Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Rheuma für KG Dr. med. K. A. Jendrissek Orthopäde Abt. Orthopädische Rheumatologie am Waldkrankenhaus Erlangen CA. Prof. Dr. B. Swoboda.

Ähnliche Präsentationen


Präsentation zum Thema: "Rheuma für KG Dr. med. K. A. Jendrissek Orthopäde Abt. Orthopädische Rheumatologie am Waldkrankenhaus Erlangen CA. Prof. Dr. B. Swoboda."—  Präsentation transkript:

1 Rheuma für KG Dr. med. K. A. Jendrissek Orthopäde Abt. Orthopädische Rheumatologie am Waldkrankenhaus Erlangen CA. Prof. Dr. B. Swoboda

2 Rheumatoide Arthritis Definition –Chronische, nicht infektiöse, entzündliche Systemerkrankung der Synovialis, die symmetrisch die peripheren Gelenke betrifft und zu Gelenkdestruktionen und – deformierungen führt, sich aber auch extraartikulär (subkutane Rheumaknoten, Vaskulitis, Lungenbeteiligung, Herzbefall) manifestieren kann Auguste Renoir 1913

3 Rheumatoide Arthritis Epidemiologie –Prävalenz 0,5 – 2% Abhängig von Definitionskriterien Mit dem Lebensalter steigend (w/m 5/2% > 55 Jahre) –Jährliche Inzidenz 1% –Verteilung M ( Lj.) : W ( und > 50. Lj.) = 2 : % sind Kinder

4 Rheumatoide Arthritis Sonderformen –Seronegative RA Innerhalb von 3 Jahren 3malig negativer Rheumafaktor –Bessere Prognose –Atypischer Beginn –Nicht immer symmetrischer Gelenkbefall –Alters-RA (LORA, Late- oder Elderly-Onset-RA) Beginn nach dem 60. Lebensjahr –Keine Geschlechtsbevorzugung –Mono- oligoartikulärer Befall großer stammnaher Gelenke (Knie!) –Myalgisches Vorstadium (Schultern: DD: Polymyalgia rheumatica) –Asymmetrischer Gelenkbefall –Schwere Allgemeinsymptome –Progredienter Verlauf mit schweren funktionellen Behinderungen –Oft Therapieresistenz –Juvenile RA Im Kindesalter < 16 Jahren –Verschiedene Verläufe –Unterschiedliche Prognose

5 Rheumatoide Arthritis Ätiologie –Autoimmunerkrankung Immunglobuline IGM-Antikörper von aktivierten Lymphozyten (Plasmazellen) produziert –„Rheumafaktor“ Entzündungsreaktion durch Ablagerung von Immunkomplexen –Fehlgesteuerte Immunantwort Infektion als Starter? –(Retro-)Viren, Borellien –Genetisch RA in der 1.gradigen Verwandtschaft –Leichte RA3% –Schwere RA15% HLA DR-4 70 – 80% bei RA, versus 28% in der Normalbevölkerung –Hinweis auf Anfälligkeit für RA –Schlechte Prognose?

6 Rheumatoide Arthritis Pathogenese –Unklarer Krankheitsauslöser –Makrophagenaktivierung - Aktivierung von CD4-Lymphozyten - Sekretion von Mediatoren –Synovitisbildung Pannusbildung (agggressive Synovitis) –Entzündliche Gelenkdestruktion

7 Rheumatoide Arthritis Klinik –Verläufe Polyzyklischer Verlauf 50% Monozyklische Form35% Progressiver Verlauf 15% –Akute Schübe –Schleichender Verlauf Milder Verlauf 25% Arbeitsfähigkeit nach 15 Jahren 50% Chronisch progredienter Verlauf 75% Invalidität 10% nach 3-5 Jahren

8 Rheumatoide Arthritis Klinik –Frühsymptome Morgensteifigkeit der Finger(grund)gelenke Endphasenschmerz der Gelenke bei Extension und Flexion –Faustschlussdefizit! Umschriebene, wechselnde Gelenkschwellungen Druckschmerz über den Gelenkspalten Schmerzhafter Händedruck (Gaenslen- Zeichen) Minderung der groben Kraft Palmarerythem (selten) Diffuse Krankheitszeichen –Subfebrile Temperaturen –Vermehrtes Schwitzen –Krankheitsgefühl –Diffuse Arthralgien und Myalgien

9 Rheumatoide Arthritis Klinik –Handfehlstellungen Einsinken der Intermetakarpalräume –Ulnarer Abrutsch der Streckerhaube KnopflochdeformitätSchwanenhalsdeformität 90 o /90 o (Z)-Deformität des Daumens Caput-ulnae-Syndrom Ulnardeviation des Handgelenkes –Handskoliose nach Shapiro Palmare Dislokation der Handwurzel Karpaler Kollaps –Funktionelle Störungen CTS Schnellender Finger Sehnenrupturen

10 Rheumatoide Arthritis Klinik –Fehlstellungen am Bein Achsfehlstellungen der Kniegelenke –Kontrakte Valgusknie-Arthritis-Arthrose Knick-Senkfuß Vorfußdeformität (Sog. Pied rond rhumatismal) –Hallux valgus mit überreitender Zehe II –Luxationen der MTP-Gelenke –Gelenkbefall großer Gelenke –Bewegungseinschränkung der Hüften / Knie Einsteifende Protrusionscoxarthrose –Gelenkeinsteifung (Ankylose) –Schlottergelenke –HWS-Befall (Instabilität)

11 Rheumatoide Arthritis Diagnostik –Labor BKS, y-Globulin, CRP, Eisenspiegel erniedrigt Rheumafaktor (80%) Antinukleäre Antikörper (ANA 40 – 50%) –Synoviaanalyse Milchig trübe Synovialflüssigkeit –Ca Leukos, steril –Röntgen (Larsen-Stadien) Anfangs Weichteilschwellungen Gelenknahe Osteopenie Usuren und Gelenkspaltminderung Gelenkzerstörung –MRI Synovitis, zervikale Instabilität –Szintigraphie Verteilungsmuster der Arthritis

12 Rheumatoide Arthritis Radiologische Einteilung nach Larsen, Dale und Eek Grad 0 Unauffälliger Befund Grad 1 Diskrete Symptome Weichteilschwellung Weichteilschwellung Gelenknahe Osteopenie Gelenknahe Osteopenie Gelenkspaltminderung Gelenkspaltminderung Grad 2 Frühe, eindeutige Symptome Erosionen Erosionen Gelenkspaltminderungen Gelenkspaltminderungen Grad 3 Mäßig destruktive Symptome Erosionen Erosionen Gelenkspaltminderungen Gelenkspaltminderungen Grad 4 Erheblich destruktive Symptome Erosionen Erosionen Gelenkspaltminderungen Gelenkspaltminderungen Gelenkdeformierungen Gelenkdeformierungen Grad 5 Mutilierende Veränderungen

13 Rheumatoide Arthritis Radiologische Einteilung nach Larsen, Dale und Eek 12345

14 Rheumatoide Arthritis

15

16 ARA-Kriterien (1988) –Mögliche RA –Wahrscheinliche RA –definitive RA 1 Morgensteifigkeit 2 Arthritis in 3 oder mehr Gelenken 3 Arthritis an Hand- oder Fingergelenken 4 Symmetrische Arthritis 5 Rheumaknoten 6 Rheumafaktor im Serum 7 Radiologische Veränderungen –4 der 7 Kriterien müssen für die Diagnose erfüllt sein –Die Kriterien 1 – 4 müssen seit 6 Wochen bestehen

17 Rheumatoide Arthritis Differentialdiagnose –Rheumatisches Fieber –Reaktive Arthritiiden nach Infekt, Kawasaki-S. –Psoriasis-Arthritis –Arthritis bei Kollagenosen Lupus erythematodes, Sklerodermie –Enteropathische Arthritis Colitis ulcerosa, Morbus Crohn –Septische Arthritis –OD, M. Perthes, Hüftschnupfen –Leukämie

18 Rheumatoide Arthritis Komplikationen –Wachstumsstörungen im Kindesalter Krankheitsbedingt Therapie (Kortikoide, Immunsuppression) –Frakturneigung in jedem Alter Inaktivitätsatrophie des Skelettsystems –Amyloidose Bildung und Speicherung pathologischer Proteine im Gewebe Chronische Niereninsuffizienz, Proteinurie Überlebensdauer ca. 8 Jahre –Infektionen durch Immunsuppression Letalität 50%

19 Rheumatoide Arthritis Therapieziele –Unterdrückung der Krankheitsaktivität –Vermeidung von Entwicklungsstörungen –Vermeidung von Gelenkzerstörungen

20 Rheumatoide Arthritis AllgemeinmaßnahmenAufklärung –Chronische Erkrankung –Behandel- aber nicht heilbar –Möglichkeit der Selbstlimitierung –Vermeidung von Schonhaltungen Zweck –Patient als kundiger Partner im Behandlungsteam psychosoziale Betreuung –Schul-, Berufsberatung Zweck –Vermeidung von Überlastung der erkrankten Strukturen

21 Rheumatoide Arthritis Physiotherapie Beratung und Aufklärung Erhalt und Wiedergewinnung des Bewegungsumfanges, Rehabilitation –Vermeidung von Schonhaltungen LagerungsschienenHandgelenksschienen –Finger frei lassen dorsale Knieschiene mit Fußteil HWS-Orthesen –Bewegungstherapie v. a. Ellenbogen, Schulter –Bauchlagerung Hüftbeugekontrakturen –Unterwassertherapie im Schub keine Vollbelastung für Gelenke

22 Rheumatoide Arthritis Ergotherapie Beratung und Aufklärung –Gelenkschutz Keine Überlastung der Hand- und Fingergelenke Nicht den Kopf auf den Händen stützen Vermeidung von radialseitigem Druck auf die Fingen Anpassung von Hilfsmitteln –Lagerungsschienen –Handgelenksschienen –dorsale Knieschiene mit Fußteil –HWS-Orthesen –Strumpfanzieher –Besteck zum essen –Haltegriffe Anpassung des häuslichen Umfeldes –Hausbesuche

23 Rheumatoide Arthritis Medikamente ASS und NSAR (Voltaren etc.) –Cave gastrointestinale Beschwerden Magenulcera, -blutungen, Gastroprotektion Kortikoide –schwerer Verlauf –akuter Schub als Stoßtherapie (30 mg, dann Dosisreduktion) Basistherapeutika (kein Effekt auf radiologische Progredienz) –MTX häufigstes Basistherapeutikum –Leflunomid (Arava) Pyrimidin-Synthesehemmung –Gold 70% Ansprechrate, erhebliche Nebenwirkungen:Blutbild, Niere, Auge –Azulfidine, Resorchin, D-Penicillamin Wenig aktive RA Immunsuppressiva –Endoxan, Immurek Bei Versagen der anderen Basistherapeutika beginnender Amyloidose oder kortikoidrefraktäre Iridozyklitis Tumornekrosefaktor-Alpha-Inhibitoren (Enbrel) –Spezialindikationen

24 Rheumatoide Arthritis Medikamentöse Stufentherapie je nach Aktivität und Progredienz der RA Grundtherapie bei mildem Verlauf symptomatisch nach Patientenbedarf NSAR, ggf. Analgetika (Paracetamol, schwache Opioide) Basistherapie bei progredientem Verlauf Initiale Therapie: MTX, low-dose corticoid als „bridging agent“, Stoß-Therapie im Schub Alternativ Sulfasalazin + Kortikoid Oder Hydroxychloroquin Beurteilung nach 3 Monaten Kombination mehrerer DMARDs Z. B. MTX + Sulfasalazin + Hydroxycloroquin MTX + TNF-Blockade MTX + Anakinra MTX + Cyclosporin MTX + Leflunomid Dosisreduktion oder Absetzen der Kortikoide Anpassung der DMARD-Dosis und Kombination RemissionKeine Remission RemissionKeine Remission Dosisreduktion Oder Absetzen der Kortikoide Beurteilung nach 3 Monaten

25 Rheumatoide Arthritis Medikamente ASS und NSAR (Voltaren etc.) –Hemmung de Biosynthese von Prostanoiden –Blockade des Schlüsselenzyms Cyclooxigenase –Hoher first pass Effekt –Transdermale Gabe von Diclofenac möglich –Präparate Diclofenac, Indometacin, Piroxicam, Meloxicam –Cave Keine i.v. Gabe –Kreislaufschock gastrointestinale Beschwerden –Magenulcera, -blutungen, Gastroprotektion

26 Rheumatoide Arthritis MedikamenteKortikoide –Wirksamer Entzündungshemmer –Immunsuppressivum –Gute Langzeitakzeptanz (> 50% nach 5 Jahren) –Gabe bei schwerer Verlauf akuter Schub –Lokaltherapie –als Stoßtherapie (30 mg, dann Dosisreduktion) –Pulstherapie Jeden 2. Tag doppelte dosis Dazwischen low dose Gabe (Vermeidung eines Rebound- Phänomens) –Nebenwirkungen Cushing Syndrom, Katarakte, Akne, Blutdruckentgleisung, Dekompensation eines Diabetes mellitus Infektionsneigung

27 Rheumatoide Arthritis Medikamente Standardbasistherapeutika (kein Effekt auf radiologische Progredienz ??) –MTX Hemmung der Cytokinsynthese häufigstes Basistherapeutikum Wirkung nach 4-6 Wochen Nebenwirkung –Infektionsneigung –Leberzirrhose (1%o), Lungenfibrose, teratogen –Blutbildveränderungen, Nierenschäden –Ekelgefühl, Appetitlosigkeit –Leflunomid (Arava) Pyrimidin-Synthesehemmung Verringerung der Proliferation aktivierter Lymphozyten Bei hoher perioperativer Infektionsgefahr „auswaschen“ mit Quantalan mgl. Nebenwirkungen –Keine Steigerung der Infektionsgefahr –Übelkeit, Kopfschmerz, Infektion der Atemwege –Gastrointestinale Beschwerden, Leberschäden, teratogen

28 Rheumatoide Arthritis Medikamente Weitere (ältere) Basistherapeutika (kein Effekt auf radiologische Progredienz ??) –Gold (Chrysttherapie heute selten!) 70% Ansprechrate nach 8-12 Wochen erhebliche Nebenwirkungen –Blutbild, Niere, Auge –Dermatitis, Anaphylaxie, Lungenfibrose, Goldcolitis –D-Penicillamin Schlechtere Ansprechrate Erhebliche Nebenwirkungen –Blutbild, Übelkeit, Magenbeschwerden –Exantheme, Myopathien –Nephritis –Resorchin & Hydroxychloroquin Wenig aktive RA, Lupus erythematodes Nebenwirkungen –Magenunverträglichkeit, Übelkeit –Blutbildschäden, Myopathie, Exanthem –Kornea und Retinaablagerungen (irreversibel!) –Sehstörungen (Rotsehen) –Azulfidine Wenig aktive RA, „Kolitis“arthritis Nebenwirkungen –Übelkeit, Schwindel, Urtikaria –Blutbildschäden

29 Rheumatoide Arthritis MedikamenteImmunsuppressiva –Nur bei sehr schweren Verläufen oder Komplikationen –Cyclosporin, Endoxan, Immurek Bei Versagen der anderen Basistherapeutika Cave: Blutbild, kanzerogen, Blasen-Ca beginnender Amyloidose oder kortikoidrefraktäre Iridozyklitis

30 Rheumatoide Arthritis MedikamenteBiologika –Schneller Wirkeintritt –Rebound nach Absetzen –Biologicals Tumornekrosefaktor-Alpha-Inhibitoren –1. Etanerzept (Enbrel R ) 1-2 mal/Woche s.c. Direkte TNF-alpha-Bindung, HWZ 70h –2. Adalimumab (Humira R ) 14-tägig s.c. Direkte TNF-alpha-Bindung, humaner, monoklonaler IG1-Antikörper, HWZ 14d –3. Infliximab (Remicade R ) Tag 1, 14, 42, dann alle 8 Wochen i.v. Bindet lösliches u. membrangebundenes TNF-alpha, HWZ 9,5d –4. Golimumab (Simponi R ) alle 4 Wochen Direkte TNF-alpha-Bindung –5. Certoilzumab (Cimcia R ) Direkte TNF-alpha-Bindung Interleukin 1/6 (IL-1/6) Hemmer –6. Anakinra (Kineret R ) tgl.s.c. Kompetitiver IL-1-Rezeptorantagonist, HWZ 6h –7. Canacinumab (Ilaris R ) alle 4 Wochen s.c. Direkte IL-1-Bindung –8. Rilonacept (Arcalyst R ) 1-2 mal/Woche s.c. Direkte IL-1-Bindung –9. Tocilizumab (RoActemra R ) alle 2 Wochen i.v. IL-6-AntagonistKostimulationsantagonisten –10. Abatacept (Orencia R ) Tag 0, 14, 28, dann alle 4 Wochen Bindung an CD 80/Cd86 –Nebenwirkungen Infektionsneigung Reaktivierung einer latenten Tbc, Hepatitis Flush, Blutdruckabfall

31 Rheumatoide Arthritis MedikamenteRadiosynovorthese –Oberflächlich wirkende Beta-Strahler Yttrium 90, Rhenium 186, Erbium169 –Dosis 4-0,5 Milli-Curie, je nach Gelenkgröße –Wirkdauer 1-3 Jahre Wiederholbarkeit (Max.dos 15 Milli- Curie) –Komplikationen Hautnekrosen Genetische Schäden –Indikation erst ab 40. Lebensjahr –Keine Indikation im Kindesalter

32 Rheumatoide Arthritis Chirurgische Therapie Indikation nur dort, wo die konservative Therapie keinen Erfolg mehr zeigt (20 – 30%) –Absolute Indikationen Drohende oder manifeste Sehnenruptur Drohende oder manifeste Nervenkompression Störende Rheumaknoten Instabile subluxierende HWS mit Neurologie Pflegeindikation –Gelenkfehlstellungen, Kontrakturen –Relative Indikationen Persistierende Synovitis /Bursitis –Gelenk oder Sehnen Nicht beherschbare Schmerzen Störende Gelenksteife Störende Gelenkfehlstellung Rheumaknoten Bakerzyste

33 Rheumatoide Arthritis Klassifikation rheumaorthopädische Eingriffe nach Souter 1. Kategorie Hand Caput ulnae Resektion, Tenosynovektomie der Strecksehnen, Arthrodese MCP-I- Gelenk HüfteTEP KnieTEP Ellenbogen Arthroplastik, (TEP) Fuß Vorfußkorrektur, Arthrodese Talonavikulargelenk HWS Zervikale Spondylodese 2. Kategorie Hand Tenosynovektomie Beugesehnen, MCP-Arthroplastik,PIP-Arthrodese, Synovektomie Handgelenk, Arthrodese Handgelenk, Schwanenhalsdeformität EllenbogenSynovektomie SchulterArthroplastik 3. Kategorie Hand MCP- und PIP-Synovektomie, Knopflochdeformität, Arthroplastik Handgelenk Schulter Synovektomie, Osteoromie (Benjamin) Fuß Arthroplastik OSG

34 Rheumatoide Arthritis Frühsynovektomie –Nach erfolgloser konservativer Therapie über 4 – 6 Monate –Entfernung des Entzündungssubstrates –KG-Nachbehandlung, CPM Spätsynovektomie –Entfernung von Pannusgewebe v. a. am Knie –Versuch der Verlangsamung einer weiteren Gelenkzerstörung –Verringerung von Schmerzen und Schwellung –KG-Nachbehandlung, CPM Resektionsarthroplastiken –Neuformung der veränderten Gelenkanteile OP nach Clayton, Hoffmann EllenbogenplastikArthrodesen –An der Hand und Fußwurzel, sonst Kontraindikation Alloarthroplastik –Hüfte, Knie, Fingergrund- und Mittelgelenke –OSG, Ellenbogen, Schulter

35 Rheumatoide Arthritis Beispiele Rheumachirurgischer Eingriffe –Schulter –Hand –Wirbelsäule –Fuß

36 Rheumatoide Arthritis Therapie der rheumatischen Schulter und des Ellenbogens –RIAP des Radiusköpfchens –Synovektomie Schulter, weniger am Ellenbogen Bursektomie am Olekranon –Ulnaris-Verlagerung am Ellenbogen –Endoprothesen Ellenbogen-Prothese Schulter-Kappe

37 Rheumatoide Arthritis Therapie der rheumatischen Hand Funktionelle Behinderung indiziert die OP –Wiederherstellung der Greiffunktion –Artikulotenosynovektomien –Dorsal-wrist-stabilisation Resektion distale Ulna Verstärkung der Handgelenkskapsel durch s.c.Verlagerung der Strecksehnen –Chamay-Arthrodese –Mannerfelt-Arthrodese –Fingergelenksprothesen Chamay-ArthrodeseMannerfelt-Arthrodese Finger-ProthesenHandgelenk-Prothese

38 Rheumatoide Arthritis Therapie der rheumatischen Wirbelsäule –Indikation Instabilität der HWS mit Neurologie –Nackenschmerz –Tortikollis C0 / C2 FusionC1 / C2-Fusion

39 Rheumatoide Arthritis Therapie des rheumatischen Fußes –Synovekktomien der Sehnen –RIAP nach Clayton –Resektion der Mittelfußköpfchen und Grundgliedbasen aller 5 Zehen Hoffmann / Tillmann –Resektion der Mittelfußköpfchen, Synovektomie und Raffung der plantaren Weichteile –Talonavikulare Arthrodese –OSG-Prothese –OSG- und USG-Arthrodese Salto-Prothese Talonavikulararthrodese RIAP nach Hoffmann OSG-Arthrodese

40 Rheumatoide Arthritis Prognose –Rheumafaktor + Verläufe aggressiver –Arbeitsausfallzeiten im 1. und 2. Krankheitsjahr durchschnittlich 135 Tage –Radiologische Progression Erosionen nach 6-12 monaten sichtbar Erkennbare Progression innerhalb der ersten 1-2 Krankheitsjahre –Lange Verläufe eher keine Spontanremission %: milder, chronisch rezidivierender Verlauf 50 – 70%: linear, progressiver Verlauf –25% rapid progressiv –75% schleichend progressiv 10% selbstlimitierender Verlauf –Mortalität Vaskulitiden, Magenulcera, Infektionen, Amyloidose Medikamentenfolgeschäden, Operationen –M minus 4 Jahre –W minus 10 Jahre

41 Seronegative Arthritiden und Spondarthritiden Gruppe von entzündlich rheumatischen Erkrankungen –Negativer Rheumafaktor –Keine Rheumaknoten –Periphere asymmetrische Arthritis –Entzündliche Veränderungen der Sehnen- und Bandansätze –Sakroileitis und Spondylitis –Extraartikuläre Manifestationen Haut, Konjunktivitis, Magendarmtrakt –HLA-B 27 Assoziation –Familiäre Häufung

42 Seronegative Arthritiden und Spondarthritiden Hauptvertreter –Arthritis psoriatica –Spondylitis ankylosans –Reiter-Syndrom –Enteropathische Spondarthritiden Morbus Crohn Colitis ulcerosa –Juvenile Oligoarthritis

43 Kriterien der Spondarthritiden Und eines der folgenden Kriterien –Positive Familienanamnese bzgl. –Spondylitis ankylosans –Psoriasis –Reaktive Arthritis –M. Crohn –Colitis ulcerosa –Vorliegen einer Psoriasis oder in der Anamnese –Beidseitig wechselnde Gesäßschmerzen –Fersenschmerz –Sakroileitis Wirbelsäulenschmerz vom entzündlichen Typ oder Arthritis Asymmetrisch oder Vorwiegend an den unteren Extremitäten

44 Psoriasisarthritis Ätiopathogenese –Unklar GenetischUmweltbedingtImmunologisch –Entzündungen des Periosts und der Sehnenansätze Epidemiologie –Psoriasis 2% –Arthritis psoriatica <1% –m = w, 30. – 40. Lj. –Von einander unabhängiges Auftreten der Symptome ArthritisPsoriasis

45 Psoriasisarthritis Formen der Psoriasisarthropathie

46 Psoriasisarthritis Klinik –Schuppenflechte –Gelenkentzündung im „Strahl“ –Wurstfinger, - zehe Transversalbefall Symmetrische Polyarthritis –Enthesopathien –Symmetrische Sakroiliitis

47 Psoriasisarthritis RöntgenAnbauvorgänge Para- syndesmophyten Keine Spondylitis anterior ISG-Arthritis Reparationsosteophyten Syndesmophyten Parasyndesmophyten Spondylophyten Trauma Spondylitis M. Bechterew Psoriasisspondylitis Spondylosis deformans

48 Psoriasisarthritis Therapie –Therapie der RA –Kortikoide nur ausnahmsweise –Basistherapeutikum GoldMTXPrognose –Individuell unklar –Besser als bei RA Parasyndesmophyt

49 Spondylitis ankylosans Morbus Bechterew Ätiologie –Unklar Bakterielle Auslöser? –Klebsiellen Erhöhte Zytokine –TNF-alpha –Transforming-growth-factor TGF-beta Genetisch Anlage –HLA-B 27 in 95% Epidemiologie –1 - 2% der Bevölkerung –15. – 30. Lj. –m = w

50 Spondylitis ankylosans Morbus Bechterew Klinik –ISG-Arthritis Morgendlicher Aufwachschmerz –Einsteifung der Wirbelsäule –Einsteifung der Rippen-Thoraxgelenke Verminderte Atembreite –Vorausgehende Monarthritis (20%) Hüft-, Knie- und Sprunggelenke Sterno-klavikular-Gelenke –Fersen-, Sternumschmerz (9%) –Extraartikuläre Symptome Iridozyklitis (25%) Aortitis (10%) Reizleitungsstörungen (1 - 4%)

51 Spondylitis ankylosans Morbus Bechterew Röntgenzeichen des M. Bechterew Wirbelsäule: Entzündungszeichen Sakroiliitis mit „buntem Bild“ Marginale Spongiosasklerose („glänzende Ecke“) Spondylitis anterior (Romanus-Läsion) Kastenwirbel, Tonnenwirbel Aseptische Spondylodiszitis (Anderson Läsion A) Wirbelsäule: Ankylopoesezeichen SyndesmophytFacettenankylose Ankylose kostovertebral und –transversal Ossifikationen der Ligg. Flava und Längsbänder (Spätstadium) „Bambusstab“, „doppelte Trambahnschiene“ (Endstadium) Extremitäten Mono- Oligoarthritis (meist radiologisch stumm) Rarefizierende und / oder produktive Fibroostitis und Periostitis Kalkaneus, Os ischii, Achillessehne Kalkaneus, Os ischii, Achillessehne

52 Spondylitis ankylosans Morbus Bechterew Röntgen –Syndesmophyten an Wirbelsäule –Bambusstab Bambusstab-WS, „doppelte Trambahnschiene“ Romanus-Läsion (10%) Spondylitis anterior Anderson-Läsion A Syndesmophyt

53 Spondylitis ankylosans Morbus Bechterew MRI –Sehr sensitiv! –MR-Zeichen bis zu 7 Jahren vor Röntgenzeichen! Röntgen –Buntes Bild der Sakroileitis CT –Osteolysen und Sklerosen Sakroiliitis

54 Spondylitis ankylosans Morbus Bechterew Röntgen –Ankylosen Ankylosen

55 Spondylitis ankylosans Morbus Bechterew Therapie –Ziele Hemmung der lokalen und humoralen Entzündungsaktivität –Schmerzlinderung Verhinderung der Progredienz Verhinderung erneuter Schübe Erhalt der Wirbelsäulenbeweglichkeit Verhinderung sekundärer Schäden –Schmerzbedingte Fehlhaltung –Destruktionsbedingte Fehlhaltung Haltungsveränderung des Bechterew-Patienten Physiol. Haltung Frühstadium Spätstadium

56 Spondylitis ankylosans Morbus Bechterew Therapie –Physikalische Maßnahmen –Physiotherapie Atemgymnastik Mobilitätserhalt Vermeidung von Fehlstellung und Muskelatrophie –Schmerztherapie NSAR TNF-alpha-Blocker? Basistherapie selten indiziert –Azulfidine –Endoprothesen –WS-Osteotomien (selten) Kolumnotomie

57 Reiter Syndrom Definition –Konjunktivo-urethro-synoviales Syndrom Epidemiologie –m : w = 3 : 1, 20. – 35. Lj. Ätiologie –HLA-B27 –Vorausgehende Darminfektion (ca. 2 Wochen) ShigellenYersinienSalmonellenCampylobacterMycoplasmenChlamydien

58 Reiter Syndrom Klinik –Akut Oligoarthritis (90%) KnieFußSprunggelenkHüftgelenk Ellenbogen- und Handgelenk –selten –Spondarthritis (50%) Asymmetrische ISG-Arthritis (5%) –Enthesopathien –Achillodynie –Plantare Faszitis –Digitale Periostitis Rarefizierende Fibroostose Einseitige ISG-Arthritis

59 Reiter Syndrom Klinik –Urethritis Brennen und Ausfluß –Balanitis –Prostatitis / Zervizitis –Keratoderma blenorhagicum –Fieber (80%) –Herzarrhythmien (5 – 10%) –Augenveränderungen (50%) IridozyklitisKonjunktivitis Konjunktivitis Balanitis circinata (15%)

60 Reiter Syndrom Diagnostik –Labor Immunfluoreszenzschnelltest mit Antikörpern –Röntgen Veränderungen im Verlauf in 80% –ISG-Arthritis Einseitig Später asymmetrisch ISG- Arthritis –Parasyndesmophyten –Enthesopathien Fersensporn Tuberositas tibiae SitzbeinhöckerTrochanteren Parasyndesmophyten Einseitige ISG-Arthritis CT MRI

61 Reiter Syndrom Therapie –Antibiose Umstritten, da zu spät Bei eitriger Urethritis –NSAR –Basistherapeutika Azulfidine, Gold –Kortikoide Selten –Zytostatika Bei malignem Verlauf MTX

62 Reiter Syndrom Prognose –Ausheilung 50% in 6 Monaten –Rückfälle und Rezidiveeines oder mehrerer Symptome 50% –Chronisch persistierender Verlauf % –Chronisch destruktiver Verlauf 5%


Herunterladen ppt "Rheuma für KG Dr. med. K. A. Jendrissek Orthopäde Abt. Orthopädische Rheumatologie am Waldkrankenhaus Erlangen CA. Prof. Dr. B. Swoboda."

Ähnliche Präsentationen


Google-Anzeigen