Dr. med. Hilte Geerdes-Fenge, Abteilung für Infektiologie und Tropenmedizin, Universitätsmedizin Rostock ÖGD - Arbeitskreis Tuberkulose, 17. April 2015,

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1 Dr. med. Hilte Geerdes-Fenge, Abteilung für Infektiologie und Tropenmedizin, Universitätsmedizin Rostock ÖGD - Arbeitskreis Tuberkulose, 17. April 2015, Frankfurt a.M. Untersuchungen von Flüchtlingen und Asylbewerbern auf Tuberkulose

2 Tuberkulose-Erkrankungen in Deutschland insgesamt 0-9 Jahre% 2008 4531 87 1,9 2009 4444 1172,7 2010 4387 1232,8 2011 4307 1423,2 2012 4219 1393,2 2013 4331 1313,0 Quelle: survnet@rki, Robert Koch Institut, Stand 21.1.2015

3 Präsentation xyz, Abteilung xyz. Rostock, Monat 2011 3 Formen der Tuberkulose Lunge, offen Lunge, geschlossen Aktive Tuberkulose aus: Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2010, Robert Koch-Institut, Berlin 2012 Latente Tuberkulose-Infektion

4 Screening-Methoden für Tuberkulose Pre-entry screening: Nur USA und Kanada, nicht EU- Länder Screening bei der Einreise (port of entry) Screening in Aufnahmeeinrichtungen Screening am neuen Wohnort Fragen: Methode? Rö oder IGRA? Grad der Erfassung? Screening von Kindern?

5 TB-Screening in Europa (Stand 2009) POA: port of arrival; CPA: community post-arrival screening (by invitation); RC: reception/holding centre; OS: occasional screening. Klinkenberg E et al. Migrant tuberculosis screening in the EU/EEA: yield, coverage and limitations. Eur Respir J 2009; 34: 1180–1189

6 TB-Screening in Europa (Stand 2009) POA: port of arrival; CPA: community post-arrival screening (by invitation); RC: reception/holding centre; OS: occasional screening. TB-Rate bei Immigranten und Asylbewerbern ca. 0,2% Klinkenberg E et al. Migrant tuberculosis screening in the EU/EEA: yield, coverage and limitations. Eur Respir J 2009; 34: 1180–1189

7 Pre-entry Screening Tuberkulose - Fallfindungsraten in Abhängigkeit vom Herkunftsland 20/100.000 für Länder mit Prävalenzen 50-149/100.000 340/100.000 für Länder mit Prävalenzen >350/100.000 Aldridge RW et al. Pre-entry screening programmes for tuberculosis in migrants to low-incidence countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2014 Dec;14(12):1240-9.

8 Israel: Migranten aus Somalia/Eritrea/Äthiopien 1087 Migranten aus Somalia/Eritrea/Äthiopien in 2009 62 Migranten (5.7%) verdächtige Rö-Thorax 11 davon bestätigte Tb TB Punktprävalenz 1000/100,000 Migranten (1.0%) Verlaufsbeobachtung: 2008–2010, 88 Migranten entwickelten später eine TB Inzidenz 132/100.000 Migranten Mor Z et al. The Yield of Tuberculosis Screening of Undocumented Migrants from the Horn of Africa based on Chest Radiography. IMAJ 2015;17:11-13

9 Israel: Migranten aus Somalia/Eritrea/Äthiopien

10 Florenz: TB bei Einwanderern aus Peru TB-Inzidenz in Peru: 113/100.000 Einwohner TB-Inzidenz bei peruanischen EW: 381/100.000 Einwohner Zammarchi L et al. High prevalence of clustered tuberculosis cases in Peruvian migrants in Florence, Italy. Infectious Disease Reports 2014; 6:5646

11 Screening von Migranten in Großbritannien 9000 Tuberkulosen pro Jahr in GB 70 % der Tuberkulosen bei Migranten (Rate 20x höher) Erkrankungsgipfel 3-5 Jahre nach Einreise Bislang: Screening durch Rö Thorax bei Einreise Neu: Umstellung auf Screening für LTBI Studie 2013 in 2 GP-Praxen in London: New Patient Health Check HIV, Hep B/C, QuantiFERON-TB Kosten der Screeningtests: UK £107.13 (USD$171.39) p.P. Hargreaves S et al. Screening for latent TB, HIV, and hepatitis B/C in new migrants in a high prevalence area of London, UK: a cross-sectional study. BMC Infectious Diseases 2014, 14:657

12 TB, HIV, Hepatitis C nach Herkunftsland TB, HIV, and hepatitis C cases according to patient’s region of origin in the general practices at baseline. Hargreaves S et al. Screening for latent TB, HIV, and hepatitis B/C in new migrants in a high prevalence area of London, UK: a cross-sectional study. BMC Infectious Diseases 2014, 14:657 3 2 4 4

13 Screening von Migranten in Großbritannien 1235 Neuanmeldungen 453 New Patient Health Check 47 neue Migranten 36 Studienteilnehmer Keine HIV-, Hep B/C - Infektion nachgewiesen LTBI 6 (17%), überwiesen an TB-Praxis 3 nicht erschienen 2 kein Therapieangebot, weil >35 Jahre 1 Therapie begonnen, wg NW abgebrochen Zusätzlich 3 aktive TB-Fälle (2 Migranten) Hargreaves S et al. Screening for latent TB, HIV, and hepatitis B/C in new migrants in a high prevalence area of London, UK: a cross-sectional study. BMC Infectious Diseases 2014, 14:657

14 Risiko einer Tuberkulose bei positivem Test Metaanalyse von 28 Studien: Tuberkulin-Hauttest (THT) versus Interferon-  -release-assays (IGRAs): QuantiFERON-TB Gold In Tube und T-SPOT.TB -Nur Studien ohne präventive Therapie -Beobachtungszeitraum 12 – 46 Monate Positiver prädiktiver Wert der IGRAs 2.7 % (95 % CI, 1.7–2.5 %) Positiver prädiktiver Wert des THT 1.5 % (95 % CI, 1.2–1.8 %) Predictive value of interferon-γ release assays and tuberculin skin testing for progression from latent TB infection to disease state: a meta-analysis. Diel R, Loddenkemper R, Nienhaus A. Chest. 2012;142:63-75

15 Universitätsmedizin Rostock 15 C. Robert Horsburgh, Priorities for the Treatment of Latent Tuberculosis Infection in the United States. New Engl J Med 2004, 350:2060-2067 Erkrankungsrisiko nach Infektion mit M. tuberculosis

16 TB bei Migranten in Hamburg 1997-2002 796 Tuberkulosefälle in Hamburg (1997-2002) 334 mit Migrationshintergrund Nur 31 davon durch Screeninguntersuchung (Rö) von 12,176 Asylbewerbern bei Einreise entdeckt (d.h. 0,25% oder 254/100.000 Asylbewerber) 42% lebten schon länger als 5 Jahre in Deutschland Überwiegender Anteil Reaktivierung einer LTBI Die l R, Rüsch-Gerdes S, Nieman S. Molecular Epidemiology of Tuberculosis among Immigrants in Hamburg, Germany. J Clin Microbiol 2004;42:2952–2960

17 LTBI bei Migranten in Spanien 2000-2009 317 aus Sub-Sahara Afrika: LTBI 71% 383 aus Lateinamerika: LTBI 32% Mittleres Alter 29 Jahre Monge-Maillo B et al. Screening of imported infectious diseases among asymptomatic sub-saharan african and latin american immigrants: a public health challenge. Am J Trop Med Hyg. 2015 Apr 1;92(4):848-56.

18 LTBI in Großbritannien 166 Rekruten aus Nepal 8 QFT-GIT positiv (5%) Nach TST erneute Testung, jetzt 23 GFT-GIT positiv Insgesamt 29 IGRA-positiv, davon 13 TST negativ O’Shea MK et al. Tuberculin Skin Testing and Treatment Modulates Interferon-Gamma Release Assay Results for Latent Tuberculosis in Migrants. PLoS ONE 2014;9(5):e97366.

19 Unterschiedliche Screeningmethoden in EU Pareek M: Evaluation of immigrant tuberculosis screening in industrialized countries. Emerg Infect Dis 2012, 18(9):1422–1429.

20 MDR-Tb bei armenischen Gastarbeitern Zunahme der TB-Inzidenz Armenien von 16 auf 79/100.000 (MDR-)Tb und HIV als Mitbringsel aus dem Gastarbeitsland Truzyan N et al.Increased Risk for Multidrug-Resistant Tuberculosis in Migratory Workers, Armen. Emerging Infectious Diseases 2015;21:474-476

21 Chemoprävention der latenten TB-Infektion Isoniazid 5 mg/kg KG, max 300 mg 9 Monate Oder: Rifampicin 10 mg/kg KG, max 600 mg 4 Monate Oder: Isoniazid 300 mg + Rifampicin 600 mg3-4 Monate Pneumologie 2012; 66: 133–171

22 Wichtige UAW der Chemoprävention SubstanzHäufigSeltenSehr selten Isoniacid (INH) Transaminasen ↑ Akne Hepatitis, kutane UAW, Polyneuropathie Krampfanfälle, Opticus-Neuritis, Bewusstseinsstörungen, hämolytische bzw. aplastische Anämie, Agranulozytose, Lupus-Reaktion, Arthralgien Rifampicin (RMP) Transaminasen ↑ Cholestase, Rotfärbung von Körperflüssigkeiten Hepatitis, kutane UAW, Übelkeit, Thrombopenie, Fieber, „Flu-like“-Syndrom Anaphylaxie, hämolytische Anämie, Akutes Nierenversagen Modifiziert nach DZK. LTBI. Empfehlungen zur präventiven Therapie... Pneumologie, 2004

23 Chemoprävention der latenten TB-Infektion

24 Hepatotoxizität durch INH-Prävention 0,4% unter INH 900 mg + Rifapentin 900 mg 1 x pro Woche für 3 Monate 2,7% unter INH-Monotherapie 1 x täglich für 9 Monate Sterling TR, Villarino ME, Borisov AS, et al. Three months of rifapentine and isoniazid for latent tuberculosis infection. N Engl J Med 2011;365:2155-66.

25 Diskussion Screening weiter durch Rö Thorax oder nur mit IGRA? Behandlung von LTBI? Finanzierung? Verlaufskontrollen durch welche Institution?