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Fortschritte in der Behandlung des Morbus Bechterew Ist Heilung in Sicht? Vortrag in der Fachklinik Ghersburg Klinik für Rheumatologie Rehabilitation und.

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Präsentation zum Thema: "Fortschritte in der Behandlung des Morbus Bechterew Ist Heilung in Sicht? Vortrag in der Fachklinik Ghersburg Klinik für Rheumatologie Rehabilitation und."—  Präsentation transkript:

1 Fortschritte in der Behandlung des Morbus Bechterew Ist Heilung in Sicht? Vortrag in der Fachklinik Ghersburg Klinik für Rheumatologie Rehabilitation und Schmerztherapie Im Jahr 2003

2 Fortschritte in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis des Morbus Bechterew der Psoriasisarthritis

3 Neue Medikamente in der Rheumatologie biologicals - oder Biologika - Remicade (Infliximab) Infusion alle 8 Wochen - Enbrel (Etanercept) mit 25mg Injektion 2x/Woche mit 50mg 1x/Woche - Kineret (Anakinra) Injektion täglich 1x - Humira (Adalumibab)* Injektion alle 2 Wochen Cox II-Hemmer - Celecoxib / - Rofecoxib

4 Zytokin-Ungleichgewicht bei entzündlichen Rheumaformen Feldmann M, et al. Cell. 1996; 85: pro-inflammatorisch anti- inflammatorisch

5 Neutralisation von TNF durch Infliximab Feldman M, et al. Advances in Immunology. 1997; 64: TNF- Rezeptor Zielzelle Makrophage oder aktivierte T-Zelle TNF alpha Infliximab

6 Fc Region des humanen IgG1 Extrazelluläre Domäne des humanen p75 TNF Rezeptors CH3CH3CH3CH3 CH2CH2CH2CH2 S S S S S S S S S S SS S S Etanercept Fusionsprotein Etanercept: löslicher TNF Rezeptor Humanidentisch zum natürlichen und physiologischen p75 Rezeptor des Menschen Vorteile: Gute Verträglichkeit Keine neutralisierenden Antikörper Monotherapie zugelassen Hohe klinische Ansprechraten Verhindert die Gelenkdestruktion in 63 % der Patienten (TTS = 0, ERA Studienergebnisse nach 2 Jahren) Wirksamste Substanz bezüglich Ansprechraten und Verträglichkeit (Monotherapie)

7 Spondylitis ankylosans: Epidemiologie Prävalenz: In Deutschland sind etwa 0,1-0,9% der Bevölkerung betroffen (1,2) Hohe Assoziation mit HLA-B27 Etwa 6% der HLA-B27-positiven Menschen erkranken an einer Spondylitis ankylosans (2) Verhältnis von erkrankten Männern zu Frauen etwa 1:1,8 bis 1:2,6 Niedriges Erkrankungsalter: Hauptmanifestationsalter: zwischen 20. (mittleres Alter bei Symptombeginn: 26 Jahre) und 40. Lebensjahr 1) Van der Linden et al. Arthritis Rheum 1984; 27: ) Haibel H et al. Z. Rheumatol 2002; 61: 30-38

8 Spondylitis ankylosans: Symptome Sakroiliitis (98%) Periphere Arthritis (20-30%) Schmerzen und Entzündungen der Sehnen (20- 30%) Iridozyklitis (30-50%) Seltener sind Herz- oder Lungenbeteiligung

9 Sakroiliitis Grad I rechts (verdächtig) Sakroiliitis Grad II links Spondylitis ankylosans: Röntgenbefund Sakroiliitis (Frühstadium)

10 Spondylitis ankylosans: Röntgenbefund Sakroiliitis (Spätstadium) Sakroiliitis Grad III bds.

11 Bambusstab- Wirbelsäule Typische andere Befunde Kastenwirbel Frühe Syndesmophyten Glänzendes Eck (shining corner) Spondylitis ankylosans: Röntgenbefunde der Wirbelsäule

12 Medikamentöse Therapie des Morbus Bechterew Cortisonfreie Entzündungshemmer COX 1 Hemmer COX 2 Hemmer (nicht zugelassen) bzw. COX 1 plus Gastroprotektion bei Risikopatienten Alter > 65 J Magenulcusanamnese Cortisontherapie Antikoagulantien Cortison - in das Ileosacralgelenk : gute Wirksamkeit bei Sacroileitis in Tbl.: Nur im Intervall – nicht als Dauertherapie Basistherapien – Sulfasalazin, Methotrexat? (beide nicht zugelassen) Biologicum (Infliximab/ Etanercept) zugelassen seltener zentral wirksame Schmerzmittel wie Paracetamol, Tilidin, Tramadol, Opiate (auch Opiatpflaster)

13 Mit Remicade ® behandelte Patienten bis März Kumuliert seit 24. August 1998 EU/NorwegenUSAAndere LänderWeltweit

14 Studienübersicht: Infliximab bei Patienten mit Spondylitis ankylosans Patienten insgesamt: 177 Patienten mit Infliximab: 122 Patienten mit Placebo: 58 Studienzahl 7 Studienzeitraum: 12 bis 54 Wochen

15 StudiePatienten (n) DauerEndpunkteStudiendesign Braun et al. Lancet 2002, 359; Brandt et al. Follow-up EULAR Wochen 54 Wochen Klinisch : BASDAI Plazebo- kontrollierte, randomisierte Multizenterstudie Van den Bosch et al. Arthritis Rheum 2002;46: Wochen Klinisch: VASPlazebo- kontrollierte, randomisierte Monozenterstudie Brandt et al. J Rheumatol 2002;29: Wochen Klinisch : BASDAIOffene Studie Brandt et al. Arthritis Rheum 2000;43: Wochen Klinisch: BASDAI Radiologisch: MRI- Verlauf Offene Pilotstudie Stone et al. J Rheumatol 2001;28: Wochen Klinisch: BASDAI Radiologisch: MRI- Verlauf Offene Studie Baeten et al. Arthritis Rheum 2001;44: Wochen Histologisch: Immunhistochemie von Synoviebiopsien Offene Pilotstudie Van den Bosch et al. Ann Rheum Dis 2000;59: Wochen Klinisch : VASOffene Studie Studienübersicht : Infliximab bei Patienten mit Spondylitis ankylosans

16 BASDAI 50%: Infliximab: 53% der Patienten Plazebo: 9% der Patienten Wochen p < 0,001 Patienten (%) Infliximab Plazebo Lancet-Studie : Ergebnis - Verringerung der Krankheistaktivität

17 BASDAI = Bath ankylosing spondylitis disease activity index Valider Messwert zur Beurteilung der klinischen Aktivität der Spondylitis ankylosans Besteht aus 6 Fragen zu: Müdigkeit Schmerzen in der Wirbelsäule Schmerzen in peripheren Gelenken Schmerzen an Sehnenansatzpunkten Morgen-Steifigkeit (qualitativ und quantitativ) Fragen 1 bis 4 werden anhand einer visuellen Analog-Skala von 0 (gar nicht) bis 10 (sehr schlimm) beantwortet Lancet-Studie: Erläuterung des BASDAI

18 p = 0, Plazebo Infliximab Wochen BASFI (Mittelwert) p = 0,0008p = 0,0023 Veränderung des BASFI Lancet-Studie : Ergebnisse zur Funktion/ Lebenqualität

19 p < 0, Wochen BASMI (Mittelwert) p < 0, Plazebo Infliximab Veränderung des BASMI Lancet-Studie : Ergebnisse zur Verbesserung der Beweglichkeit

20 Wert InfliximabPlazebo p-Wert Ausgangs- wert Woche 12Ausgangs- wert Woche 12 CRP [mg/l] < 0,0001 BKS [mm/h] < 0,0001 Lancet-Studie : Ergebnisse CRP und BKS

21 Lancet-Studie : Verlauf der entzündlichen Wirbelsäulenveränderungen in der Kernspintomographie 20 Patienten wurden von zwei unabhängigen Radiologen ausgewertet Ergebnis: Reduktion des spinalen Entzündungsprozesses unter Infliximab um 40 % Unter Plazebo Tendenz zu einer weiteren Verschlechterung Braun J et al.: Ann Rheum Dis 2002; 61 (7), Suppl.1

22 Klinischen Studien: Infusionsreaktionen Alle Studien PlazeboInfliximab Anzahl der Patienten Anzahl der Infusionen Infusionen pro Patient Patienten mit 8.9%21.6% Infusionsreaktionen Patienten mit 0% 0.9% schweren Reaktionen Infusionen mit 2.2%4.9% Infusionsreaktionen Therapieabbrüche 0%2.6% aufgrund von Infusionsreaktionen

23 Klinische Studien: Schwerwiegende Infektionen Alle Studien Plazebo Infliximab Behandelte Patienten Durchschnittliche Beobachtungszeit (Wochen) Patienten mit 113 (6.8%)87 (6.3%) schwerwiegenden Infektion Pneumonie1 (0.5%)14 (1.0%) Sepsis2 (1.0%)8 (0.6%) Tuberkulose0 (0%)2 (0.1%) Coccidiomycose 0 (0%)1 (0.1%) Herpes Zoster0 (0%)3 (0.2%)

24 Aktive Tuberkulose in den letzten 3 Jahren Spezifische Lungenveränderungen im Röntgen-Thorax vor Studienbeginn Pos. Tine-Test bzw. pos. Tuberkulin-Test Schwere Infektion in den letzten 2 Monaten Lymphoproliferative oder andere bösartige Erkrankung in den letzten 5 Jahren Schwere Herzinsuffizienz, schwere neurologische oder zerebrale Erkrankung Ausschlusskriterien f. Behandlung mit Remicade

25 Frei modifiziert nach: Felson DT et al, Arthritis Rheum 35:1117–1125, 1992 Wirksamkeit insgesamt ( Toxizitätsindex MT X SSZ Gol d Wirksamkeit vs. Toxizitätsindex von Basistherapeutika: Monotherapie Infliximab MTX

26 Zusammenfassung (1): Infliximab reduziert signifikant die Aktivität der Spondylitis ankylosans Infliximab verbessert signifikant die körperlichen Funktionen und die Lebensqualität In der Kernspintomographie war eine rückläufige Entzündung der Wirbelsäule feststellbar Infliximab ist insgesamt bisher gut verträglich

27 Basistherapie des Morbus Bechterew Methotrexat Kombinationsbasistherapie MTX+Sulfasalazin Sulfasalazin Biological Remicade / Etanercept* bei Nebenwirkung oder Unwirksamkeit Bei unzureichender Wirksamkeit u. Gelenkbeteiligung Bei Gelenkbeteiligung * Zulassung 2004

28 Behandlung mit Radiumchlorid (224 SpondylAT) Erfahrung bei 2700 Pat. – schmerzlindernde Wirksamkeit wahrscheinlich – jedoch nicht gesichert Seit dem Jahr 2000 erneut zugelassen Alpha-Strahler, Anreicherung im Knochen mit gesteigerter Aktivität Keine Daten zur Hemmung des Fortschreitens des M.B. Gute Kurzzeitverträglichkeit – erhöhte Rate an Leukämie und Knochentumoren nicht auzuschließen –

29 Jahrestherapiekosten der biologicals

30 Durchschnittliche Jahrestherapiekosten Arzneimittel bei rheumatoider Arthritis NSAR konventionell z.B. Diclof. ca. 110 COX II-Hemmer 640 bis 1080 Steroide/ Prednisolon –Methylp. ca Analgetica (zentral) ca. 600 Gastroprotektiva ca. 550 Osteoporosetherapeutica ca. 575 Sulfasalazin, Methotrexat i. Mittel 180 bis 1400 TNF-Blocker / Il 1-RA ca. 12 Tsd. bis 27 Tsd. Gerundete Mittelwerte der Jahrestherapiekosten ( Basis größte Packung)

31 Phytotherapeutische und nicht-medikamentöse Behandlung des Morbus Bechterew Brennesselextrakte - entzündungshemmend Weidenrindenextrakte – schmerzlindernd Ernährung – wenig tierische Fette Akupunktur - Akupressur - Qi-Gong – Tai-Chi Ayurveda - Yoga

32 Physiotherapeutische – Ergotherapeutische balneologische Behandlung des Morbus Bechterew Krankengymnastik Ziele: Erhaltung der Achsenskelettbeweglichkeit / Muskelkräftigung Verringerung von Schmerzen Massagen / Kryotherapie / milde Wärmetherapie Ziele: Muskellockerung / Verringerung von Schmerzen Ergotherapie Ziele: Richtige Haltung i. Alltag / evtl. Gebrauch von Hilfsmitteln Elektrotherapie / TENS Ziel: Schmerzverminderung Bewegungsbad - schmerzfreiere Bewegung /Entspannung/ Aktivierung des autonomen Nervensystems

33 Patientenschulung Rheumatologie Für Patienten mit Morbus Bechterew Ziele: - bessere Kenntnis der Erkrankung u. der Behandlungsmöglichkeiten - angstfreier Umgang mit der Erkrankung - Erhöhung der Eigenkompetenz Erreichbare Verbesserung durch die Patientenschulung: Weniger Schmerzen, weniger Medikamente, bessere Lebensqualität, seltenere Arztbesuche Begleitend, evtl. nachfolgend >>> psychologische Schmerztherapie


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