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03.04.2014 Andrea Schoke Oberärztin Viszeralchirurgie Leiterin ERAS Kantonsspital Winterthur Die perioperative Therapie beginnt beim Hausarzt.

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1 Andrea Schoke Oberärztin Viszeralchirurgie Leiterin ERAS Kantonsspital Winterthur Die perioperative Therapie beginnt beim Hausarzt

2 2 Was empfehlen Sie Ihrem Patienten vor einem grösseren abdominal-chirurgischen Eingriff?

3 3 Optimierung der perioperativen Therapie ERAS ERAS= Enhanced Recovery after Surgery Ziel: Verbesserung des postoperativen Outcomes  Reduktion von chirurgischem Stress  Minimierung von Komplikationen  Verbesserung der postoperativen Erholung

4 4 S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013

5 5

6 6

7 7 Metabolische Veränderungen Thorell A, Curr Opin Clin Nutr. Metab. Care 1999 Zeitverlauf der postoperativen Insulinsensitivität

8 8 Postoperative Veränderungen Veenhof et al, Ann Surg 2012

9 9

10 10 Postoperative Veränderungen Veenhof et al, Ann Surg 2012

11 11 ERAS- Evidenz? ERAS 2005 Evidence based

12 12 Multimodales Konzept Chirurgie

13 13 Multimodales Konzept Anästhesie

14 14 Multimodales Konzept Pflege

15 15 Multimodales Konzept Audit

16 16 ERAS- Evidenz ERAS 2012 ERAS 2013 Evidence based

17 17 ERAS Nutzen Durch ERAS können Komplikationen um 32% reduziert werden Heng-Le Zhuang, Dis Colon Rectum 2013: ERAS Versus Traditional Care for Colorectal Surgery: a metaanalysis of Randomised Controlled Trials

18 18 Die Hospitalisationsdauer kann im Durchschnitt durch ERAS um 2.4 Tage reduziert werden ERAS Hospitalisationsdauer Heng-Le Zhuang, Dis Colon Rectum 2013: ERAS Versus Traditional Care for Colorectal Surgery: a metaanalysis of Randomised Controlled Trials

19 19 ERAS Konzept 20 Key Items PräoperativPerioperativPostoperativ Patienten InformationAnästhesieprotokoll: EDA… Ileus Prophylaxe ErnährungOptimiertes Flüssigkeitsmanagement Keine Magensonde Kein Fasten/ KohlenhydratePONVSchnelle Entfernung der Katheter Keine PrämedikationKeine intraoperative Hypothermie Analgesie Kein AbführenKeine Drainagen/SondenFrüh- Mobilisation AntibotikaprophylaxeThromboseprophylaxeErnährung Nikotin und AlkoholkarenzLaparoskopie(AUDIT!) ERAS Guidelines: Gustafsson UO, Clin Nutr 2012

20 20 ERAS Konzept 20 Key Items PräoperativPerioperativPostoperativ Patienten InformationAnästhesieprotokoll: EDA… Ileus Prophylaxe ErnährungOptimiertes Flüssigkeitsmanagement Keine Magensonde Kein Fasten/ KohlenhydratePONVSchnelle Entfernung der Katheter Keine PrämedikationKeine intraoperative Hypothermie Analgesie Kein AbführenKeine Drainagen/SondenFrüh- Mobilisation AntibotikaprophylaxeThromboseprophylaxeErnährung Nikotin und AlkoholkarenzLaparoskopie(AUDIT!) ERAS Guidelines: Gustafsson UO, Clin Nutr 2012

21 21 Patienten Information  Aufklärung und Information des Patienten reduzieren Ängste, erhöhen das Sicherheitsgefühl  Wichtigkeit der optimalen perioperativen Ernährung und der Mobilisation nach chirurgischem Eingriff  Mitverantwortung des Patienten Sjöstedt, Gastroenterol Nurs 2011 ERAS Guidelines: Gustafsson U 2013

22 22 Patienten Optimierung  Medikamentöse Optimierung  Erfassung und Verbesserung des Ernährungszustandes  Verbesserung des Allgemeinzustandes Ambulante Physiotherapie bei pulmonalem Risiko?

23 23 Nikotin- und Alkoholkarenz  Empfehlung der Alkoholkarenz bei täglichem Überkonsum  Beginn 4 Wochen präoperativ Empfehlung ERAS Guidelines  Evidence Level: low, Grade of Recommendation: strong ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013

24 24 Nikotin- und Alkoholkarenz  Empfehlung des Nikotinstopps 4 Wochen präoperativ Empfehlung ERAS Guidelines  Evidence Level: high, Grade of Recommendation: strong ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013

25 25 Der Stellenwert der perioperativen Ernährung

26 26 Was heisst Mangelernährung?

27 27 Definition: Mangelernährung Bauer JM et al, Definitionen: Unter- und Mangelernährung, Thieme Verlag KG, 2011 Überbegriff für Zustände mit  Ungleichgewicht zwischen Nährstoffzufuhr und Nährstoffbedarf  Gestörter Nährstoffverwertung  Unkontrolliertem Abbau von Körpersubstanz

28 28 Erfassung des Risikos für Mangelernährung in der Chirurgie  Screening z.B. NRS 2002 >3  Serumalbumin <30g/l (präoperativer Ausschluss einer Leber- oder Nierenfunktionsstörung)  Gewichtsverlust >10-15% innert 6 Monaten  BMI <18.5 kg/m2 S3-Leitlinie DGEM Klinische Ernährung in der Chirurgie 2013

29 29 Nutrition Risk Score 2002 Kondrup J, Clin Nutr 2003

30 30 Risiko für Mangelernährung  Clinical Nutrition (2008) 27,

31 pat, major abdominal surgery 62 (25%) at risk (NRS ≥ 3) 184 not at risk (NRS < 3) Mangelernährung in „Major Surgery“

32 pat, major abdominal surgery 62 (25%) at risk (NRS ≥ 3) 184 not at risk (NRS < 3) 36 (58%) complications 44 (23%) complications p<0.01 Mangelernährung in „Major Surgery“

33 33 Risiko für postoperative Komplikationen Breitenstein, SZE 2012

34 34 Der Stellenwert der perioperativen Ernährung im ERAS Konzept  Einbeziehung der Ernährung in das therapeutische Gesamtkonzept  Screening und Erfassung des metabolischen Risikos  Vermeidung längerer Nüchtern-Perioden  Frühestmögliche Wiederaufnahme der Nahrungszufuhr postoperativ  Frühe Mobilisation zur Stimulation der Proteinsynthese und Muskelfunktion

35 35 Perioperative Ernährung bei Patienten ohne Tumorerkrankungen (ERAS) ERAS Guidelines, Gustafsson Clin Nutr 2012

36 36 Die perioperative Ernährung  Indikation für supplementierende künstliche Ernährung (orale Nahrungs-Supplemente, ONS)  Prävention und Behandlung von Katabolie und Mangelernährung  Perioperativer Erhalt des Ernährungszustandes ONS auch bei Patienten ohne offensichtliche krankheitsspezifische Mangelernährung bei postoperativem Risiko der unzureichenden Nährstoffaufnahme S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013

37 37 Perioperative Ernährung bei Patienten mit Tumorerkrankungen ESPEN-Guidelines: Weimann A, Clin Nutr 2006 S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013

38 38 Immunonutrition  Verbesserung der Nutrition (v.a. Kalorien-, Protein- Substitution)  Verbesserung der Immunantwort (Immunmodulation)

39 39 Postoperative Infektionsrate Anastomosen-Insuffizienz Hospitalisationsdauer Schneider H, Ernährungsmedizin, 2005 ESPEN Guidelines: Weimann A, Clin Nutr 2006 Immunonutrition

40 40 Complications(%) Gianotti L. et al Gastroenterology 2002  Gut ernährte Patienten (NRS < 3)  Gastrointestinale Chirurgie Immunonutrition

41 41 SVK, Schweizerischer Verband der Krankenkassen Immunonutrition Kostenträger?

42 42 Immunomodulation und Entzündungshemmung  Arginin  Omega 3 Fettsäuren  Nukleotide „Immunmodulierende Substanzen“ Immunmonutrition

43 43  Verbesserte Wundheilung (Kollagen)  Verbesserte T-Lymphozyten-Antwort  Sekretion von Wachstumshormonen  (Sekretion Insulin, Prolactin)  Proteinsynthese verbessert Arginin Immunmonutrition

44 44 Omega 3 Fettsäuren  Produktion von Prostaglandin E3  Verhältnis Omega 3: Omega 6 vergrössert  Immunmodulation  Entzündungshemmung  Duchblutungsfördernd Immunmonutrition

45 45 Nukleotide  Lymphatisches Gewebe (?)  Mitose und Reifung der Enterozyten verbessert  Barrierefunktion des Darmes verbessert Immunmonutrition

46 46 Vermeidung längerer Nüchternheits- Perioden präoperativ  Feste Nahrung bis 6 Stunden vor Anästhesie Einleitung  Klare Flüssigkeit sowie kohlenhydrathaltige Flüssigkeit bis 2 Stunden vor Anästhesie Beginn  Ausnahme: Pat. mit bekannter Magenentleerungsstörung, Notfallpatienten ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013 S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013

47 47 Vermeidung längerer Nüchternheits- Perioden präoperativ  Niedrigere Komplikationsrate  Kürzere Hospitalisationsdauer ERAS Guidelines 2013: EBM Level moderate, Rec. level: strong S3 Leitlinie DGEM 2013: EBM Grad A: starker Konsens ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013 S3 Leitlinie DGEM: Weimann A, Aktuel Ernährungsmed 2013 Varadhan KK, Clin Nutr 2010

48 48 Präoperative Glukosezufuhr (Carbohydrate Loading)  12.5%ige Glukoselösung (alternativ Frucht-Limonade) am Abend/in der Nacht vor der Operation und 2 h vor Narkose Einleitung  Cave bei Diabetes mellitus oder Magenentleerungsstörung ERAS Guidelines: EBM Level low, Rec. level: strong S3 Leitlinie DGEM: EBM Grad B, starker Konsens ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013 S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013

49 49 Präoperative Glukosezufuhr (Carbohydrate Loading)  Reduktion von Durst, Hunger, Angst  Reduktion der postoperativen Insulin Resistenz  Geringerer postoperativer Verlust von Proteinen und Stickstoff ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013

50 50 Präoperative Glukosezufuhr  21 prospektive RCT

51 51  Signifikant kürzere Hospitalisationsdauer (p=0.007) bei grossen abdominal-chirurgischen Eingriffen Awad S, Clin Nutr 2013

52 52 Frühmobilisation (ERAS)  Am Operationstag bereits Frühmobilisation von 2 Stunden, ab dem ersten postoperativen Tag 6 Stunden Mobilisation/Tag Anregung des Kreislaufes Schnellerer Beginn der Magen-Darm Funktion Anregung der Proteinsynthese, weniger Muskelabbau ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013

53 53 ERAS nach Entlassung  Auch nach Entlassung weitere Evaluation der Situation (Ernährung, Befinden, Hinweise für Infektionen) zu Hause durch den Hausarzt und/ oder die ERAS Nurse  Telefon 5-7 Tagen nach Entlassung: standardisierter Fragenkatalog zur Erhebung von Ernährungsproblemen, möglicher Infektion, Befinden  Klinische Kontrolle beim Chirurgen nach 4-6 Wochen

54 54 ERAS Audit System  Standardisierte anonymisierte Erfassung aller Patienten im ERAS Audit System eigene Compliance zum ERAS Protokoll Erfassung von Problemen oder erhöhten Komplikationen

55 55 ERAS Protokoll Je höher die Compliance/Adherence zum ERAS Protokoll desto besser das postoperative Outcome Gustafsson UO, Arch Surg 2011

56 56 Schlussfolgerung  Information des Patienten und Motivation zur Eigenverantwortung  Präoperative Optimierung (Medikamente, Alkohol, Nikotin…)  Präoperative Erkennung des Risikos für Mangelernährung  Perioperativer Ernährungssupport  Immunonutrition bei abdominalen Tumorpatienten mit oder ohne Risiko für Mangelernährung  Möglichst kurze Nüchternphasen, Carbohydrate Loading

57 57 Was empfehlen Sie Ihrem Patienten vor einem grösseren abdominal-chirurgischen Eingriff?

58 58


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