Vorgehen

58 Entscheidungsablauf „Best Outcome“ Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für „Best Outcome“ Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen Patientenwille

59 Entscheidungsablauf „Best Outcome“ Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für „Best Outcome“ Therapieentscheidung Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen Patientenwille

60 Entscheidungsablauf – JAMA Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:

61 Entscheidungsablauf – Optimierung Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:

62 Ethische Aspekte – Entscheidungsablauf „Best Outcome“ Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für „Best Outcome“ Therapieentscheidung Reevaluation Verlauf / Komplikationen Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen Patientenwille

63 Ethische Aspekte – Entscheidungsablauf „Best Outcome“ Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für „Best Outcome“ Patientenwille Therapieentscheidung Reevaluation Verlauf / Komplikationen Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen

64 Outcome (TURP) Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: Tage-Mortalität (%) TURP n=38674 Alter > 80 J. Alter < 80 J.

65 Komplikationen – outcome Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: Tage-Mortalität (%) Keine Komplikation n=463‘974 Alter > 80 J. Alter < 80 J.

66 Komplikationen – outcome Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: Häufigkeit (%) ≥ 1Komplikation Alter > 80 J. Alter < 80 J.

67 Komplikationen – outcome Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: Tage-Mortalität (%) Alter > 80 J. Alter < 80 J. ≥ 1Komplikation n=130‘937 Keine Komplikation n=463‘974

68 Komplikationen – outcome Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: Reintubation Häufigkeit (%) Myokard- infarkt CVI Sepsis Nieren- versagen

69 Komplikationen – outcome Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: Reintubation Myokard- infarkt CVI Sepsis Nieren- versagen 30-Tage-Mortalität (%)

70 Nephrektomie – Komplikationen Abouassaly R, et al. J Urol. 2011; 186: Häufigkeit (%) Altersgruppe

71 Nephrektomie – Komplikationen Abouassaly R, et al. J Urol. 2011; 186: Häufigkeit (%) Altersgruppe Lokale Komplikationen Kardiale Komplikationen

72 Fallbeispiel A 89-jähriger Patient in ordentlichem AZ und EZ Harnverhalt: Blasenhalsinzision und Cystofixeinlage Hypertensive und V. a. Koronare Herzkrankheit –Anstrengungsdyspnoe 2 bis 3; gelegentlich AP –Echo: Schwere diastolische Dysfunktion, EF 30% (DD Restriktive Kardiomyopthie: Amyloidose) –BNP 3500 ng/ml Kardiologen: “Das OP-Risiko ist deutlich erhöht. … Kleine Volumenschwankungen können im Lungenödem resultieren. … “

73 Benefit Operative Machbarkeit OP-Risiko Schwere Begleiter- krankungen Optimierungs- möglichkeit Dringlichkeit Operieren! Optimieren! Alternativen?

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76 Entscheidungsablauf – WER? Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:

77 Entscheidungsablauf – Risiko-Benefit I Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:

78 Entscheidungsablauf – Assessment Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:

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80 Chirurgie OUTCOME RISIKO Anästhesie Begleiter- krankungen Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96: Elemente des perioperativen Risikos

81 Chirurgie OUTCOME RISIKO Anästhesie Begleiter- krankungen Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96: Elemente des perioperativen Risikos - Lokalbefund/Krankheitsstadium - Wahl des chirurgischen Vorgehens - Durchführung des Eingriffs

82 Chirurgie OUTCOME RISIKO Anästhesie Begleiter- krankungen Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96: Elemente des perioperativen Risikos - Präoperative Vorbereitung und Anästhesieplan - Durchführung der Anästhesie - Perioperative Behandlung

83 Chirurgie OUTCOME RISIKO Anästhesie Begleiter- krankungen Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96: Elemente des perioperativen Risikos - Koronare Herzkrankheit - Herzinsuffizienz - Hypertonie - Diabetes mellitus - Niereninsuffizienz - Lungenkrankheiten - Übergewicht - Alter, Geschlecht


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