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HNO - Vorlesung 5. Studienjahr Sommersemester 2004 Prof. Dr. med. H. Gudziol Erkrankungen des Kehlkopfes (I) Montag, 17.05.2004 Vorlesungsassistentin:

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1 HNO - Vorlesung 5. Studienjahr Sommersemester 2004 Prof. Dr. med. H. Gudziol Erkrankungen des Kehlkopfes (I) Montag, Vorlesungsassistentin: Dr. med. B. Wajnert Thema:

2 Krankheiten des Kehlkopfes und seiner Umgebung 2. Untersuchungstechniken 3. Erkrankungen (außer Tumoren) 1. klinische Anatomie / Physiologie 4. Tumoren Gliederung

3 Anatomie / Physiologie Kehlkopfetagen Plica aryepiglottica Sinus piriformis vordere Kommissur Schildknorpel Ringknorpel Gland. thyroidea Trachea Lig.vocale Supraglottis Subglottis transglottischer Raum

4 Untersuchungstechniken indirekte Laryngoskopie mit KK-spiegel

5 Lig. Glossoepiglotticum Vallecula Stimmlippe Epiglottis Taschenfalte Sinus MORGAGNI Plica aryepiglottica Sinus piriformis Trachea Tuberculum cuneiforme Incisura interarytenoidea Einblick in den Kehlkopf

6 Anatomie / Physiologie Einblick in den Kehlkopf Phonationsstellung Respirationsstellung

7 normale Beweglichkeit

8 Untersuchungstechniken indirekte Laryngoskopie mit KK-spiegel a) Normale Sichtposition b) Position nach Killian c) Position nach Türck

9 Anatomie / Physiologie Zugrichtungen der inneren KK-muskeln M. cricothyreoideus M.anticus M. thyreoarytaenoideus, Pars medialis, M.vocalis M. thyreoarytaenoideus, Pars lateralis M.cricoarytaenoideus lateralis M. interarytaenoideus M. transversus M.cricoarytaeoideus posterior „ M.posticus “ der einzige Öffner! Kräfteverhältnis: Öffner zu Schließer = 1:3 N.laryngeus superior Nn.recurrentes

10 Anatomie / Physiologie Lymphabflußwege

11 Untersuchungstechniken indirekte Laryngoskopie mit Lupen- laryngoskop

12 Untersuchungstechniken direkte Laryngoskopie (Kleinsasserspatel)

13 Stroboskopie

14 Symptome bei Kehlkopferkrankungen: Funktionen des Kehlkopfes: Trennung von Luft- und Speiseröhre  Schluckvorgang Stimmbildung Heiserkeit Hustenreiz Atembeschwerden (inspiratorischer Stridor) Aspiration Schmerzen Schluckstörung / Globusgefühl Ermüdbarkeit der Stimme

15 angeborene Störungen: Erkrankungen des Kehlkopfes  Laryngomalazie; Atresien und Membranen; Laryngozelen; Hämangiome Entzündungen Funktionsstörungen Traumen Tumoren

16 Symptome: Angeborene Erkrankungen - inspiratorische stridoröse Atmung („Stakkatoatmung“) - Zyanose -Verstärkung bei Nahrungsaufnahme Symptome: Therapie: sorgfältige Beobachtung fraktionierte Mahlzeit ggf. in Akutphase: Intubation - Dyspnoe - Dysphonie - Fremdkörpergefühl Therapie: kleine Laryngozelen  keine Therapie Abtragung endolaryngeal oder von außen Laryngomalazie Laryngozelen

17 Laryngomalazie

18 Laryngozelen (Schema) äußere Laryngozele innere Laryngozele

19 Laryngozelen

20 Laryngozele

21 Diaphragma laryngis

22 subglottisches Hämangiom

23  Laryngomalazie; Atresien und Membranen; Laryngozelen; Hämangiome Entzündungen angeborene Störungen: Funktionsstörungen: Traumen Tumoren Erkrankungen des Kehlkopfes  ein- oder doppelseitige Recurrensparesen  Sensibilitätsstörungen

24 Verlauf des N. recurrens

25 Schädigungsstellen bei Recurrensparesen I. Nucleus ambiguus II. Wurzelgebiet des N.vagus III. Foramen jugulare + N.glossopharyngeus + N.accessorius + N.hypoglossus IV. Intermediärstellung + Sensibilitätsverlust V.+VI. N. laryngeus sup. erhalten, d.h. Sensibilität und M.anticus funktionieren

26 Stimmlippenstellung bei Recurrensparesen 1- Median- oder Phonationsstellung 2- Paramedianstellung 3- Intermediärstellung 4- Lateral- oder Respirationsstellung

27 Funktionsstörungen Häufige Ursachen für Recurrensparesen: 1. Strumektomie 2. Struma maligna 3. Bronchialkarzinom 4. Oesophaguskarzinom 5. Mediastinalerkrankungen 6. Traumen 7. Intubationsnarkose innerviert alle inneren KK-muskeln N. laryngeus inferior (N. recurrens)

28 Recurrensparesen Paramedianstellung links Phoniationsstellung Stimme + + Atmung ± - einseitigdoppelseitig Respirationsstellung Stimme ± - Atmung + + Intermediärstellung links

29  Laryngomalazie; Atresien und Membranen; Laryngozelen; Hämangiome Entzündungen angeborene Störungen: Funktionsstörungen: Traumen:  ein- oder doppelseitige Recurrensparesen  Sensibilitätsstörungen Tumoren Erkrankungen des Kehlkopfes  Intubationsschäden; Fremdkörper; Gewalteinwirkung von außen

30 Intubationsschäden Intubationsgranulom

31 Intubationsschäden Verwachsungen

32 Fremdkörper Metallfeder inter-und subglottisch

33 Fremdkörper Erdnuss

34 Kehlkopftraumen, Unfallmechanismen

35 Kehlkopftraumen Kehlkopf - veränderungen

36 Erkrankungen des Kehlkopfes  Laryngomalazie; Atresien und Membranen; Laryngozelen; Hämangiome Entzündungen: angeborene Störungen: Funktionsstörungen: Traumen:  ein- oder doppelseitige Recurrensparesen  Sensibilitätsstörungen  Intubationsschäden; Fremdkörper; Gewalteinwirkung von außen Tumoren akutchronischspezifisch akute Laryngitis Laryngitis subglottica (Pseudokrupp) Epiglottitis Laryngitis gastrica

37 Akute Laryngitis

38 Symptome : Laryngitis subglottica (Pseudokrupp)  viral bedingte Erkrankung  v.a. Kinder zwischen 6 Monaten und 3 Jahren betroffen - inspiratiorischer Stridor - bellender Husten - Luftnot - Zyanose; periorale Blässe Therapie : - Kind und Eltern beruhigen - Atemluft befeuchten; Frischluftzufuhr - bei schweren Fällen: Klinikeinweisung - bei drohender Erstickung: - Kortikosteroide !!! Koniotomie Intubation oder Tracheotomie

39 Akute Epiglottitis  Infektion mit Haemophilus influenzae  bei Kindern (2.-8.Lebensjahr), gelegentlich auch bei Erwachsenen Symptome: - inspiratorischer Stridor - starke Schluckbeschwerden - kloßige Sprache - rauhe Stimme - Speichelfluss - Fieber Therapie: - Breitbandantibiotika - Klinikeinweisung - Eiskrawatte - Kortikosteroide - Sicherung der Atmung: Koniotomie, Intubation? oder Tracheotomie

40 Akute Epiglottitis

41 Patientendemonstration Patient: G.W., 67 Jahre (nicht vorgestellt) Anamnese: - Plattenepithelkarzinom des Larynx pT2 N0 MX G3 R0 (ED 2000) - Z.n. Tracheotomie mit Schilddrüsenmittellappen- resektion, PEG-Anlage - anteriore Neck dissection - laser-chirurgische Larynxteilresektion - nachfolgend erweiterte frontolaterale Teilresektion

42 - PEG-Entfernung 10/00 - Kanüle bis Sommer rezidivierende Tracheobronchitiden - AB-Therapie - MONTGOMERY-Stent bis Oktober Dekanülierung auf Grund Tracheobronchitiden und Trachealstenose nicht mgl. - seit 10/2003 keine Kanülenversorgung mehr - Larynxrekonstrution durch Kriko-Epiglottopexie - Z.n. Radiatio Gesichts-Hals-Region (+SCG, oberes Mediastinum) 50 Gy bis 05/2000

43 Aktueller Befund: - erneute Stentversorgung zur Sprechhilfe für April 2004 geplant - ohne Erfolg - Tracheostomaverschluss nicht mgl. - putrides Sekret - keine Dyspnoe, keine Aspiration - Achsenabknickung der Trachea mit einer Stufenbildung im Bereich der trachealen Hinterwand in Höhe des Tracheostomas

44 Procedere: - zweizeitiges Vorgehen des Tracheostomaverschlusses 1) Tracheoskopie, Resektion der Trachealstenose, Reanastomosierung, T-Stück-Platzierung 2) Tracheostomaverschluss im Intervall von 4-6Wochen Diagnose: Trachealstenose bei Z.n. Larynxkarzinom, Tracheostoma zum Tracheostomaverschluss

45 Patientendemonstration Patient: S.W., 69 Jahre Anamnese: - seit 02/04 Heiserkeit - kein Infekt, keine Noxen, keine Schmerzen, keine Refluxösophagitis - vorher rezidivierender Reizhusten - chron. Bronchitis Bronchoskopie - Bronchitis (AB) - seit 2002 Belastungsdyspnoe - keine B-Symptomatik, kein Gewichtsverlust

46 HNO-Status: - Stimmlippenstillstand links - Stimmlippenpolyp rechts im vorderen Stimmlippen- drittel Procedere: - Mikrolaryngoskopie, EMG, Bronchoskopie - MRT Kopf - CT-Thorax unauffällig

47 - MRT Hals: Ödem kaudal der ary-epiglottischen Falte, asymmetrischer Kontrastmitteleffekt, kleines Gewebs- plus - Schilddrüsensonographie - grenzwertige Struma diffusa Diagnose: Stimmlippenstillstand unbekannter Genese


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