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Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Fortbildungsveranstaltung 19. Juni 2014 Dr. med. Michael Sulz OAmbF Klinik für Gastroenterologie/Hepatologie.

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Präsentation zum Thema: "Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Fortbildungsveranstaltung 19. Juni 2014 Dr. med. Michael Sulz OAmbF Klinik für Gastroenterologie/Hepatologie."—  Präsentation transkript:

1 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Fortbildungsveranstaltung 19. Juni 2014 Dr. med. Michael Sulz OAmbF Klinik für Gastroenterologie/Hepatologie Kantonsspital St. Gallen Screening/ Überwachung bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

2 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Was soll ich als Hausarzt/Hausärztin bei meinen Patienten mit IBD screenen?

3 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Ziele meines Vortrags  Wichtige Screening- Engramme für die klinische Betreuung Ihrer Patienten mit M. Crohn und Colitis  Förderung der Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Gastroenterologen in Praxis und Spital  Für Spezialisten: Teilen Sie Ihr Wissen über Screeningempfehlungen dem Zuweiser einfach und klar mit

4 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Themenübersicht Infektiologisches & Impfungen Screening vor Therapie Knochen Speziell: Kinder Malnutrition Malignomscreening

5 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen ECCO Guidelines BSG Guidelines S 3-Leitlinien Wichtige Guidelines

6 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen CAVE: Impfstatus von IBD-Patienten Melmed et al, Am J Gastro. 2006;101: % 45% 9% 86% früher od. aktuell immunsupprimiert Hauptgründe für fehlende Impfung:  50% Unkenntnis  18% Angst vor NW L.A.( USA) GI outpatient clinic

7 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Screening des Impfstatus Ihres IBD-Patienten  Prüfen des Impfstatus (Impfausweis), zu Beginn der Erkrankung  Checkliste https://www.ecco- ibd.eu/images/6_Publication/6_3_ECCO%2 0Guidelines/MASTER_OI_Consensus_Upd ateCheckList_OI_guidelines_2014.pdf

8 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Screening des Impfstatus Ihres IBD-Patienten  Prüfen des Impfstatus (Impfausweis), zu Beginn der Erkrankung  Checkliste für Impfungen!  CAVE: Impfungen werden gerade auch im Verlauf vergessen  Immunmodulatorische/supprimierende Therapie sehr häufig im Verlauf der Erkrankung nötig  80% a.F. Steroide, 40% Thiopurine, ca. 20% Biologika

9 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Swiss Med Wkly 2009;139: Übersicht Impfempfehlungen für IBD-Patienten (SGG- CH)

10 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Swiss Med Wkly 2009;139:

11 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Empfohlene Impfungen Diphterie, Tetanus, Pertussis (alle 10 Jahre) HPV (drei Dosen für Frauen 9-26 Jahre) Influenza (jährlich) Pneumokokken (1. Dosis 19-26j, 2. Dosis 5 Jahre später) Hepatitis A (2 Dosen) Hepatitis B (3 Dosen) Meningokokken (nur Asplenie) MMR (cave: Lebendimpfung und TNF-AK) Varizellen (cave: Lebendimpfung und TNF-AK) Swiss Med Wkly 2009;139:

12 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Virus-Screening für IBD-Patienten (ECCO) I  Hepatitis C (ECCO OI 3A)  sicher vor Beginn mit einem Immunmodulator  HCV Ig G, wenn positiv: HCV-RNA  HIV (ECCO OI 3F)  Empfohlen zum Zeitpunkt der Diagnose  Unbedingt vor Beginn einer immunsupprim. Therapie (erhöhte Infektionsrisiko)  Mehrfache HIV-Tests im Verlauf bei Risikopatienten

13 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Screening latente Tuberkulose (ECCO OI )  Erhöhtes Risiko einer Reaktivierung einer latenten TB und schwererer Verlauf unter anti TNF-Therapie (ECCO OI 4A)  Empfohlen zum Zeitpunkt der Diagnose IBD  Immer vor Beginn einer anti TNF-Therapie Swiss Med Wkly 2009;139:  Anamnese + Röntgen Thorax + Quantiferon TB-Gold (Serum)  Screening:

14 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Labor-Screening vor /während Therapie 5-ASA: Kreatinin 1x/Jahr Steroide: 25-OH Vitamin D; Glukose, Lipide AZA/6-MP: BB mit absolutem Diff erste 4 Wochen, dann monatlich bis 6 Monate, dann alle 2-3 Monate, LFTs, (TPMT* vor Therapie ) MTX: BB und LFTs (alle 2 Wochen für 1 Monat, dann einmal pro Monat bis 6 Monate, dann alle 3 Monate) Biologika: Vor Therapie Hep A, B, C; alle 3 Monate, LFTs, BB *TPMT = Thiopurinmethyltransferase

15 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Screening Knochendichte /Osteoporose  Hoch aktuelles Gesundheitsproblem  Frakturen/Jahr infolge Osteoporose in UK  Gesundheitskosten UK: ca. 1 Mia. Pfund  IBD Patienten sind eine Ihrer Risiko- Patientengruppe!  Pathomechanismen:  Malnutrition  Reduzierte Skelettmuskelmasse  Physische Inaktivität  Inflammatorische Zytokine  Glucokortikoide BSG guidelines 2007

16 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Hohe Prävalenz von Osteopenie bei IBD- Patienten Frei P et al. Digestion Patienten mit IBD und DEXA scan 55 CD, mean 39 J, 30 UC, mean 44 J, Krankheitsdauer 8.5 +/- 7 J

17 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Red flags: Risikofaktoren für Frakturen  Hohes Risiko (RR > 2)  Nicht-modifizierbar:  Alter >70  Frühere osteoporot. Fraktur  Modifizierbar:  Kontinuierliche Aktivität der IBD  BMI <20 kg/m2 oder < 40 kg  Gewichtsverlust > 10%  Physische Inaktivität  Steroide > 3 Monate BSG guidelines 2007 ≥ 2 RF  DEXA Scan

18 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Screenen wir unsere Patienten auf Osteopenie/Osteoporose? Percentage of patients (on corticosteroids for more than 3 months) offered DEXA scan. Poster presentation: Clinical: Therapy & observation (2014) Rana et al. 2014, Swindon, United Kingdom, Bath, United Kingdom, Middlesbrough, United Kingdom

19 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen AGA Technical Review Osteoporosis In Gastrointestinal Disease Gastroenterology 2003 DEXA T-score >-1 T-score -2.5 bis -1Osteopenie T-score <-2.5Osteoporose Prävention: -Calcium g/d -Vitamin D -Bewegung -Rauchen beenden -Alkohol meiden Prävention und : -DEXA in 2 Jahren wdh. -Biphosphonate bei langer Steroidmedikation erwägen DEXA in 1 J. wdh. Prävention und: - Andere Ursachen ausschliessen* - Biphosphonate - Calcitonin / Raloxifen oder - Überweisung zu Spezialisten WK-Fraktur (unabh. von DXA) *Blutbild, Serumcalcium, alk Phos, Kreatinine, 25-OH-vitamin D, Proteinelektrophorese, Testosteron (Männer) DEXA-Scan: Und dann?

20 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Kinder: Knochenscreening 1 1 Rufo PA et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55: Dubner SE, Shults J, Baldassano RN, et al. Gastroenterology. 2009; 136:123–30. 3 Lewiecki EM, Gordon CM, Baim S, et al. International Society for Clinical Densitometry 2007 Adult and Pediatric Official Positions. Bone. 2008; 43:1115–21.  Empfehlung: DEXA scan Ganzkörper und lumbale WS zum Zeitpunkt der Diagnose der IBD (gemäss International Society of Clinical Densitometry 3  CAVE: Vermeiden der Begriffe «Osteopenie» oder «Osteoporose»  10-40% aller Kinder mit IBD: Signifkant reduzierte Knochendichte 2  Vit D Spiegel (25-OH) 1x/Jahr im Frühjahr empfohlen

21 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Für alle, die Kinder mit IBD betreuen 1 :  Wachstumsdynamik beobachten! Grösse, Gewicht (BMI)  Regelmässige Untersuchung von:  Oropharynx (Aphten auch asymptomatisch)  Perianalregion (Fissuren, Fisteln; ca. 20% a.F. bei CD; auch okkult)  Lungenauskultation (bis zu 20% patholog. Lungenfunktion) 2 1 Rufo PA et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55: Bernstein CN, Wajda A, Blanchard JF. Gastroenterology. 2005; 129:827–36. 3 Mintz R, Feller ER, Bahr RL, et al. Ocular manifestations of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2004; 10:135–9.  Haut (immunsupprimierte Kinder: Risiko des NMSC)  Augen (Routine beim Haz/Kinderarzt; alle 2 Jahre ophthalmolog. Kontrollen) 3  Tanner-Stadien: Adäquate Entwicklung?

22 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Malnutrition in IBD ist häufig Lochs H, ESPEN 2010 The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

23 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Mikronährstoffe unterhalb des Referenzbereichs bei Crohnpatienten in Remission Filippi et al, IBD 2006  Proportion der Patienten mit CD in Remission  Plasma Konzentrationen der Mikronährstoffe unterhalb der Referenz 54 Patienten mit CD in Remission 25 gesunde Kontrollen

24 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Mikronährstoffmangel (Zn, Fe) bei IBD Zink  40-50% der CD Patienten haben tiefe Zn-Serumwerte  CAVE: Schlechte Korrelation mit dem totalen Zinkspeicher  Risikofaktoren: Stomien, Fisteln und Durchfall  Symptome: schlechte Wundheilung, Acrodermatitis, Dysgeusie, Alopezie, Depression, Diarrhoe und Glukoseintoleranz  Substituiere mit oralem Zink 15mg/d

25 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Mikronährstoffmangel (Zn, Fe) bei IBD Zink  40-50% der CD Patienten haben tiefe Zn-Serumwerte  CAVE: Schlechte Korrelation mit dem totalen Zinkspeicher  Risikofaktoren: Stomien, Fisteln und Durchfall  Symptome: schlechte Wundheilung, Acrodermatitis, Dysgeusie, Alopezie, Depression, Diarrhoe und Glukoseintoleranz  Substituiere mit oralem Zink 15mg/d Eisen  Mangel bei 66% Patienten mit UC und 25-40% mit CD  Sekundärer chronischer Blutverlust  Manifestiert als mikrozytäre Anämie  Behandelt mit iv Supplementation

26 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Vitamin D & IBD  Richtlinien empfehlen Messung von 25(OH)D Spiegel bei IBD-Patienten – und die Substitution bei Mangel  Wichtig für den Knochen bei IBD-Patienten (Risiko für Osteoporose bei Vitamin D Mangel)  Vitamin D könnte auch wichtig sein zur Beeinflussung der IBD-Aktivität – Vitamin D hat immunmodulierende Effekte

27 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Erhöhtes Krebs-Risiko für IBD Patienten  population-based control study Dänemark  Über 30 Jahre ( )  772 Fälle unter 13,756 mit CD  2331 Fälle unter 35,152 Patienten mit UC Kappelman, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:265–273

28 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Risikofaktoren für IBD Patienten: Alter bei Diagnose IBD < 20 J Kappelman, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:265–273

29 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Sinnvolles Krebs-Screening bei IBD Patienten  Risiko der Haut-Neoplasien bei immunsupprimierten Patienten  V.a. Plattenepithel-Karzinome  Datenlage v.a. aus der Transplantations- Medizin bekannt  V.a. bei Purinantagonisten und Calcineurin-Inhibitoren (Prograf)  Unter Azathioprin: deutlich erhöhte Sensitivität gg. UV-A Empfehlung: Patienten mit Kombination von zwei Immunsuppressiva: Sonnenschutz und 1 x jährlich dermatologische Untersuchung DGVS: S3-Leitlinie IBDPerrett CM,Walker SL, O’Donovan P et al. Azathioprine treatment photosensitizes human skin to ultraviolet A radiation. Br J Dermatol 2008; 159: 198–204

30 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001;48: Metaanalyse: 116 internationalen Studien bzgl. CRC Risiko bei CU Patienten Kumulatives Risiko bzgl. CRC:  2% für 10 J,  8% für 20 J,  18% für 30 J Erhöhtes Kolonkarzinom-Risiko bei Pat. mit Colitis ulcerosa

31 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen  Dauer der IBD Erkrankung  Besonders hohes Risiko: Alter < 20 J bei IBD Diagnose  Extensive Erkrankung (Pancolitis)  Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)  positive Familienanamnese für sporadische CRC Farraye FA, Odze R, Eaden J, Itzkowitz S. Diagnosis and management of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2010; 138: Wichtige Faktoren mit Einfluss auf das CRC Risiko  Strikturen im Kolon bei Colitis und/oder  Multiple post-entzündliche Pseudopolypen  Entzündung ist Risikofaktor für die Progression zur kolorektalen Neoplasie ECCO Statement 9 B + C

32 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Zu welchem Zeitpunkt sollte CRC Screening durchgeführt werden? ECCO Statements 9 H – I: Festlegen des individuelles CRC Risiko Profils  Intervall Surveillance Koloskopie:  Alle 1–2 Jahre (high-risk) oder  Alle 3–4 Jahre (low-risk) Nach dem 8. Jahr nach erster Manifestation sowohl bei extensiver als auch bei linksseitiger Kolitis Gert Van Assche, et al for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Special situations. Journal of Crohn's and Colitis (2012)

33 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen State of the art – wie sollte eine Surveillance Koloskopie bei Colitis ulcerosa durchgeführt werden? ECCO Statement 9H  Chromoendoskopie mit Methylenblau oder Indigokarmin als Alternative zu beliebigen “random” Biopsien besser für den ausgebildeten Endoskopiker mit höherer Detektionsrate von neoplastischen Läsionen  “Random biopsies” (4 alle 10 cm) und gezielte Biopsien jeglicher sichtbarer Läsionen während Surveillance Livia Biancone, Pierre Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele Moser, Alastair Forbes, Jörg C Hoffmann, Axel Dignass, Paolo Gionchetti, Günter Jantschek, Ralf Kiesslich, Sanja Kolacek, Rod Mitchell, Julian Panes, Johan Soderholm, Boris Vucelic, Eduard Stange, for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Special situations Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 63–92

34 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen State of the art – wie sollte eine Surveillance Koloskopie bei Colitis ulcerosa durchgeführt werden? ECCO Statement 9H  Chromoendoskopie mit Methylenblau oder Indigokarmin als Alternative zu beliebigen “random” Biopsien besser für den ausgebildeten Endoskopiker mit höherer Detektionsrate von neoplastischen Läsionen  “Random biopsies” (4 alle 10 cm) und gezielte Biopsien jeglicher sichtbarer Läsionen während Surveillance Livia Biancone, Pierre Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele Moser, Alastair Forbes, Jörg C Hoffmann, Axel Dignass, Paolo Gionchetti, Günter Jantschek, Ralf Kiesslich, Sanja Kolacek, Rod Mitchell, Julian Panes, Johan Soderholm, Boris Vucelic, Eduard Stange, for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Special situations Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 63–92 CHROMOENDOSCOPY

35 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen State of the art – wie sollte eine Surveillance Koloskopie bei Colitis ulcerosa durchgeführt werden? ECCO Statement 9H  Chromoendoskopie mit Methylenblau oder Indigokarmin als Alternative zu beliebigen “random” Biopsien besser für den ausgebildeten Endoskopiker mit höherer Detektionsrate von neoplastischen Läsionen  “Random biopsies” (4 alle 10 cm) und gezielte Biopsien jeglicher sichtbarer Läsionen während Surveillance Livia Biancone, Pierre Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele Moser, Alastair Forbes, Jörg C Hoffmann, Axel Dignass, Paolo Gionchetti, Günter Jantschek, Ralf Kiesslich, Sanja Kolacek, Rod Mitchell, Julian Panes, Johan Soderholm, Boris Vucelic, Eduard Stange, for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Special situations Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 63–92

36 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Chromoendoscopy Finds More Dysplasia

37 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Take home messages Impfstatus Checkliste SwissMedWeekly Quantiferon CBC mit Diff Leberwerte Risikogruppe! DEXA Scan Allg. Prävention Wachstums- dynamik! Tannerstadien Risikogruppe für Malnutr. OH-Vit D, Fe, Vit B12, Folsäure Substitution! Dermakontrolle 1 x/Jahr v.a. unter Immunsu- Pressiva Surveillancekoloskopie Nach Risikoprofil

38 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

39 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

40 Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001;48: –30 Jahre Metaanalyse: 116 internationalen Studien bzgl. CRC Risiko bei CU Patienten Kumulatives Risiko bzgl. CRC:  2% für 10 J,  8% für 20 J,  18% für 30 J Erhöhtes Kolonkarzinom-Risiko bei Pat. mit Colitis ulcerosa OR

41 Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Virus-Screening für IBD-Patienten (ECCO) I  Hepatitis C (ECCO OI 3A)  sicher vor Beginn mit einem Immunmodulator  HCV Ig G, wenn positiv: HCV-RNA  Hepatitis B (ECCO OI 3B)  Zum Zeitpunkt der Diagnose  Anti-HBc-Ag, HBsAg, anti-HBs  HIV (ECCO OI 3F)  Empfohlen zum Zeitpunkt der Diagnose  Unbedingt vor Beginn einer immunsupprim. Therapie (erhöhte Infektionsrisiko)  Mehrfache HIV-Tests im Verlauf bei Risikopatienten


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