Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie ?

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1 Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie ?
Malte Book Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie

2 Vasoplegie, Risikofaktoren
Eigenschaften Methylen Blau Evidenz für den Einsatz Empfehlung

3 Vasoplegisches Syndrom (VS) nach Kardiochirurgie
MAP < 50 mmHg CVP < 5 mmHg, PCWP < 10 mmHg CI > 2.5 l/min/m2 SVR < 800 dyn/s/cm-5 Vasopressor Bedarf Inzidenz 5% bis 25% Differential Diagnosen: Hypovolämie mit erhaltener LV Funktion? Hemodilution (Kristalloide Kardioplegie)? Zentral-peripherer AP Gradient? Inodilator Überdosierung? SIRS? a-v Shunt (Zirrhose, Dialyse)? 1 bis 2 VS pro Woche? Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615 Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9

4 Alternative Definition VS
Adrenalin/Noradrenalin >150 ng kg-1 min-1 oder Dopamin >10 μg kg-1 min-1 Vasopressin > 4 U/h Levin et al Circulation. 2009;120:  Behandlung definiert Diagnose?

5 Levin et al. Circulation. 2009;120:1664-1671
Herzinsuffizienz? Komplexe Chirurgie? Sepsis? Volumenmangel? Kritisch kranke Patienten haben erhöhtes Risiko für postoperative Inotropika/Vasopressor Bedürftigkeit Levin et al. Circulation. 2009;120:

6 Methylen Blau, das neue (alte) Wundermittel?

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8 Wirkung Hemmung der NO Sythase NO Fänger
Hemmung der Guanulat Cyclase, cGMP  cGMP vermittelte Vasodilatation  Interleukin-1 abhängig Superoxid abhängig

9 Nebenwirkungen Arrhythmie Koronare Vasokonstriktion Angina Pectoris
Herzzeitvolumen  Renale/mesenteriale Blutfluss  Methämoglobinämie Hämolyse Monoamin Oxidase Hemmer Beeinflussung der Oximetrie

10 Kontraindikationen Schwere Niereninsuffizienz
Glucose 6 Phosphat Dehydrogenase Mangel Serotoninerge Medikation

11 Evidenz?

12 CVP < 5 mmHg und PCWP < 10 mmHg CI > 2.5 l/min/m2
MAP < 50 mmHg CVP < 5 mmHg und PCWP < 10 mmHg CI > 2.5 l/min/m2 SVR < 800 dyn/s/cm-5 Vasopressor Bedarf Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9

13 638 Patienten, 56 mit Vasoplegie
Randomisierung: 3 Stunden nach Ankunft AWR  1.5 mg/kg Methylen Blau/Placebo Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9

14 Limitationen? Nicht geblindete Untersuchung
„Weiche“ Einschlusskriterien/VS Definition Anästhetika/Analgetica im AWR? Volumentherapie? Vasopressin? Hohe Mortalität (4.2%) Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9

15 100 VS Risikopatienten ACE Hemmer Calcium Kanal Blocker Heparin 1 Stunde präoperativ 2 mg/kg Methylen lau

16 SVR während Kardiopulmonalem Bypass
Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615–9

17 Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615–9
Limitationen? Nicht geblindete Untersuchung „Weiche“ Einschlusskriterien/VS Definition Volumentherapie intra- und 6 Stunden postoperativ 26% der Placebo Gruppe Noradrenalin ≥ 0.5 μg kg-1 min-1 80kg Patient > 2400µg/h oder > 120ml/h Bedarf an EK/FFP/Noradrenalin  substandard Kristalloid (ml) Kolloid (ml) EK FFP Methylen Blau Placebo Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615–9

18 Cho et al. Korean J Anesthesiol 2012 August 63(2): 142-148
Methylen blau Prophylaxe vor CPB (2 mg/kg) Kein Unterschied: MAP, MPAP, CI, PCWP, SVR Vasopressor-/Inotropika-Bedarf EK Transfusion , weniger FFP behandelte Personen in der MB Gruppe Cho et al. Korean J Anesthesiol 2012 August 63(2):

19 Zwei fragwürdige Studien zeigen potentielle
Vorteile beim Vorbeugen/Behandeln des Vasoplegischen Syndroms (und werden vielfach zitiert) Ein unterpowerter RCT zeigt keinen Einfluss auf den primären Endpunkt (Vasopressor Bedarf)

20 Indikation pre/post CPB
Keine Evidenz-basierte Indikation Off label Therapieversuch beim Vasoplegischen Syndrom (Noradrenalin-/Vasopressin-refraktär) Problem: Uneinheitliche Definition des Vasoplegischen Syndroms

21 Anwendung Kein Evidenz-basierter „bester“ Zeitpunkt der Gabe
Präoperativ Intraoperativ Während CPB Postoperativ Keine Evidenz-basierte Dosierung 1.5 bis 7.0 mg/kg Bolus Kontinuierliche Infusion

22 Daten Qualität + Sicherheit
Wenige unterpowerte, fragwürdige RCTs Widersprüchliche Ergebnisse Hauptsächlich Fallberichte/Serien Keine Phase 1 Studie Dokumentierte Nebenwirkungen MB in relevanter Konzentration in IMA Ulusoy et al. J Cardiothorac Vasc Anesth Aug;22(4):560-4

23 Ultimative MB Indikation in der Herzchirurgie?

24 Empfehlung Kein Einsatz von Methylen Blau
Einsatz ausschliesslich im Rahmen von klinischen Studien Erwägen als „letzte Option“

25 Alternative Arginin Vasopressin (AVP) Bis zu 0,1 U/min
Höhere Anzahl RCTs untersuchte klinische Anwendung Vasoplegie in Folge von relativem AVP Mangel Colson et al. Critical Care 2011, 15:R255 Kausale Therapie?

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